Diabete e cuore: dalla cardiopatia ischemica allo scompenso

Presentazione sul tema: "Diabete e cuore: dalla cardiopatia ischemica allo scompenso"— Transcript della presentazione:

1 Diabete e cuore: dalla cardiopatia ischemica allo scompenso
Dott. Carlo Giorda S. di M.Metaboliche e Diabetologia ASL8 Regione Piemonte Comitato scientifico DAI Istituto Superiore di Sanità Asti, 15 novembre 2003

2 Prevalenza della malattia CV nei pazienti con diabete di tipo 2 in Italia
Studio DAI: 19.5% Studio SFIDA: 20.1% Studio MetaScreen: 16.1% - Prevalenza in Francia: 23.5% (C. Delcourt et al, 1998) - Prevalenza in Germania: 26.7% (Studio CODE-2, 1999) - Prevalenza nella popolazione italiana >45 anni: 3.7% (Dati ISTAT, 1998)

3 Lo Studio DAI (20000 pazienti DM2 italiani): Short-term Risk
Nei successivi 10 anni più del 45-50% dei pazienti andrà incontro a un evento CV La popolazione complessiva studiata corrisponde a diabetici di Tipo 2 dello Studio DAI Le equazioni per il calcolo dello score sono state applicate a tutti i soggetti senza CHD, età 40-74aa (8215 pz) limitando, successivamente, il campione ai soggetti con età compresa tra 50 e 60aa (M 1212 pz, F 1085 pz) ai soggetti con età <50aa (868 pz) Sono state applicate le seguenti equazioni: Framingham secondo Wilson et al (1998) Framingham modificata dalla 2nd Joint European Task Force (1998) Risk Stratification Chart secondo Yudkin et al (1998)

4 Scompenso cardiaco : una nuova sfida per il diabetologo

5 Epidemiologia dello scompenso cardiaco nel diabete
Lo scompenso è la complicanza grave, dimenticata, e spesso fatale del diabete? Bell S.H. Diabetes Care 26: 2433, 2003

6 Scompenso e diabete Due patologie croniche, influenzate dall’invecchiamento della popolazione, con proiezioni e cifre epidemiologiche simili

7 I numeri dello scompenso cardiaco negli USA
PREVALENZA  COSTI  MORTALITA’  5 milioni di casi con incremento costante annuale del 10% (AHA, 1999) Il numero è destinato ad aumentare per l’invecchiamento della popolazione (Rich, MW, Am Geriatr Soc 1997) Costi assistenziali elevati: 1 milione di ricoveri anno; causa del 20% dei ricoveri > 65 a. (Levit KR, Health Care Financ Rev 1991) Mortalità a 6 anni: 84% uomini 77% donne (Medicare; Croft JB, Arch Intern Med 1999) Bauters C et al., Cardiovascular Diabetology, 2003; 2:1 Jessup M, NEJM, 2003; 348: 207

8 I numeri dello scompenso di cuore negli USA
5 milioni di casi con incremento costante annuale del 10% Il numero è destinato ad aumentare per l’invecchiamento della popolazione Costi assistenziali elevati: registrati 1 milione di ricoveri anno Mortalità a 6 anni 84% uomini e 77% donne (Medicare) Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2

9 Analisi del Registro del Diabete della Regione Piemonte

10 Diabete: analogamente, incremento costante nel mondo
Incidenza di Diabete nella popolazione adulta Età >20 anni) per anno e aree 9 8 1995 2000 2025 7 6 Percentuale 5 4 3 Slide 3. Prevalence of Diabetes in Adult Population (Aged $20 years) by Year and Region This analysis, based on World Health Organization data, shows the increase in the prevalence of type 2 diabetes that is expected to occur in both the developed and the developing world. The rate of increase appears to be increasing, particularly in the developing world. Reference: King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, : prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998;21: Keywords: diabetes, prevalence Slide type: graph 2 1 Paesi industrializzati Paesi in via di sviluppo Mondo King H et al. Diabetes Care 1998;21:

11 Diabete: analogamente allo scompenso incremento costante dei costi soprattutto a carico dei ricoveri per cardiopatie Costi ospedalieri per le complicazioni croniche del diabete Altro Oftalmopatia Malattie neurologiche 7% 1% 13% Nefropatie Vasculopatie periferiche 9% Costi totali: 12 mld di dollari Le cardiopatie incidono per il 63% dei costi In Italia sino al 10% della spesa sanitaria 7% Slide 4. Hospitalization Costs for Chronic Complications of Diabetes in the US These data from the ADA emphasize that 1) type 2 diabetes is extremely costly, and 2) cardiovascular disease constitutes 64% of total costs. Reference: American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in Alexandria, Va: American Diabetes Association, 1998:1-14. [no PubMed link (book)] Keywords: complications, cost, diabetes Slide type: graph Cardiopatie 63% American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.

