Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio

Presentazione sul tema: "Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio"— Transcript della presentazione:

1 Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio
Novità in tema di aterotrombosi Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San Giovanni di Dio Firenze 3 ottobre 2009

2 C.P. maschio, anni 75 Note anamnestiche Ipertensione arteriosa
Ipercolesterolemia Modesto fumatore La mattina del si ricovera c/o DEA-OSGD per la comparsa a riposo di dolore toracico oppressivo, irradiato in sede interscapolare, associato a sudorazione algida. TD : Ramipril 5 mg

3 Ingresso DEA Dolore toracico ancora presente Sudorazione
PA= 155/80 mmHg Sa02 = 89% Ritmo sinusale 100 bpm Sottoslivellamento ST da V2-V6

4 VS di normali dimensioni (DTD=52 mm)
Spessori aumentati (12 mm) FE = 57% Ipocinesia setto anteriore e parete anteriore medio-distale Troponina I = 2,5 ng/ml CK normale Creatinina = 1,6 mg/dl (GFR = 43 ml/min/1,73 mq  Stadio 3 / Moderate CKD )

5 NSTEMI ……plaque disruption NSTEACS STEMI
Clinical manifestations of arterial thrombosis Plaque rupture leads to adhesion, activation, and aggregation of circulating platelets, resulting in formation of a platelet-rich thrombus and myocardial ischemia. The clinical manifestation of coronary thrombosis depends on the extent and duration of thrombotic occlusion. Unstable angina and non-Q-wave MI are characterized by mural, platelet-rich thrombi, which do not completely block coronary blood flow and therefore cause ischemia of relatively short duration. The aggregated platelets can serve as a substrate for further thrombus propagation, leading to formation of an occlusive red thrombus formed by entrapment of red blood cells within the fibrin mesh. This complete occlusion results in abrupt and persistent ischemia that clinically manifests as ST-segment elevation MI. ……plaque disruption Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suppl II): 11-38—11-46.

6 Placca vulnerabile

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10 Ingresso UTIC Asintomatico PA = 130/70 mmHg ECG : regredite le alterazioni ST Ecocardiogramma invariato Troponina I = 3 ng/ml, Creatinina = 1,5 mg/dl

11 Terapia medica all’ingresso
Ossigeno 4 lt/min Aspirina 300 mg Plavix 600 mg (8 cp) Ramipril 5 mg Atenololo 50 mg Atorvastatina 80 mg p.o. Profilassi nefropatia da mezzo di contrasto (CIN)

12 Doppia terapia antiaggregante piastrinica
ASA 300 mg p.o. Clopidogrel dose carico di 600 mg p.o.

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14 Aspirina Dose iniziale di mg in forma masticabile deve essere almeno 2 hr e preferibilmente 24 hr prima della PCI in assenza controindicazioni; se non possibile per os mg e.v. Dopo PCI ASA 325 mg deve essere proseguita almeno per 1-mese dopo BMS, per 3-mesi dopo sirolimus-eluting stents e 6-mesi dopo paclitaxel-eluting stent Successivamente ASA deve essere continuata indefinitivamente alla dose di mantenimento di mg

15 Clopidogrel Dose di carico iniziale di 600 mg deve essere somministrata a tutti i pazienti prima della PCI. Dopo PCI clopidogrel deve essere continuato alla dose di mantenimento di 75 mg almeno per 1-mese dopo BMS e per 12-mesi dopo DES (drug-eluting stents).

