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Fisiologia del ciclo mestruale Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale coordinata ed una proliferazione conseguente dellendometrio.

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1 Fisiologia del ciclo mestruale Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale coordinata ed una proliferazione conseguente dellendometrio in vista dellimpianto dellembrione. Nel ciclo mestruale fisiologico vi sono una produzione ormonale coordinata ed una proliferazione conseguente dellendometrio in vista dellimpianto dellembrione. Il ciclo mestruale è lespressione ripetitiva dellinterazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio con associate modificazioni strutturali e funzionali degli organi target: utero, tube, endometrio e vagina. Il ciclo mestruale è lespressione ripetitiva dellinterazione del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio con associate modificazioni strutturali e funzionali degli organi target: utero, tube, endometrio e vagina. Ciascun ciclo culmina nel sanguinamento mestruale, il cui primo giorno è riconosciuto come linizio del ciclo mestruale. Ciascun ciclo culmina nel sanguinamento mestruale, il cui primo giorno è riconosciuto come linizio del ciclo mestruale.

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3 Fisiologia del ciclo mestruale Controllo neuroendocrino Controllo neuroendocrino Ciclo ovarico Ciclo ovarico Ciclo uterino Ciclo uterino

4 Fisiologia del ciclo mestruale Il ciclo ovarico può essere diviso in 4 fasi funzionali: Il ciclo ovarico può essere diviso in 4 fasi funzionali: Fase follicolare Fase follicolare Fase ovulatoria Fase ovulatoria Fase luteale Fase luteale Fase mestruale Fase mestruale Il ciclo uterino comprende: Il ciclo uterino comprende: Fase proliferativa Fase proliferativa Fase secretiva Fase secretiva

5 Il ciclo ovarico Fase follicolare: Caratterizzata dallo sviluppo coordinato di un solo follicolo dominante, che dovrebbe essere maturo e pronto per lovulazione a metà del ciclo. La lunghezza media della fase follicolare è di giorni ed una variazione di questa lunghezza è responsabile della maggior parte delle variazioni della durata totale del ciclo. Fase follicolare: Caratterizzata dallo sviluppo coordinato di un solo follicolo dominante, che dovrebbe essere maturo e pronto per lovulazione a metà del ciclo. La lunghezza media della fase follicolare è di giorni ed una variazione di questa lunghezza è responsabile della maggior parte delle variazioni della durata totale del ciclo. Fase luteale: è il periodo che va dallovulazione allinizio delle mestruazioni, con una lunghezza media di 14 giorni Fase luteale: è il periodo che va dallovulazione allinizio delle mestruazioni, con una lunghezza media di 14 giorni

6 Il ciclo mestruale Un ciclo mestruale normale dura da 21 a 35 giorni con 2-6 giorni di flusso mestruale, una perdita ematica media di ml. Alcuni ampi studi su donne con cicli normali però, hanno mostrato che approssimativamente solo i due terzi delle donne adulte hanno cicli della durata di giorni. Gli estremi della vita riproduttiva (dopo il menarca e la perimenopausa ) sono caratterizzati da una percentuale più elevata di cicli anovulatori o irregolari. Un ciclo mestruale normale dura da 21 a 35 giorni con 2-6 giorni di flusso mestruale, una perdita ematica media di ml. Alcuni ampi studi su donne con cicli normali però, hanno mostrato che approssimativamente solo i due terzi delle donne adulte hanno cicli della durata di giorni. Gli estremi della vita riproduttiva (dopo il menarca e la perimenopausa ) sono caratterizzati da una percentuale più elevata di cicli anovulatori o irregolari.

7 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali Al principio di ogni ciclo mestruale i livelli degli steroidi gonadici sono bassi, essendo cominciati a diminuire dalla fine della fase luteale del ciclo precedente. Al principio di ogni ciclo mestruale i livelli degli steroidi gonadici sono bassi, essendo cominciati a diminuire dalla fine della fase luteale del ciclo precedente. Con la scomparsa del corpo luteo, i livelli di FSH cominciano ad aumentare e viene reclutata una coorte di follicoli Con la scomparsa del corpo luteo, i livelli di FSH cominciano ad aumentare e viene reclutata una coorte di follicoli