12 Epidemiologia: il diabete nei grandi studi sullo scompenso
FRAMINGHAM STUDY : in confronto ai soggetti non diabetici, l’aumento di incidenza dello scompenso cardiaco nel diabetico è stimata di 4 volte per i maschi e di otto volte nelle femmine “CONSENSUS” Study: 23% di diabetici “SOLVD” Study : 25% di diabetici “ATLAS” study : 20% “V-HeFT II” :20% “RESOLVD”: 27% al momento della randomizzazione. Secondo i criteri classificativi ADA la percentuale sale al 35%

13 Epidemiologia: altri dati internazionali
S.Reis e coll ; JACC 1997;30:733-8: Il 38% dei pazienti con scompenso ricoverati nelle unità di Medicina Interna e/o di Cardiologia di Pittsburgh erano diabetici in trattamento farmacologico CU Chae e coll. ; Circulation 1998;98 (suppl I):721 Il diabete è un fattore di rischio indipendente per lo scompenso cardiaco cronico “ L’aumento di un punto percentuale rispetto al valore base dell’HbA1c corrisponde ad un aumento del 15% del rischio di sviluppare SCC in soggetti con o senza diabete già noto”

14 Prevalenza di scompenso cardiaco in diabetici e non in differenti fasce di età
CHF cases per 1,000 subjects 400 377 350 Diabetic subjects 300 300 241 224 250 250 200 135 Control subjects 150 105 68 100 44 33 Il rischio conferito dal diabete è indipendente dall’età: le due curve hanno lo stesso andamento Rivedere titolo Increased CHF Prevalence in Diabetics The purpose of this study was to estimate the prevalence and incidence of congestive heart failure (CHF) in patients with and without diabetes and to identify risk factors for diabetes-associated CHF. Subjects for this study included 9,591 individuals diagnosed with type 2 diabetes and an age- and sex-matched control group without diabetes. Patients were followed for 30 months. CHF was identified in 11.8% (n=1,131) of diabetic subjects at baseline compared with 4.5% (n=435) of control subjects. Of the 8,460 diabetic subjects who did not have CHF at baseline, 7.7% (n=650) developed CHF during follow-up. Of the 9,156 control subjects free of CHF at baseline, 3.4% developed CHF during follow-up. Reference: Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care Sep;24(9): 50 8 12 4 45-54 65-74 85-94 <45 55-64 75-84 95+ Age at baseline CHF=congestive heart failure Nichols GA, et al. Diabetes Care. 2001:24; Copyright ©2002, American Diabetes Association. Reprinted with permission.

15 Sopravvivenza dopo IMA nel Minnesota Heart Survey La peggior prognosi nel diabete è dovuta a sviluppo di insufficienza cardiaca 100 90 80 70 60 50 40 100 90 80 70 60 50 40 Uomini Donne N = 568 N = 1.628 % sopravvivenza % sopravvivenza N = 156 N = 228 Mesi dopo l’infarto Mesi dopo l’infarto Diabetici Non Diabetici Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991;14: 2

16 I dati in Italia

17 Epidemiologia: i dati italiani
L. Amato e coll.; Diabetes Metab. 1997;23:213-8 il 30% di una popolazione italiana di soggetti ultrasessantacinquenni con scompenso cardiaco era affetta da Diabete; nei tre anni successivi di follow-up si è registrata un’incidenza di comparsa di diabete del 29% negli scompensati, contro un 18% della popolazione di controllo

18 In Italia più del 30% dei ricoveri per scompenso è associato a diabete
Fonte: Database Fadoi 1999

19 Studio DAI: 9006 pazienti diabetici italiani di tipo 2, primo anno di follow-up
Circa 1/ 5 delle morti CV è ascrivibile a insufficienza cardiaca Modificati i colori Comunicazione personale del Comitato scientifico

