Terapia Anticoagulante Orale

Presentazione sul tema: "Terapia Anticoagulante Orale"— Transcript della presentazione:

1 Terapia Anticoagulante Orale
Master di 1° livello in Nursing Avanzato nella gestione della complessità geriatrica Terapia Anticoagulante Orale Principi generali e aspetti educativi peculiari nella popolazione anziana a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni Walter Marmo docente Inf. Marmo Giovanni Walter

2 Qual è lo scopo della terapia e quale il meccanismo d’azione dei farmaci anticoagulanti?
prevenzione e trattamento delle manifestazioni tromboemboliche, con il minor rischio emorragico possibile per il paziente depressione fattori II VII IX e X della coagulazione (vitamina K dipendenti)  riduzione nella formazione di trombina che si traduce in una diminuzione della formazione della fibrina

3 (lesione vascolare o corpo estraneo)
CASCATA DELLA COAGULAZIONE Via intrinseca (lesione vascolare o corpo estraneo) Fattore IX Via estrinseca (lesione tessutale) Fattore VII Protrombinasi Fattore X attivato antitrombina III - eparina Protrombina (fattore II) trombina Fibrinogeno FIBRINA Gli anticoagulanti orali inibiscono i fattori vitamina K dipendenti (K… da Koagulation)

4 Che cos’ è la Vitamina K? E’ una vitamina liposolubile necessaria per la produzione dei fattori della coagulazione, a livello epatico Gli anticoagulanti orali bloccano l’attività biologica di tali fattori L’effetto è proporzionale alla dose di farmaco assunta  dose dipendente!!

5 Quali sono gli anticoagulanti orali disponibili oggi in Italia?
Il warfarin (Coumadin®) cp. da 5 mg l’acenocumarolo (Sintrom®) cp. da 4 mg e da 1 mg Il 99% del farmaco circola legato all’albumina e raggiunge il picco entro 4 ore dalla somministrazione Variabile molto importante negli anziani che normalmente hanno valori di albuminemia inferiori  aumento frazione libera del farmaco nel sangue con potenziamento dell’effetto farmacologico Si concentrano a livello epatico e vengono escreti dalle urine o dalla bile La riduzione del flusso epatico tipico dell’anziano riduce il metabolismo di primo passaggio del farmaco  prolungamento effetto anticoagulante Pazienti con funzione renale compromessa non necessitano di aggiustamento del dosaggio del farmaco

6 Quando inizia l’effetto anticoagulante e per quanto tempo perdura?
Inizio effetto anticoagulante dopo ore con durata media di 4-5 giorni  indicati per terapia a lungo termine Negli anziani una “dose d’attacco” di molto superiore al dosaggio di mantenimento non è indicata per raggiungere entro breve tempo l’effetto anticoagulante ; aumenta bensì il rischio di emorragie acute Per un effetto più rapido è indicata la terapia embricata con eparina, sospesa dopo 4-5 giorni Emivita Coumadin® di 35 ore  più indicato nella terapie a lungo termine Emivita Sintrom® 12 – 15 ore  reversibilità dell’effetto anticoagulante più rapida (più utile in caso di emorragie da sovradosaggio). La preparazione da 1 mg può essere utile nel caso di dosaggi frazionati - >compliance nei pazienti anziani o con disturbi visivi.

7 Che cos’è INR e che cosa esprime?
Unità di misura universalmente riconosciuta In passato il monitoraggio della terapia anticoagulante orale era espresso in PT= tempo di protrombina (misurando in vitro il tempo di formazione di un coagulo nel campione da analizzare, dopo aggiunta di tromboplastina tessutale – che attiva la coagulazione) Per ridurre le differenze tra “partite” diverse di tromboplastine, di diversa origine, l’OMS ha introdotto l’INR (International Normalized Ratio (rapporto internazionale normalizzato) INR = rapporto tra PT paziente / PT controllo (secondo un indice di sensibilità dei reagenti standardizzato ) Valori normali 0.85 – 1,15 Se trattamento anticoagulante 2 – 3 a seconda del range atteso

8 Il monitoraggio della terapia TAO…
Trombosi Emorragia

9 Monitoraggio della terapia anticoagulante orale

10 Come programmare la frequenza dei controlli?
Somministrare una dose opportuna di farmaco per mantenere il livello dell’anticoagulante entro i limiti del cosiddetto “range terapeutico”  attento monitoraggio della coagulazione per l’estrema variabilità individuale dell’anticoagulazione Controllo giornaliero del valore INR durante l’ospedalizzazione fino a raggiungimento del range terapeutico Controllo settimanale per almeno 4-6 settimane e se INR risulta stabile controllo mensile per il resto della terapia (da 3-6 mesi fino a tutta la vita  dipende dall’indicazioni al trattamento