8 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali Ognuno di questi follicoli, crescendo nel corso della fase follicolare, secerne livelli crescenti di estrogeni. Ognuno di questi follicoli, crescendo nel corso della fase follicolare, secerne livelli crescenti di estrogeni. FSH agisce sulle cellule della granulosa per promuovere la produzione di estrogeni Gli estrogeni, in risposta, aumentano i recettori per FSH sulle cellule della granulosa che, a loro volta, rispondono ai livelli maggiori di FSH FSH agisce sulle cellule della granulosa per promuovere la produzione di estrogeni Gli estrogeni, in risposta, aumentano i recettori per FSH sulle cellule della granulosa che, a loro volta, rispondono ai livelli maggiori di FSH

9 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali Anche LH è necessario per la produzione di estrogeni da parte del follicolo. I livelli crescenti di FSH iniziano la produzione di recettori per LH sulle cellule della teca Anche LH è necessario per la produzione di estrogeni da parte del follicolo. I livelli crescenti di FSH iniziano la produzione di recettori per LH sulle cellule della teca LH stimola le cellule della teca a produrre androgeni, androstenedione e testosterone. LH stimola le cellule della teca a produrre androgeni, androstenedione e testosterone.

10 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali Le cellule della granulosa, sotto linfluenza di FSH, hanno la capacità enzimatica di convertire gli androgeni in estrogeni. Le cellule della granulosa, sotto linfluenza di FSH, hanno la capacità enzimatica di convertire gli androgeni in estrogeni. Il risultato è un drammatico aumento nella produzione di estrogeni da parte dellapparato follicolare Il risultato è un drammatico aumento nella produzione di estrogeni da parte dellapparato follicolare

11 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali I livelli crescenti di estrogeni creano un feed back negativo sulla secrezione ipofisaria di FSH, il quale inizia a decrescere a metà della fase follicolare. I livelli crescenti di estrogeni creano un feed back negativo sulla secrezione ipofisaria di FSH, il quale inizia a decrescere a metà della fase follicolare. Al contrario, LH è inizialmente stimolato dalla secrezione di estrogeni nel corso della fase follicolare. Al contrario, LH è inizialmente stimolato dalla secrezione di estrogeni nel corso della fase follicolare. Alla fine della fase follicolare sono presenti sulle cellule della granulosa i recettori per LH indotti da FSH i quali, in seguito alla stimolazione da parte di LH, modulano la secrezione di progesterone Alla fine della fase follicolare sono presenti sulle cellule della granulosa i recettori per LH indotti da FSH i quali, in seguito alla stimolazione da parte di LH, modulano la secrezione di progesterone

12 Fig. 3.10

13 Il picco di LH Dopo una sufficiente stimolazione estrogenica, viene innescato il picco di LH ipofisario attraverso un meccanismo di feed back positivo. Dopo una sufficiente stimolazione estrogenica, viene innescato il picco di LH ipofisario attraverso un meccanismo di feed back positivo. Questo rappresenta levento causale ravvicinato dellovulazione che avviene ore dopo. Questo rappresenta levento causale ravvicinato dellovulazione che avviene ore dopo.

14 Fig.3.11

15 Feed back positivo Lipotalamo contiene cellule nervose che sono ricche di GnRH. Il rilascio di GnRH è regolato dai livelli periferici di estrogeni. Livelli elevati di estrogeni inibiscono il suo rilascio (feed back negativo) agendo sul centro tonico ipotalamico e sulla ghiandola ipofisaria. Lipotalamo contiene cellule nervose che sono ricche di GnRH. Il rilascio di GnRH è regolato dai livelli periferici di estrogeni. Livelli elevati di estrogeni inibiscono il suo rilascio (feed back negativo) agendo sul centro tonico ipotalamico e sulla ghiandola ipofisaria. Altre cellule nel CNS rilasciano GnRH solo quando i livelli di estrogeni raggiungono un livello critico. Larea dellipotalamo in cui avviene questa azione è chiamata centro ciclico, perché risponde ciclicamente al brusco e drammatico aumento di estrogeni a metà ciclo Altre cellule nel CNS rilasciano GnRH solo quando i livelli di estrogeni raggiungono un livello critico. Larea dellipotalamo in cui avviene questa azione è chiamata centro ciclico, perché risponde ciclicamente al brusco e drammatico aumento di estrogeni a metà ciclo