20 Ricoveri ordinari di pazienti diabetici Regione Piemonte anno 2001
RAGGRUPPAMENTO % ETA' MEDIANA RICOVERI urgenti % DECESSI % Vascolari (escluso cuore e cervello) 4,6% 72 43,1% 3,5% Cerebrovascolari 9,1% 75 72,8% 11,3% Cardiovascolari 15,4% 70 58,4% 6,8% Scompenso cardiaco 8,2% 75,6% 7,1% Neurologici puri 0,4% 66 17,4% 0,0% Renali 2,7% 53,5% 4,1% Oculari 1,9% 73 16,7%

21 I DATI DI PROVENIENZA CARDIOLOGICA (ANMCO)
Centri Cardiologici con “Ambulatori Scompenso” Popolazione totale seguita: 5519 pz. Diabetici totali: (19.2 %) In trattamento dietetico o con ipoglicemizzante orale: 784 (14.2 %) In trattamento insulinico: 273 (4.9 %)

22 Diabete e scompenso Il legame epidemiologico è piuttosto forte
Difficile pensare a un’ associazione casuale, solo dovuta alla fascia di età avanzata dei pazienti

23 Diabete e scompenso: i possibili meccanismi causali
Possono esserne presi in esame tre: La comorbilità (condivisione di fattori di rischio) La malattia coronarica La cardiomiopatia diabetica Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2

24 La comorbiità Nel diabete la prevalenza di ipertensione è elevata così come quella di sovrappeso: sono anche fattori causali dello scompenso cardiaco

25 In Italia nel diabete di tipo 2 l’ipertensione e il fattore di rischio CV più frequente
Nello studio DAI i pazienti con sindrome metabolica sono quasi tutti ipertesi F= FUMO, IP = IPERTENSIONE, LDL: > 130 The DAI Study group (2001) Ann Ist Super Sanità 37 (2): (

26 La malattia coronarica
La maggior incidenza di malattia coronarica spiegherebbe in parte l’aumentata incidenza di scompenso Abbiamo già visto come l’insufficienza cardiaca sia l’evoluzione più frequente dell’IMA nel diabete Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2

27 Nel DM accelerata aterogenesi
arteria normale attivazione endoteliale progressione strie lipidiche ateroma intramurale maturo complicanze rottura cappa fibrosa placca fibrosa/ calcifica erosione endoteliale STENOSI TROMBOSI RIMODELLAMENTO

28 Con un evento precedente Senza un evento precedente
Incidenza di macroangiopatie IN DIABETICI DI TIPO 2, con e senza un precedente evento, nello studio DAI L’incidenza di eventi coronarici , soprattutto in prevenzione secondaria, è molto alta 7,0 6,0 5,0 4,0 Incidenza (%) 3,0 2,0 1,0 0,0 Infarto Ictus By pass Cardiopatia Combinati Angioplastica Amputazione Con un evento precedente Senza un evento precedente Maggini and the DAI Study Group Diabetologia, : [Suppl 2] A1045

29 La cardiomiopatia diabetica
FFA ? Acido Lattico? Disfunzione endoteliale? Eccesso di prodotti avanzati di glicazione,  Ipertrofia miocellulare e fibrosi Difetto di rilascio Disfunzione diastolica precoce (con frazione di eiezione normale) Brownlee et al. NEMJ 1988; 318:

30 Cardiomiopatia diabetica. Fattori metabolici 1 (FFA)
Elevato turnover dei FFA FFA  aumento del consumo di O2 miocardico  interferenza con pompa ionica ATP dipendente,  mobilizzazione del Ca intracellulare  disfunzione contrattile + aritmie e/o disturbi di conduzione  FFA   trasporto e il metabolismo del glucosio accumulo di acido lattico Jagasia D, Congest Heart Fail. 2003; 9:133 Modifiche di struttura

31 Cardiomiopatia diabetica
Cardiomiopatia diabetica. Fattori metabolici 2 : disfunzione endoteliale L’iperglicemia acuta è in grado di danneggiare la funzione endoteliale L’incapacità all’aumento del flusso è statisticamente correlata al compenso metabolico a lungo termine, e non all’età o ai lipidi serici. I pazienti diabetici mostrano una riserva di flusso ematico miocardico ridotta, anche in assenza di CAD manifesta Calles-Escandon J. Endocr .Rev. 2001; 22: 36 Modificato titolo Modificata struttura