11 Alcune indicazioni alla TAO, range terapeutici e durata del trattamento
Patologia INR consigliato Durata Fibrillazione atriale cronica (profilassi embolie) INR = 2-3 indefinito Infarto miocardico prevenzione secondaria 3 mesi Protesi valvolare meccanica biologica INR = 3 - 4,5 Indefinita 3 mesi dall’intervento Da FCSA Federazione Centri Sorveglianza anticoagulati

12 Interazioni farmacologiche
Potenziamento effetto anticoagulante Inibizione effetto anticoagulante amiodarone (Cordarone) chinidina (Ritmocor) ciprofloxacina (Ciproxin) fluconazolo (Diflucan) omeprazolo (Losec, Mepral) propanololo aspirina (FANS in generale) eritromicina tetracicline birra/vino gingko biloba aglio pompelmo liquirizia arnica rifampicina (Rifadin) sucralfato (Sucralfin) Vitamina K estrogeni e estroprogestinici barbiturici Vitamina C (>500 mg/die) corticosteroidi utilizzo cronico di alcool the verde

13 Fattori di rischio emorragico
INR maggiore di 4 - 5 Primi 90 giorni di trattamento Età maggiore di 70 anni Indicazione alla TAO costituita da arteriopatia periferica o cerebrale Concomitante utilizzo di calcio-antagonisti Polifarmacologia con 7 o più farmaci concomitanti Intervento di sostituzione valvolare meccanica (range terapeutico 4-5) Deficit funzionali, cognitivi, uditivi e visivi non sono associati a maggior rischio emorragico (Studio ISCOAT, Lancet 1996, 348:423-8; Kaganzky et al., 2004)

14 Perché educare il paziente anziano alla TAO
Il 7% della popolazione anziana assume TAO È una pratica poco implementata nella realtà assistenziale quotidiana Un aumento delle conoscenze rispetto alla TAO ha dimostrato una diminuzione di 10 volte degli eventi emorragici maggiori Interventi educativi strutturati rivolti agli anziani aumentano la sicurezza nell’assunzione della TAO Maggiore percentuale di tempo trascorsa nel range terapeutico Il declino funzionale e cognitivo non si è dimostrato essere un fattore di rischio determinante per il rischio determinante per le complicanze emorragiche (Wofford et al., 2008; Kaganzky et al., 2004)

15 Quali istruzioni dare al paziente? Alcuni contenuti fondamentali
Assuma il warfarin quotidianamente e alla stessa ora, possibilmente lontano dai pasti (nel pomeriggio o alla sera, almeno un’ora prima della cena o 3 ore dopo cena); un orario che consenta di modificare il dosaggio quando venga comunicato il risultato del controllo INR Se dimentica un’assunzione non cerchi di “recuperarla” il giorno successivo , ma avverta il suo medico Adotti un sistema per ricordare (es: segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo avere preso il farmaco) Mantenga costante la sua dieta. Si ricordi che le verdure a foglia verde (spinaci, cavolfiore, asparagi, lattuga, ecc.) contengono alte dosi di vitamina K. Mangi questi alimenti in dosi moderate e soprattutto “costanti”. Eviti l’assunzione di alcool (potenziamento effetto anticoagulante necessità di continui aggiustamenti del dosaggio) Indossi sistemi di identificazione che indichino la TAO in corso

16 Come educare il paziente anziano?
Delegare l’attività di educazione agli infermieri Non è ancora stata definita la migliore strategia educativa per il raggiungimento di risultati ottimali nella gestione della TAO Focalizzarsi sulla sicurezza del paziente (cosa fare in caso di INR alto, come prevenire le complicanze più comuni, ecc.) Utilizzo di supporti video o cartacei Richiamare periodicamente i pazienti in trattamento TAO per un “ripasso” circa il loro regime terapeutico Utilizzare strategie comunicative di tipo narrativo piuttosto che di tipo “statistico” (Wofford et al., 2008; Mazor et al., 2007)

17 Quale comunicazione per un’educazione efficace?
L’utilizzo di supporti video fornisce un metodo efficace ed efficiente per trasmettere informazioni complesse La comunicazione narrativa si è dimostrata essere più efficace rispetto alla comunicazione “statistica” Comunicazione narrativa = comunicazione effettuata con l’ausilio di esempi riferiti ad altri pazienti Comunicazione statistica = comunicazione effettuata con linguaggio tecnico e con l’utilizzo di numeri per l’enunciazione delle evidenze scientifiche rispetto ad un trattamento (Mazor et al., 2007)

18 Comunicazione narrativa
“…..si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e abbiamo notato che l’ematoma era più grande di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati in grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero problemi emorragici più gravi. L’ha scansata bella! Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!” (Mazor et al., 2007)