16 Fig. 3.10

17 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali Il picco di LH influenza grandemente la produzione steroidea ovarica Il picco di LH influenza grandemente la produzione steroidea ovarica Il picco inizia bruscamente ed ha una durata di circa 48 ore Il picco inizia bruscamente ed ha una durata di circa 48 ore I livelli di progesterone iniziano ad aumentare 12 ore prima del picco. Si innalzano poi drasticamente circa 36 ore dopo il picco di LH. I livelli di progesterone iniziano ad aumentare 12 ore prima del picco. Si innalzano poi drasticamente circa 36 ore dopo il picco di LH. Questi eventi sono associati allovulazione ed iniziale formazione del corpo luteo. Lovulazione avviene ore dopo il picco di LH ed 1-2 ore prima del rialzo marcato del progesterone Questi eventi sono associati allovulazione ed iniziale formazione del corpo luteo. Lovulazione avviene ore dopo il picco di LH ed 1-2 ore prima del rialzo marcato del progesterone

18 Fig 3.11

19 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali Dopo lovulazione si forma un distinto organo endocrino, il corpo luteo. Dopo lovulazione si forma un distinto organo endocrino, il corpo luteo. Produce il progesterone ed ha una vita di 14 giorni. Produce il progesterone ed ha una vita di 14 giorni. Raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni dopo il picco di LH, mentre la luteolisi (cessazione della funzione) comincia 2-3 giorni prima delle mestruazioni Raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni dopo il picco di LH, mentre la luteolisi (cessazione della funzione) comincia 2-3 giorni prima delle mestruazioni

20 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali Il progesterone raggiunge i livelli massimi 8 giorni dopo il picco di LH Il progesterone raggiunge i livelli massimi 8 giorni dopo il picco di LH Aumentano anche i livelli di estrone ed estradiolo Aumentano anche i livelli di estrone ed estradiolo Livelli basali di LH sono necessari per la vita del corpo luteo Livelli basali di LH sono necessari per la vita del corpo luteo Verso la fine della fase luteale cè un aumento dei livelli di FSH che segna linizio di un nuovo ciclo. Esso è dovuto alla diminuzione dei livelli di progesterone ed estrogeni in seguito alla regressione del corpo luteo ed alla conseguente rimozione dellinibizione centrale della secrezione di FSH e LH Verso la fine della fase luteale cè un aumento dei livelli di FSH che segna linizio di un nuovo ciclo. Esso è dovuto alla diminuzione dei livelli di progesterone ed estrogeni in seguito alla regressione del corpo luteo ed alla conseguente rimozione dellinibizione centrale della secrezione di FSH e LH

21 Fig 3.11

22 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali La funzione del corpo luteo dipende dalla continua produzione di LH. In assenza di questa stimolazione, il corpo luteo regredirà dopo giorni e formerà un corpo albicans simile ad una cicatrice. Lesatto meccanismo della luteolisi non è chiaro e coinvolge molto probabilmente fattori paracrini locali. La funzione del corpo luteo dipende dalla continua produzione di LH. In assenza di questa stimolazione, il corpo luteo regredirà dopo giorni e formerà un corpo albicans simile ad una cicatrice. Lesatto meccanismo della luteolisi non è chiaro e coinvolge molto probabilmente fattori paracrini locali. Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina corionica umana (hCG)prodotta dalla placenta mimerà lazione dellLH e stimolerà continuamente il corpo luteo a produrre progesterone Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina corionica umana (hCG)prodotta dalla placenta mimerà lazione dellLH e stimolerà continuamente il corpo luteo a produrre progesterone

23 Controllo neuroendocrino e variazioni ormonali La continua funzione del corpo luteo è fondamentale per il proseguimento della gravidanza sino a 5 settimane di gestazione, quando la placenta è in grado di produrre sufficienti quantità di progesterone. La continua funzione del corpo luteo è fondamentale per il proseguimento della gravidanza sino a 5 settimane di gestazione, quando la placenta è in grado di produrre sufficienti quantità di progesterone. Questo passaggio nella fonte di produzione di progesterone viene definito passaggio luteale-placentare Questo passaggio nella fonte di produzione di progesterone viene definito passaggio luteale-placentare

24 Il ciclo uterino Le modificazioni dellendometrio procedono in maniera ordinata in risposta alla produzione ormonale ciclica dellovaio. Le modificazioni dellendometrio procedono in maniera ordinata in risposta alla produzione ormonale ciclica dellovaio. Lendometrio è costituito da ghiandole endometriali e stroma che le circonda Lendometrio è costituito da ghiandole endometriali e stroma che le circonda