16 Steinhubl SR, et al. JAMA 2002; 288: 2411-2420
CREDO Trial - Clopidogrel for Reduction of Events During Observation Timing of Loading Dose and 28-day Endopoint 2116 pts undergoing elective PCI - loading dose 300 mg CV death or MI after PCI to 28 days Steinhubl SR, et al. JAMA 2002; 288:

17 Kandzari, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2133-2136
ISAR-REACT - Influence of Pre-Treatment Duration With a 600-mg Dose of Clopidogrel before PCI low-to-intermediate risk pts undergoing elective PCI Kandzari, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44:

18 ISAR-CHOICE - Effects of Varying Loading Doses of Clopidogrel 60 pts with suspected or documented CAD – loading dose 300, 600, 900 mg Single doses of clopidogrel higher than 600 mg are not associated with an additional significant suppression of platelet function because of limited clopidogrel absorption (Circulation. 2005;112: )

19 ACEIs - ARBs ACE-inibitore per os deve essere somministrato entro le prime 24 ore di STEMI a pti con infarto anteriore, congestione polmonare o FE  40% in assenza di ipotensione (PA sistolica  100 mm Hg o riduzione di 30 mm Hg rispetto al valore basale) o di controindicazioni note a questa classe di farmaci. I A I C Sartani (Valsartan, Candesartan) nei pazienti che sono intolleranti a ACE-inibitori e hanno sia segni clinici o radiologici di insufficienza cardiaca o FE  40%. ACEI per os entro le prime 24 ore di STEMI può essere utile nei pti senza infarto anteriore, congestione polmonare o FE  40%, in assenza di ipotensione o di controindicazioni a questa classe di farmaci. IIa B III B ACEI per via endovenosa non deve essere somministrato entro le prime 24 ore in pti con STEMI a causa del rischio di ipotensione (Una possibile eccezione possono essere i pti con ipertensione refrattaria) Update ACC/AHA 2007

20 Beta-bloccanti Riducono le dimensioni dell’infarto, riducono le aritmie letali, alleviano il dolore e riducono la mortalità compreso la morte cardiaca improvvisa. BB per os deve essere iniziato nelle prime 24 ore in pti che non hanno controindicazioni. I B BB endovena è indicato nei pazienti con tachicardia sinusale e ipertensione in assenza di controindicazioni, perché riducono la frequenza cardiaca e quindi le richieste miocardiche di ossigeno IIa B III A Beta-bloccante endovena non deve essere somministrato a pti con IM che hanno: [1] segni di insufficienza cardiaca [2] bassa portata (PA < 90 mmHg) [3] alto rischio di shock cardiogeno (fattori di rischio per SC sono età > 70 anni, PAS < 120 mmHg, frequenza cardiaca > 110 bpm o < 60 bpm), [4] bradicardia < 50 bpm, BAV I° con PR > 0.24 sec, BAV II° e III° grado [5] asma bronchiale attiva Update ACC/AHA 2007

21 Statine

22 * MACE = morte, IM o rivascolarizzazione non programmata
ARMYDA-ACS - Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Acute Coronary Syndromes 171 Pazienti con NSTE-ACS randomizzati prima di PCI di urgenza a pretrattamento con atorvastatina (80 mg 12 ore e 40 mg/die immediatamente prima di PCI) vs placebo; dopo la procedura tutti i pazienti sono stati trattati con atorvastatina 40 mg/die MACE a 30 giorni IM periprocedurale P = 0.01 Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Acute Coronary Syndromes (ARMYDA-ACS – Presented at ACC 2007) Trial randomizzato, doppio cieco, di pretrattamento con atorvastatina (80 mg 12 ore prima di PCI e 40 mg immediatamente pre-PCI; n=86) o placebo (n=85) in pz con SCA sottoposti a PCI. Dopo la procedura tutti i pazienti sono stati trattati con atorvastatina 40 mg/die. Endpoint primario: eventi cardiaci maggiori (MACE=morte, IM o rivascolarizzazione non programmata) a 30 giorni. Endpoint secondario: incremento post-procedurale di indici di danno miocardico (CK-MB, TnI); variazioni post-procedurali di PCR rispetto ai valori pre-procedurali. Endpoint primario di MACE a 30 giorni era significativamente minore nel gruppo atorvastatina vs placebo (5% vs 17%, p=0,01), legato prev a riduzione di IM periprocedurale (5% vs 15%, p=0,04). Endpoint secondario: incremento di CK-MB post-PCI in minori pz del gruppo atorvastatina vs placebo (7% vs 27%, p=0.001), come troponina I (41% vs 58%, p=0.039). Incremento PCR da pre- e post-PCI era minore nel gruppo atorvastatina (63% vs 147%, p=0.01). Risultati simili a studio ARMYDA originale, in cui pretrattamento atorvastatina mostrava riduzione di IM periprocedurale in pz sottoposti a PCI elettiva per angina stabile. Il meccanismo di azione di ridurre danno miocardico nel gruppo atorvastatina non è chiaro, ma sembra che effetto antiinfiammatorio della statina possa contribuire a tale riduzione. Il minor incremento della PCR post-PCI nel gruppo atorvastatina supporta tale potenziale meccanismo di azione. * MACE = morte, IM o rivascolarizzazione non programmata J Am Coll Cardiol 2007;49:

23 NAPLES II 1348 patients. Biomarker negative. No statin therapy
DESIGN: Prospective, randomized, double-arm, 2-center clinical, spontaneous study 1348 patients. Biomarker negative. No statin therapy Elective PCI in de novo lesions, in native coronary artery ASA Clopidogrel (loading dose 300 mg the day before procedure) Atorvastatin 80 mg No atorvastatin Elective PCI CK-MB and TnI 6 and 12 h after PCI Periprocedural MI was defined as a CK-MB elevation > 3 x ULN J Am Coll Cardiol 2009;54

24 A single, high (80 mg) loading (within 24 h) dose of atorvastatin reduces the incidence of periprocedural MI in elective PCI.

25 Prevenzione nefropatia da mezzo di contrasto
Idratazione con NaCl 0,9% a 1 ml/Kg/hr (0,5 ml/Kg/hr se FE < 40%) Acetilcisteina (NAC) 1200 mg bid

26 Contrast-Induced Nephropathy (CIN)
Nuova insorgenza o aggravamento di insufficienza renale caratterizzata da un aumento della creatinina sierica (Crs) ≥ 0.5 mg/dL o ≥ 25% della Crs basale, che si manifesta entro ore dalla somministrazione di mezzo di contrasto iodato, raggiunge il picco a distanza di 5-7 giorni dall’esame angiografico e nella maggior parte dei casi (75%) la Crs ritorna ai valori basali dopo 7-15 giorni. Definizione La risposta a questa domanda è molto semplice: abbiamo molte buone probabilità di vedere solo la punta dell’iceberg. -consideriamo la definizione di CIN

27 Cut-off for CIN Aumento della creatinina sierica post-procedura
predice mortalità 1-anno Cut-off for CIN Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:

28 Effetto citotossico diretto
Ischemia della midollare

29 Risk score for prediction of CIN
I pazienti con fattori di rischio di sviluppare nefropatia dovrebbero essere sottoposti ad attenta sorveglianza protratta per almeno 3-5 giorni. Mehran et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:

30 Profilassi CIN In elezione In emergenza
SOSPENDERE metformina, farmaci citotossici (es NSAID), etc NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr NAC mg bid prima e per 48 hr dopo Rischio basso GFR > 60 ml/m Rischio intermedio GFR ml/m Alto rischio GFR < 30 ml/m NAC è un agente antiossidante che previene la formazione di radicali liberi e quindi la vasocostrizione della midollare renale che dura 30 min. NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr per 12 h prima e 12 h dopo NAC 1200 mg bid, prima e per 48 hr dopo CVVH / CVVHDF per 12 hr prima e 24 hr dopo