19 Comunicazione “statistica”
“…si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Studi hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento con warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un ematoma. Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!” (Mazor et al., 2007)

20 Comunicazione narrativa e “statistica”
“…si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e abbiamo notato che l’ematoma era più grande di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR era molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati in grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero problemi emorragici più gravi. L’ha scansata bella! Studi hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento con warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un ematoma. Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio essere sicuri che preoccupati!” (Mazor et al., 2007)

21 Autodeterminazione e autogestione della TAO
Rilevazione del proprio valore di INR mediante apposito apparecchio (CoaguCheck ®) Autogestione Comprende sia l’autodeterminazione sia l’aggiustamento del dosaggio dell’anticoagulante secondo una tabella predefinita con il medico ematologo  analogia con pazienti in terapia insulinica

22 CaoguCheck®

23 Chi può essere educato all’autogestione della TAO?
Pazienti che avevano nei precedenti follow up valori INR nei range terapeutici (Cromheecke et al., 2000) Alcuni studi riportano peraltro che anche pazienti con valori al di fuori dei range terapeutici possono beneficiare dell’autogestione poiché questa li sottopone a controlli più frequenti dell’INR Pazienti che pur presentando limiti all’apprendimento hanno un supporto familiare o sociale valido (Cromheecke et al., 2000) Pazienti in trattamento TAO da almeno 12 mesi (Fitzmaurice et al., 2001) Pazienti autonomi, motivati ad apprendere e senza deficit motori, cognitivi o visivi che impedirebbero l’autocontrollo ed autogestione (Spread 2003) Pazienti anziani disposti a partecipare ad incontri formativi strutturati (4 incontri settimanali propedeutici in termini di conoscenza della TAO e relative complicanze e utilizzo del CoaguCheck®) (Siebenhofer et al., 2007)

24 Vantaggi dell’autogestione della TAO
Maggior numero di controlli per l’autodeterminazione dell’INR producono un maggiore tempo trascorso dal paziente all’interno del “range terapeutico” L’autodeterminazione ha più che dimezzato gli eventi tromboembolici e ha ridotto di un terzo gli eventi emorragici maggiori Riduzione della mortalità dei pazienti che autogestivano la propria TAO  dato non confermato negli studi che contemplavano solo l’autodeterminazione Maggiore soddisfazione dei pazienti nella gestione della TAO  minor senso di dipendenza nei confronti di terzi automisurazione INR mediante specifico apparecchio (Coagu-Check®) e “aggiustamento” del dosaggio dell’anticoagulante secondo una tabella personalizzata (Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)

25 Limiti e barriere dell’autogestione della TAO
L’autogestione non ha dato riduzione significativa degli eventi emorragici maggiori Non esiste evidenza significativa dell’autogestione della TAO sugli eventi emorragici minori Riluttanza dei pazienti a sottoporsi a incontri educativi strutturati ed approfonditi nel tempo Non estensibile a tutta la popolazione in TAO Alto costo dell’apparecchiatura e delle strisce reattive  l’aumentata frequenza della misurazione dell’INR aumenta i costi, ma è anche vero che è probabilmente il motivo di un miglior controllo (Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)

26 Bibliografia Wofford JL, Wells MD, Singh S (2008). Best strategies for patient education about anticoagulation with warfarin: a systematic review. BMC Health Service Research. 8: 40 Siebenhofer A, Rakovac I, Kleespies C, Piso B, Didjurgeit U (2007). Self-management of oral anticoagulation in the elderly: Rationale, design, baselines and oral anticoagulation control after one year of follow up. Thromb Haemost; 97: Perrero Perrin P, Willoughby DF, Eggert JA, Counts SH (2004). Warfarin therapy in older adults. Managing treatment in the primary care setting. Journal of Gerontological Nursing. July Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia – Alamino JM, Perrera R, Meats E, Glasziou P (2006). Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 367: Kaganzky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S (2004). Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Archives of Internal Medicine. 164:

27 Bibliografia Mazor KM, Baril J, Dugan E, spencer F, Burgwinkle P, Gurwitz JH (2007). Patient education about anticoagulant medication: is narrative evidence or statistical evidence more effective? Patient Education and Counseling. 69: Sunderji R, Fung A, Gin K, Shalansky K, Carter C (2003).Patient self – management of oral anticoagulation: A review. Canadian Journal of Cardiology. 19 (8): FCSA (2003). A guide to oral anticoagulant treatment. Haematologica. Journal of hematology. 88 (2): 26-28 Fitzmaurice et al. (2001). Recommendations for patients undertaking self management of oral aonticoagulation. BMJ. 323: Sawicki PT (1999). A structured teaching and self-management rogram for patients receiving oral anticoagulation. JAMA. 281 (2):