25 Fig. 3.9

26 Il ciclo uterino I due terzi superficiali dellendometrio costituiscono la zona che prolifera e che alla fine di ogni ciclo si sfalda. I due terzi superficiali dellendometrio costituiscono la zona che prolifera e che alla fine di ogni ciclo si sfalda. Questa porzione dellendometrio è nota come decidua funzionale ed è composta da una zona intermedia situata in profondità (strato spongioso) e da una zona compatta superficiale (strato compatto). Questa porzione dellendometrio è nota come decidua funzionale ed è composta da una zona intermedia situata in profondità (strato spongioso) e da una zona compatta superficiale (strato compatto). La decidua basale è la porzione più profonda dellendometrio e non è sottoposta mensilmente a proliferazione significativa La decidua basale è la porzione più profonda dellendometrio e non è sottoposta mensilmente a proliferazione significativa

27 Il ciclo uterino Fase proliferativa Allinizio della fase proliferativa lendometrio è relativamente sottile (1-2 mm) Allinizio della fase proliferativa lendometrio è relativamente sottile (1-2 mm) Vi è una progressiva crescita mitotica della decidua funzionale, in preparazione dellimpianto dellembrione, a seguito dei crescenti livelli di estrogeni Vi è una progressiva crescita mitotica della decidua funzionale, in preparazione dellimpianto dellembrione, a seguito dei crescenti livelli di estrogeni La modificazione predominante in questa fase è levoluzione delle ghiandole endometriali che da diritte, strette e corte diventano più lunghe e tortuose La modificazione predominante in questa fase è levoluzione delle ghiandole endometriali che da diritte, strette e corte diventano più lunghe e tortuose

28 Fig 3.13

29 Il ciclo uterino Fase secretiva In un tipico ciclo di 28 giorni, lovulazione avviene al 14° giorno. Entro ore dallovulazione, linizio della produzione di progesterone provoca il passaggio dellaspetto istologico dellendometrio in quello caratteristico della fase secretiva, così chiamata per la presenza di prodotti di secrezione eosinofili ricchi di proteine nel lume ghiandolare. In un tipico ciclo di 28 giorni, lovulazione avviene al 14° giorno. Entro ore dallovulazione, linizio della produzione di progesterone provoca il passaggio dellaspetto istologico dellendometrio in quello caratteristico della fase secretiva, così chiamata per la presenza di prodotti di secrezione eosinofili ricchi di proteine nel lume ghiandolare. La fase secretiva è caratterizzata dagli effetti del progesterone oltre a quello degli estrogeni La fase secretiva è caratterizzata dagli effetti del progesterone oltre a quello degli estrogeni

30 Fig 3.14

31 Il ciclo uterino Fase secretiva Al 6°-7° giorno dallovulazione, lattività secretoria delle ghiandole raggiunge il suo massimo e lendometrio è preparato per limpianto della blastocisti Al 6°-7° giorno dallovulazione, lattività secretoria delle ghiandole raggiunge il suo massimo e lendometrio è preparato per limpianto della blastocisti Lo stroma presenta aumento progressivo delledema Lo stroma presenta aumento progressivo delledema Le arterie spiraliformi diventano più visibili, si allungano e si avvolgono e si avvicinano alla superficie mucosa Le arterie spiraliformi diventano più visibili, si allungano e si avvolgono e si avvicinano alla superficie mucosa

32 Il ciclo uterino Mestruazioni: In assenza di impianto, la secrezione ghiandolare cessa e si verifica un collasso irregolare della decidua funzionale. Ne risulta uno sfaldamento di questo strato di endometrio, ovvero la mestruazione La privazione degli steroidi, in seguito alla distruzione del corpo luteo, causa un forte spasmo vascolare delle arterie, che porta ad ischemia endometriale. Queso strato di endometrio si sfalda e lascia la decidua basale come base per la successiva crescita endometriale.

33 Il ciclo uterino Mestruazioni: Le prostaglandine vengono prodotte durante il corso del ciclo mestruale e presentano le concentrazioni più elevate durante le mestruazioni. La prostaglandina F2alfa (PgF2a) è un potente vasocostrittore che causa ulteriore vasospasmo ed ischemia endometriale. La PgF2a causa anche contrattilità miometriale che fa diminuire il flusso ematico delle pareti uterine e può contribuire ad espellere fisicamente il tessuto endometriale sfaldato. La prostaglandina F2alfa (PgF2a) è un potente vasocostrittore che causa ulteriore vasospasmo ed ischemia endometriale. La PgF2a causa anche contrattilità miometriale che fa diminuire il flusso ematico delle pareti uterine e può contribuire ad espellere fisicamente il tessuto endometriale sfaldato.