32 Cardiomiopatia diabetica: Fattori metabolici 3 : insulino-resistenza
I pazienti con scompenso cardiaco sono iperinsulinemici a digiuno ed insulino resistenti; Il grado di insulino-resistenza aumenta con l’aggravarsi dello scompenso; Swan JW, J Am Coll Cardiol 1997; 30: 527 Il trattamento con ACE-i e con β bloccanti di III generazione riduce l’insulino- resistenza Coats AJ, J Cardiovasc Pharmacol 2000; 35 (S4): S9 Jacob S, Am J Hypertens 1998; 11: 1258 Modificato titolo

33 Patogenesi dell’insufficienza cardiaca nel diabete
Comorbilità (Ipertensione, obesità) Diabete Disfunzione endoteliale Fattori della emostasi Microangio-patia Fibrosi del miocardio Alterazioni metaboliche Altre cause di SC (tossiche, virali…) Diabete: ATS+ microangipatia Altre cause Coronaropatia Cardiomiopatia diabetica + + + Scompenso di circolo Da Bauters C et al. 2002, modificata

34 Scompenso cardiaco e diabete: le terapie efficaci

35 Diabete e scompenso: le terapie efficaci
Argomento di primaria importanza perché si stima che il 50% dei casi non sia trattato sino a comparsa di sintomi conclamati Esistono dati confortanti anche se provengono da analisi post-hoc Ma esistono anche importanti controversie

36 largamente sottotrattato
Lo scompenso è largamente sottotrattato Heart failure treated by specialist General practitioner-managed heart failure Unknown heart failure Solo una parte molto piccola (la punta della piramide o dell’iceberg ) dei potenziali candidati ad un trattamento mirato sono riconosciuti affetti da scompenso cardiaco e gestiti da specialisti cardiologi: da vari studi è emerso che questi pazienti sono generalmente più giovani, di sesso maschile, con scompenso cardiaco avanzato ma poche comorbilità, più frequentemente suscettibili di trattamenti aggressivi (chirurgia di rivascolarizzazione estrema, rimodellamento del ventricolo sinistro, trapianto cardiaco). Una parte più ampia di pazienti con scompenso cardiaco è gestita prevalentemente o esclusivamente dal Medico di Medicina Generale; la reale prevalenza dello scompenso negli ambulatori di Medicina Generale non è nota, sebbene vi siano studi in corso per meglio definirla. In molti pazienti lo scompenso cardiaco non viene riconosciuto o il quadro clinico viene misconosciuto (unknown heart failure): è probabile che questi pazienti siano stati ospedalizzati per cause differenti, quali infezioni, ipertensione non controllata, anemia, sindromi coronariche acute (peraltro tutti questi quadri clinici possono essere anche fattori precipitanti lo scompenso cardiaco), che diventano la diagnosi principale alla dimissione e anche nel corso del follow-up; inoltre in molti casi , se non viene effettuata una documentazione strumentale di patologia cardiaca, i sintomi ed i reperti obiettivi vengono attribuiti esclusivamente ad altre patologie concomitanti (dispnea da broncopneumopatia cronica, astenia da anemia cronica, ecc.). Infine , la base della piramide, o la parte sommersa dell’iceberg, è rappresentata da tutti quei pazienti che sono asintomatici a riposo e durante le attività fisiche abituali in presenza di una disfunzione ventricolare sinistra (sistolica o diastolica). La identificazione di questi pazienti sarebbe di grande rilevanza clinica, dal momento che una corretta terapia (antiipertensiva, antidiabetica, ace-inibitori, betabloccanti, statine, ecc) si è dimostrata in grado di prevenire la comparsa di scompenso cardiaco conclamato.E’ utile ricordare che l’esame ecocardiografico è particolarmente utile per identificare anormalità della funzione ventricolare sinistra, mentre il test da sforzo è in grado di svelare una riduzione della capacità funzionale nei soggetti asintomatici. Asymptomatic ventricular dysfunction Diagram showing the iceberg phenomenon of the heart failure/left ventricular dysfunction syndrome. Only a minority of patients with heart failure (i.e. symptomatic left ventricular dysfunction) come to the attention of hospital specialists, since most patients are either treated by general practitioners or are not diagnosed as such. In addition, many subjects with left ventricular dysfunction are asymptomatic. Hoes AW et Al. - EUR HEART J 1998; 19 (suppl L): L2-L8