31 1 ml/kg/h for 12 hours before and after the procedure
502 pts (pre-angio Cr clearance < 60 ml/min) who underwent isotonic contrast exposure (iodixanol in all) Isotonic saline 1 ml/kg/h for 12 hours before and after the procedure or sodium bicarbonate (154 mEq/l in dextrose and water) 3 ml/kg/h for 1 hours before and 1ml/Kg/h for 6 hours after the procedure. NAC 1200 mg/day in all from the day before to the day after CIN defined as > 0.5 mg/dl s-Cr increase within 5 days L’ultimo in ordine di tempo, e quello più importante per casistica, è quello del gruppo di Prato, che

32 Coronarografia ( )

33 PCI - DES

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35 Aggregazione piastrinica
ACIDO ARACHIDONICO 1 mmol/L = 15% ADP 2 mol/L = 35% Troponina I = 1,2 ng/ml CK normale Creatinina = 1,1 mg/dl.

36 Terapia consigliata alla dimissione (a 48 ore)
ASA 325 mg per 1 mese, poi 100 mg indefinitivamente Clopidogrel 75 mg Ramipril 5 mg Atenololo 50 mg Atorvastatina 80 mg per 1 mese, poi 40 mg Lansoprazolo 15 mg

37 Indicazioni fornite alla dimissione
Controllo ematochimici Creatinina dopo 3-4 giorni, Emocromo a 1 mese, Colesterolo LDL a 1 mese Indicazioni per la prevenzione secondaria - Astensione assoluta dal fumo (anche l'esposizione al fumo passivo è dannosa). - Pressione arteriosa deve essere mantenuta sotto 140/90 mmHg. ( sotto 130/80 mmHg. se il paziente è diabetico o ha insufficienza renale cronica ). - Colesterolo LDL deve essere mantenuto sotto 100 mg/dl; se i Trigliceridi sono oltre 200 mg/dl il Colesterolo non HDL deve essere sotto 130 mg/dl; - Il paziente deve svolgere almeno 30 min. di attività fisica 7 giorni alla settimana ( minimo 5 giorni alla settimana ); - Mantenere l'indice di massa corporea fra 18,9 e 24,9 e la circonferenza vita sotto 102 cm nell'uomo e 88 cm nella donna. Educazione sanitaria Il paziente e, se lo desiderano anche i familiari, sono invitati a partecipare ad un incontro di educazione sanitaria c/o il nostro Ospedale. Visita cardiologica di controllo a 1 mese

38 Complimenti Gino, ottimo lavoro!
E adesso tocca a noi!! B.Cappelli MMG

39 Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES?

40 Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due:

41 Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due: 1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita?

42 Quali possono essere per un MMG le criticità di un
paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due: 1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita? 2) Scarsa aderenza alla terapia prescritta in dimissione: esistono problemi prescrittivi?

43 Prevalence of Smoking*
* Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm S2 vs. S1 : P=0.83 S3 vs. S2 : P=0.37 S3 vs. S1 : P=0.48 P=0.64

44 Prevalence of Overweight*
* Body mass index ≥ 25 kg/m² S2 vs. S1 : P=0.15 S3 vs. S2 : P=0.22 S3 vs. S1 : P=0.02 P=0.04

45 Prevalence of Obesity*
* Body mass index ≥ 30 kg/m² S2 vs. S1 : P=0.009 S3 vs. S2 : P=0.051 S3 vs. S1 : P=0.0002 P=0.0006

46 Prevalence of Raised Blood Pressure (1)*
* SBP ≥ 140 mmHg and/or DBP ≥ 90 mmHg S2 vs. S1 : P=0.83 S3 vs. S2 : P=0.51 S3 vs. S1 : P=0.65 P=0.79

47 Prevalence of Raised Total Cholesterol*
* Total cholesterol ≥ 4.5 mmol/L P<0.0001 S2 vs. S1 : P<0.0001 S3 vs. S2 : P<0.0001 S3 vs. S1 : P<0.0001

48 Medication Use: Statins
S2 vs. S1 : P<0.0001 S3 vs. S2 : P<0.0001 S3 vs. S1 : P<0.0001 P<0.0001

49 Medication Use: Antiplatelets
S2 vs. S1 : P=0.29 S3 vs. S2 : P=0.0002 S3 vs. S1 : P<0.0001 P<0.0001

50

51 Che fare se vari studi hanno dimostrato che la trombosi intrastent può avvenire ben oltre I 12 mesi indicati dal Piano terapeutico? E’ giusto farlo pagare ai pazienti o esporli al rischio della leucopenia da ticlopidina?