34 Anamnesi del ciclo mestruale Lunghezza (ritmo, intervallo): intervallo di tempo che intercorre tra linizio di due mestruazioni successive: giorni Lunghezza (ritmo, intervallo): intervallo di tempo che intercorre tra linizio di due mestruazioni successive: giorni in relazione alletà della donna: in relazione alletà della donna: anni: giorni anni: giorni fase follicolare: 9-20 giorni fase follicolare: 9-20 giorni fase luteinica: giorni fase luteinica: giorni

35 Anamnesi del ciclo mestruale Disordini della lunghezza: Polimenorrea: intervalli < 25 giorni Polimenorrea: intervalli < 25 giorni Oligomenorrea: intervallo > 36 giorni ed 36 giorni ed < 6 mesi Amenorrea: assenza di mestruazioni da almeno 6 mesi Amenorrea: assenza di mestruazioni da almeno 6 mesi

36 Anamnesi del ciclo mestruale Durata e quantità : Durata e quantità : normalmente compresa tra 3-7 giorni; la quantità di sangue persa ad ogni flusso è compresa tra i 28 e gli 80 ml, assai variabile nei cicli della stessa donna

37 Anamnesi del ciclo mestruale Disordini della durata e quantità: Ipomenorrea: perdita < 20 ml Ipomenorrea: perdita < 20 ml Ipermenorrea: perdita > 80 ml Ipermenorrea: perdita > 80 ml Menorragia: la perdita è più abbondante e/o dura più a lungo rispetto ad un flusso normale Menorragia: la perdita è più abbondante e/o dura più a lungo rispetto ad un flusso normale

38 Anamnesi del ciclo mestruale Disordini della durata e quantità: Metrorragia: la perdita ematica compare nellintervallo tra 2 mestruazioni Metrorragia: la perdita ematica compare nellintervallo tra 2 mestruazioni Menometrorragia: la perdita ematica inizia allepoca del flusso mestruale, è abbondante e continua anche nel periodo intermestruale Menometrorragia: la perdita ematica inizia allepoca del flusso mestruale, è abbondante e continua anche nel periodo intermestruale

39 Disturbi del ciclo mestruale Altre definizioni o Dismenorrea: mestruazione dolorosa oSpotting: perdite ematiche di scarsa entità e di durata variabile che si presentano in qualsiasi momento del ciclo al di fuori della mestruazione: a metà ciclo, premestruali, postmestruali

40 Disturbi del ciclo mestruale Classificazione sintomatologica ¬Precocità e ritardi dei fenomeni mestruali: pubertà precoce, pubertà ritardata ­Assenza delle mestruazioni: o Amenorrea primaria o primitiva: alletà di 17 anni non è ancora comparsa la mestruazione o Amenorrea secondaria: scomparsa delle mestruazioni dopo un periodo di cicli mestruali più o meno regolari

41 Disturbi del ciclo mestruale Classificazione sintomatologica ®Alterazioni del ritmo, della quantità e della durata dei fenomeni mestruali ¯Assenza della ovulazione

42 Disturbi del ciclo mestruale Classificazione eziopatogenetica aCorticale bIpotalamica cipofisaria dovarica euterina formonale extragenitale (corticosurrenalica- tiroidea) gmalattie di ordine generale

43 Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi Ipotalamo GnRH: Controlla la secrezione delle gonadotropine ipofisarie: Ipotalamo GnRH: Controlla la secrezione delle gonadotropine ipofisarie: regola simultaneamente FSH e LH regola simultaneamente FSH e LH necessita di secrezione pulsatile necessita di secrezione pulsatile Ipofisi FSH ed LH: stimolano la funzione ovarica (steroidogenetica e gametogenica) Ipofisi FSH ed LH: stimolano la funzione ovarica (steroidogenetica e gametogenica) Secrezione pulsatile sincrona con GnRH Secrezione pulsatile sincrona con GnRH Gonadi:Estrogeni,Androgeni,Progesterone Gonadi:Estrogeni,Androgeni,Progesterone producono gameti femminili (ovociti) producono gameti femminili (ovociti)

44 Fig.7.3

45 Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva Il sistema sopraipotalamico Libera vari trasmettitori come la dopamina, noradranelina e serotonina Libera vari trasmettitori come la dopamina, noradranelina e serotonina Lattività di questo sistema, in grado di regolare la secrezione dei releasing e inibitori ipotalamici, sembra modulare una serie di stimoli, tra i quali particolarmente importanti sembrano essere quelli psicogeni, emozionali, sociali e ambientali Lattività di questo sistema, in grado di regolare la secrezione dei releasing e inibitori ipotalamici, sembra modulare una serie di stimoli, tra i quali particolarmente importanti sembrano essere quelli psicogeni, emozionali, sociali e ambientali