37 Terapia farmacologica nello scompenso cardiaco cronico.
Dal database IN-CHF: analisi su pazienti Diuretici ACE-inibitori digitale Nitrati B-bloccanti Amiodarone Calcio antagonisti Altri antiaritmici Antiaggreganti Anticoagulanti orali AT II antagonisti (calcolata su 9009 pts inseriti dopo 1/1/96) Statine 9247/11070 8943/11070 7198/11070 4368/11070 1983/11070 2196/11070 1443/11070 235/11070 3911/11070 2886/11070 387/9009 600/11070 83.5 % 80.8 % 65.0 % 39.5 % 17.9 % 19.8 % 13.0 % 2.1 % 35.3 % 26.1 % 4.3 % 5.4 % Dal database IN-CHF dell’ANMCO (citato in precedenza) un dato sull’utilizzo dei vari farmaci nei pazienti con scompenso cardiaco cronico. Ben pochi commenti. DIA utilizzabile (o eliminabile ) a discrezione del Relatore.

38 largamente sottotrattato
Lo scompenso è largamente sottotrattato Scompenso trattato da specialisti Scompenso trattato da MMG Scompenso ignorato Solo una parte molto piccola (la punta della piramide o dell’iceberg ) dei potenziali candidati ad un trattamento mirato sono riconosciuti affetti da scompenso cardiaco e gestiti da specialisti cardiologi: da vari studi è emerso che questi pazienti sono generalmente più giovani, di sesso maschile, con scompenso cardiaco avanzato ma poche comorbilità, più frequentemente suscettibili di trattamenti aggressivi (chirurgia di rivascolarizzazione estrema, rimodellamento del ventricolo sinistro, trapianto cardiaco). Una parte più ampia di pazienti con scompenso cardiaco è gestita prevalentemente o esclusivamente dal Medico di Medicina Generale; la reale prevalenza dello scompenso negli ambulatori di Medicina Generale non è nota, sebbene vi siano studi in corso per meglio definirla. In molti pazienti lo scompenso cardiaco non viene riconosciuto o il quadro clinico viene misconosciuto (unknown heart failure): è probabile che questi pazienti siano stati ospedalizzati per cause differenti, quali infezioni, ipertensione non controllata, anemia, sindromi coronariche acute (peraltro tutti questi quadri clinici possono essere anche fattori precipitanti lo scompenso cardiaco), che diventano la diagnosi principale alla dimissione e anche nel corso del follow-up; inoltre in molti casi , se non viene effettuata una documentazione strumentale di patologia cardiaca, i sintomi ed i reperti obiettivi vengono attribuiti esclusivamente ad altre patologie concomitanti (dispnea da broncopneumopatia cronica, astenia da anemia cronica, ecc.). Infine , la base della piramide, o la parte sommersa dell’iceberg, è rappresentata da tutti quei pazienti che sono asintomatici a riposo e durante le attività fisiche abituali in presenza di una disfunzione ventricolare sinistra (sistolica o diastolica). La identificazione di questi pazienti sarebbe di grande rilevanza clinica, dal momento che una corretta terapia (antiipertensiva, antidiabetica, ace-inibitori, betabloccanti, statine, ecc) si è dimostrata in grado di prevenire la comparsa di scompenso cardiaco conclamato.E’ utile ricordare che l’esame ecocardiografico è particolarmente utile per identificare anormalità della funzione ventricolare sinistra, mentre il test da sforzo è in grado di svelare una riduzione della capacità funzionale nei soggetti asintomatici. Disfunzione ventricolare asintomatica Fenomeno dell’iceberg della insufficienza di circolo/ disfunzione ventricolare. Pochi pazienti sono trattati da Specialisti Molti pazienti sintomatici non sono trattati Molti soggetti con disfunzione del ventricolo sinistro sono asintomatici Hoes AW et Al. - EUR HEART J 1998; 19 (suppl L): L2-L8

39 Ace-inibitori: efficacia indiscutibile
Nello studio SOLVD (Enalapril) si è evidenziata l’efficacia sulla morbilità e mortalità anche nel sottogruppo dei diabetici Konstam MA et al. Circulation, 1992 Nello studio Atlas (Lisinopril) si è evidenziata un’efficacia delle alte dosi maggiore nel diabete sulla mortalità, pari al resto dei trattati sull’ospedalizzazione. Packer M, Circulation 1999 Errore : un’ quindi “ a capo”

40 Beta-bloccanti: altri farmaci di provata efficacia
I diabetici sono il % dei pazienti nei principali studi sui β- bloccanti ed i dati su mortalità e morbilità sono analoghi a quelli dei non diabetici Bell DSH, Diab Care 2003 Studi fisiopatologici dimostrano che i β- blocanti hanno un effetto sul re-modelling del miocardio e possono addirittura indurre una inversione del fenomeno Lowes BD, Am J Cardiol, 1999