52 Che fare se il paziente ha una resistenza al Clopidogrel e ne deve assumere una dose maggiore? E’ giusto farlo pagare ai pazienti o esporli al rischio della leucopenia da ticlopidina?

53 Clopidogrel and PPIs – The OCLA study
Clopidogrel is a prodrug; requires conversion by the liver primarily via CYP3A4 and CYP2C19 to an active metabolite PPIs are strong inhibitors of CYP2C19 activity PRI: Platelet Reactivity Index as measured by vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP) Poor responders = 16 placebo and 39 in omeprazole PRI was measured at Day 1 and omeprazole vs. placebo was given for 7 days plus clopidogrel, PRI rechecked Graph represents change from baseline; omeprazole clearly attenuates the antiplatelet effect of clopidogrel, but is this significant clinically? p<0.0001 Gilard et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:

54 Deaths or Recurrent ACS
Risk of All-Cause Mortality and Recurrent ACS in Patients Taking Clopidogrel and PPI 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 Neither clopidogrel nor PPI PPI without clopidogrel Clopidogrel + PPI Clopidogrel without PPI Deaths or Recurrent ACS Proportion of In this retrospective cohort study by Ho and colleagues, concomitant use of clopidogrel and a proton pump inhibitor (PPI) after hospital discharge for ACS was associated with an increased risk of adverse outcomes than use of clopidogrel without a PPI, suggesting that use of PPI may be associated with attenuation of benefits of clopidogrel after ACS. Of 8205 patients with ACS taking clopidogrel after hospital discharge, 63.9% (n=5244) were prescribed PPI at discharge, during follow-up, or both and 36.1% (n=2961) were not prescribed PPI. Median follow-up after hospital discharge was 521 days (interquartile range, days). Death or rehospitalization for ACS occurred in 20.8% (n=615) of patients prescribed clopidogrel without PPI and 29.8% (n=1561) of patients prescribed clopidogrel plus PPI. In multivariable analysis, use of clopidogrel plus PPI at any point in time was associated with an increased risk of death or rehospitalization for ACS compared with use of clopidogrel without PPI (adjusted odds ratio, 1.25; 95% CI, ). In multivariable analyses with medication use as a time-varying covariate, periods of use of clopidogrel without PPI were associated with a significantly lower risk of adverse events compared with periods without the use of either clopidogrel or PPI (P<.001). However, this association appeared to be attenuated when comparing periods of use of clopidogrel plus PPI use with periods without use of either clopidogrel or PPI (shown in figure on slide). 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080 Days Since Discharge Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. JAMA. 2009;301(9): Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):

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56 PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients who
Are on clopidogrel Banerjee S et al

57 PPI increase the risk of adverse cardiovascular events in post PCI patients who are on clopidogrel
Banerjee S et al

58 Placebo: 67 events, 1821 at risk Treated: 69 events, 1806 at risk
HR = % CI = 0.70; 1.51 Adjustment through Cox Proportional Hazards Model Adjusted to Positive NSAID Use and Positive H. Pylori Status Cogent Trial

59 Conclusions COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events The data provide strong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular interaction between clopidogrel and PPIs The results call into question the exact relationship between ex vivo platelet assays and clinical outcomes, especially with respect to assessing drug interactions Platelet assays and observational data are not a substitute for RCT data Further research is needed to define the optimal strategy to reduce GI events in patients on antithrombotic therapy, though prophylactic PPIs seem very promising

60 Vi prego Dateci risposte Grazie