46 Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva I centri dellipotalamo Dove avviene lintegrazione delle informazioni ormonali provenienti dallovaio (feed back lunghi) e dallipofisi (feed back corti) con quelle provenienti dai centri sopraipotalamici Dove avviene lintegrazione delle informazioni ormonali provenienti dallovaio (feed back lunghi) e dallipofisi (feed back corti) con quelle provenienti dai centri sopraipotalamici A livello ipotalamico avviene la liberazione dei polipeptidi che regolano lattività gonadotropa ipofisaria (GnRH) A livello ipotalamico avviene la liberazione dei polipeptidi che regolano lattività gonadotropa ipofisaria (GnRH)

47 Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva Ladenoipofisi Libera LH, FSH e prolattina Libera LH, FSH e prolattina Regola lattività ormonale ovarica e dellipotalamo (feed back corto) Regola lattività ormonale ovarica e dellipotalamo (feed back corto)

48 Anomalie dei meccanismi che regolano la funzione riproduttiva Il sistema periferico Ovaio produce steroidi: estradiolo, progesterone ed androgeni che vanno a fissarsi su recettori specifici presenti nel cervello e nellipotalamo, sia nellipofisi (feed back lunghi) Ovaio produce steroidi: estradiolo, progesterone ed androgeni che vanno a fissarsi su recettori specifici presenti nel cervello e nellipotalamo, sia nellipofisi (feed back lunghi) Modula lattività secretoria dellipofisi, dellipotalamo e dei centri ipotalamici Modula lattività secretoria dellipofisi, dellipotalamo e dei centri ipotalamici

49 Alterazioni di origine corticale e ipotalamica Lamenorrea psicogena Lamenorrea psicogena la maggior parte delle alterazioni mestruali, soprattutto le amenorree secondarie dovute a insufficiente produzione di gonadotropine, è da attribuire ad una insufficiente funzione ipotalamica la maggior parte delle alterazioni mestruali, soprattutto le amenorree secondarie dovute a insufficiente produzione di gonadotropine, è da attribuire ad una insufficiente funzione ipotalamica Sono pazienti giovani, nubili, sotto peso, stressate, con una storia di irregolarità mestruali Sono pazienti giovani, nubili, sotto peso, stressate, con una storia di irregolarità mestruali

50 Amenorrea psicogena Insufficiente rilascio di GnRH Insufficiente rilascio di GnRH Ridotta funzione dellasse ipofisi-ovaio Ridotta funzione dellasse ipofisi-ovaio Insufficienza gonadotropinica (reversibile) molto marcata Insufficienza gonadotropinica (reversibile) molto marcata Ampio spettro d anomalie mestruali: oligomenorrea, amenorrea, menometrorragie Ampio spettro d anomalie mestruali: oligomenorrea, amenorrea, menometrorragie

51 Amenorrea psicogena Nelle forme più gravi vi è amenorrea secondaria Nelle forme più gravi vi è amenorrea secondaria Livelli di estrogeni molto bassi= insufficiente proliferazione dellendometrio necessaria per mestruazione spontanea o indotta da progesterone Livelli di estrogeni molto bassi= insufficiente proliferazione dellendometrio necessaria per mestruazione spontanea o indotta da progesterone

52 Disturbi del ciclo mestruale Esami di laboratorio XTests indiretti: Map test: somministrazione di progestinico (5-20 mg/die x 5 giorni): valuta se lendometrio è stato adeguatamente stimolato dagli estrogeni. Se avviene sanguinamento entro 10 giorni (Map test +): Xlipofisi secerne gonadotropine Xlovaio secerne estrogeni adeguati alla proliferazione endometriale Xlendometrio riesce a rispondere sia agli estrogeni sia al progesterone

53 Amenorrea psicogena Tests di laboratorio FSH e LH = FSH e LH = Estradiolo e progesterone = Estradiolo e progesterone = Map test = Map test = Ovulazione= Ovulazione= negativo assente