41 Beta-bloccanti: altri farmaci di provata efficacia
Nello studio CIBIS II (Bisoprololo, 2001) nei diabetici efficacia sulla morbilità e mortalità

42 Qualche dato iniziale a favore dei sartanici
Il Valsartan si è dimostrato efficace in un sottogruppo di pazienti scompensati diabetici Studio V-Heft, Maggioni AP et al; JAAC, 2002 Il Losartan, in confronto con Atenolo, ha ridotto la morbilità e mortalità CV ed i nuovi casi di diabete in Pazienti con scompenso di circolo stadio B Studio LIFE, Dahlof B et al.; Lancet, 2002

43 E qualche dato iniziale a favore delle statine
Nel 4S (simvastatina) il trattamento preventivo ha ridotto l’insorgenza di scompenso cardiaco (Kjekshus et al, J Card Fail 1997) Nel CARE (pravastatina) il trattamento ha miliorato l’outcome dei pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra (Sacks et al. NEMJ 1996)

44 (proliferation and migration)
E gli antiaggreganti? La terapia antiaggregante ha ridotto la morte improvvisa nello in pazienti scompensati nello studio SOLVD (Dries DL et al, Am J Cardiol 1997) Monocyte adherence LDL Platelet aggregation Ox-LDL Macrophage CE N Foam cell ENDOTHELIUM Nitric oxide (Endothelial function) Oxidation MATRIX BLOOD Activation (MMP) Smooth muscle cells (proliferation and migration) HDL

45 Le controversie

46 Le controversie. ACE-I efficaci solo nello scompenso con ischemia?
ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Mortality Mortality or Hospitalisation for HF NON-ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Mortality Mortality or Hospitalisation for HF 1 2 0.5 1,5 Diabetic Better Diabetic Worse Dries DL et al. J Am cardiol 2001, 38:

47 L’insulina e la riduzione dell’Hba1c hanno effetti positivi sulla prognosi?
Nell’IMA il trattamento con GIK in acuto e con schema intensivo (4 insuline/ die) riduce del 25% la mortalità intra-ospedaliera e nel follow-up successivo sino a 3 anni …..in massima parte per riduzione dell’insufficienza ventricolare sinistra (66% delle morti) Malmberg et al. Eur Heart J. 1996, 17:1337

48 Le controversie. L’insulina e la riduzione dell’Hba1c hanno effetti negativi sulla prognosi?
Age (baseline) Duration of diabetes L’uso di insulina e la riduzione dell’Hba1c risultano aumentare il rischio relativo di incidenza di scompenso (!?) Use of insulin Use of oral agent Baseline Hba1c Baseline serum creatinine Baseline systiloc blood pressure Baseline weight Change in Hba1c Change serum creatinine Change systiloc blood pressure Change in weight Baseline ischemic heart disease Follow up ischemic heart disease Nichols GA,et Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care Sep;24(9):

49 Effetti negativi uso dei tiazolidinedioni
Contro Inducono aumentata permeabilità capillare e dilatazione  stimolo a SRA e SNV  aumento del volume plasmatico  Possibile scompenso di circolo in disfunzione ventricolare subclinica Pro Migliorano i fattori di rischio cardiovascolare Indicazione in attesa di prove nello scompenso: Uso in classi NYHA 1 e 2 Dosi basse Incrementi piccoli Bell DSH, Diabetes Care 2003

50 Conclusioni 1 I dati epidemiologici italiani e internazionali confermano il legame non casuale tra diabete e scompenso. E’ ragionevole rivalutare lo scompenso come la complicanza grave dimenticata del diabete. Ipertensione, malattia coronarica, ma anche solo la fisiopatologia del miocardio nel diabete, spiegano la patogenesi

51 Conclusioni 2 Beta bloccanti, ACE-I e antiaggreganti sono i farmaci che hanno maggiori evidenze di efficacia terapeutica Ma sono necessari studi, mirati appositamente sul diabete, anche con nuove classi di farmaci Soprattutto, va chiarita la controversia del trattamento con insulina

52 Conclusioni 3 Vista la prevalenza del fenomeno (e i tassi di morbilità/mortalità) migliorare le nostre conoscenze in tale settore avrebbe importanti ricadute di salute pubblica