54 Amenorrea psicogena Terapia dipende dallobbiettivo: La donna desidera gravidanza La donna desidera gravidanza Induzione dellovulazione con clomifene (se estrogeni < 50 pg/ml) o hMG ed hCG o GnRH in modo pulsatile Induzione dellovulazione con clomifene (se estrogeni < 50 pg/ml) o hMG ed hCG o GnRH in modo pulsatile La donna non desidera gravidanza La donna non desidera gravidanza Per evitare atrofia uterina= estroprogestinici (pillola contraccettiva) con opportuna sospenzione ogni 6 mesi Per evitare atrofia uterina= estroprogestinici (pillola contraccettiva) con opportuna sospenzione ogni 6 mesi

55 Alterazioni di origine corticale e ipotalamica Amenorrea da uso di estroprogestinici Amenorrea da uso di estroprogestinici Sports a livello agonistico o diete eccessive: la patogenesi precisa non è stata ancora chiarita ma sembra che alla base ci sia una ridotta produzione di GnRH con conseguente difettosa maturazione follicolare e quindi anovulazione, difettosa fate luteinica con oligomenorrea, menometrorragie e, nelle forme più gravi, amenorrea Sports a livello agonistico o diete eccessive: la patogenesi precisa non è stata ancora chiarita ma sembra che alla base ci sia una ridotta produzione di GnRH con conseguente difettosa maturazione follicolare e quindi anovulazione, difettosa fate luteinica con oligomenorrea, menometrorragie e, nelle forme più gravi, amenorrea La limitazione dellesercizio fisico o lutilizzazione di una alimentazione più adeguata consente la normalizzazione

56 Alterazioni di origine corticale e ipotalamica Lamenorrea da anoressia nervosa Ragazze giovani, < 25 anni, classe sociale medio-alta, buona cultura, senza disturbi psichiatrici Ragazze giovani, < 25 anni, classe sociale medio-alta, buona cultura, senza disturbi psichiatrici Amenorrea secondaria durante o dopo la perdita di peso Amenorrea secondaria durante o dopo la perdita di peso Alterazioni del comportamento (paura di perdere il controllo del propro peso, desiderio di conservare o tornare allaspetto fisico prepuberale Alterazioni del comportamento (paura di perdere il controllo del propro peso, desiderio di conservare o tornare allaspetto fisico prepuberale

57 Amenorrea da anoressia nervosa Personalità di tipo ossessivo, introverso Personalità di tipo ossessivo, introverso Ipotermia, ipotensione, bradicardia, secchezza della pelle Ipotermia, ipotensione, bradicardia, secchezza della pelle Il quadro endocrino è caratterizzato da una completa disorganizzazione dellattività ipotalamica e dalla tendenza alla regressione veso una organizzazione di tipo prepuberale dellasse ipotalamo- ipofisi Il quadro endocrino è caratterizzato da una completa disorganizzazione dellattività ipotalamica e dalla tendenza alla regressione veso una organizzazione di tipo prepuberale dellasse ipotalamo- ipofisi

58 Amenorrea da anoressia nervosa Tests di laboratorio: GnRH= GnRH= FSH= FSH= Estradiolo= Estradiolo= Map test= Map test= negativo

59 Amenorrea da anoressia nervosa Terapia: Psicanalisi, psicoterapia Psicanalisi, psicoterapia Alimentazione parenterale Alimentazione parenterale Terapia estroprogestinica Terapia estroprogestinica

60 Alterazioni di origine corticale e ipotalamica Pseudociesi o gravidanza immaginaria Pseudociesi o gravidanza immaginaria Pazienti per lo più depresse con forte desiderio di gravidanza Pazienti per lo più depresse con forte desiderio di gravidanza Presentano tutte le manifestazioni della gravidanza: amenorrea, aumento di volume delladdome, nausea e vomito etc.. Presentano tutte le manifestazioni della gravidanza: amenorrea, aumento di volume delladdome, nausea e vomito etc..

61 Pseudociesi o gravidanza immaginaria Ipersecrezione di GnRH e di PRL dovuta ad una riduzione della dopamina Ipersecrezione di GnRH e di PRL dovuta ad una riduzione della dopamina LH : livelli aumentati LH : livelli aumentati Estrogeni e progesterone come in fase luteinica iniziale Estrogeni e progesterone come in fase luteinica iniziale

62 Alterazioni di origine corticale e ipotalamica Lesioni organiche Lesioni organiche Infiammatorie, meccaniche, traumatiche, neoplastiche, radianti, congenite Infiammatorie, meccaniche, traumatiche, neoplastiche, radianti, congenite Lanomalia mestruale consiste nellamenorrea primitiva o secondaria (lesione congenita o acquisita) Lanomalia mestruale consiste nellamenorrea primitiva o secondaria (lesione congenita o acquisita) Quadro clinico complesso con anomalie dello sviluppo puberale e dei caratteri sessuali secondari, disturbi da compressione sulle strutture nervose vicine Quadro clinico complesso con anomalie dello sviluppo puberale e dei caratteri sessuali secondari, disturbi da compressione sulle strutture nervose vicine

63 Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari Tumori ipofisari: adenomi ipofisari prolattino-secernenti adenomi ipofisari prolattino-secernenti Una alterata secrezione di prolattina si associa frequentemente ad amenorrea o ad altri disturbi mestruali Una alterata secrezione di prolattina si associa frequentemente ad amenorrea o ad altri disturbi mestruali Il 15-30% delle amenorree secondarie è dovuto ad iperprolattinemia Il 15-30% delle amenorree secondarie è dovuto ad iperprolattinemia Nel 30-50% dei casi lamenorrea iperprolattinemica si accompagna a galattorea Nel 30-50% dei casi lamenorrea iperprolattinemica si accompagna a galattorea

64 Incidenza Prolattinemia Amenorrea secondaria 25% Oligomenorrea 8% Amenorrea 1% Cicli ovulatori 1% Galattorrea50% Amenorrea-galattorrea95%

65 Prolattina XMaggiori variazioni durante la fase luteale rispetto a quella follicolare XVariazioni diurne con livelli più elevati nelle prime ore dallinizio del sonno XViene secreta in risposta al pranzo XMassimi livelli al termine della gravidanza, con ritorno ai livelli normali 2-3 settimane in assenza di allattamento

66 Prolattina XI livelli aumentano ad ogni suzione XStress chirurgici o psicologici sono potenti stimoli alla produzione di prolattina XLa somministrazione di TRH aumenta la prolattina

67 Prolattina XLiperprolattinemia interferisce con la secrezione ipotalamica pulsatile di GnRh e con la sua abilità a stimolare la secrezione ipofisaria XE preceduta nel 50% dei casi da irregolarità mestruali di vario tipo, caratterizzate da insufficienza luteale. Polimenorrea, oligomenorrea, lievi menorragie

68 Prolattina XLiperprolattinemia può essere secondaria: Xa fattori fisiologici (gravidanza, allattamento, sonno, esercizio fisico, stress) X patologici (tumori ipofisari o ipotalamici, ipotiroidismo, policistosi ovarica, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica) X farmacologici (estrogeni, oppiacei, cimetidina, metoclopramide, antidepressivi)

69 Cause di iperprolattinemia Cause fisiologiche Sonno Sonno Pasti Pasti Esercizio fisico Esercizio fisico Stress Stress Gravidanza Gravidanza Puerperio Puerperio Suzione del capezzolo Suzione del capezzolo Attività sessuale Attività sessuale Cause patologiche Adenomi ipofisari Adenomi ipofisari Alterazioni ipotalamiche funzionali ed organiche Alterazioni ipotalamiche funzionali ed organiche Ipotiroidismo Ipotiroidismo Sindrome della sella vuota Sindrome della sella vuota Insufficienza renale Insufficienza renale Cirrosi epatica Cirrosi epatica

70 Controllo della secrezione della prolattinemia Fattori stimolanti: Fattori stimolanti: Estrogeni Estrogeni TRH TRH Serotonina Serotonina oppioidi oppioidi Fattori inibenti. Fattori inibenti. dopamina dopamina

71 Patogenesi di iperprolattinemia Organiche: tumore ipofisario Organiche: tumore ipofisario Funzionali: Funzionali: Ridotta attività dopaminergica Ridotta attività dopaminergica Diminuita sensibilità delle cellule lattotrope alla dopamina Diminuita sensibilità delle cellule lattotrope alla dopamina Maggior stimolazione delle cellule lattotrope ipofisarie da parte del SNC Maggior stimolazione delle cellule lattotrope ipofisarie da parte del SNC

72 Diagnosi di iperprolattinemia Non esiste un limite netto tra forme funzionali ed organiche sia perché alcuni microadenomi, particolarmente piccoli, possono sfuggire ai mezzi di indagine sia perché le cellule iperstimolate possono passare dalliperfunzione alliperplasia sino a produrre degli adenomi Non esiste un limite netto tra forme funzionali ed organiche sia perché alcuni microadenomi, particolarmente piccoli, possono sfuggire ai mezzi di indagine sia perché le cellule iperstimolate possono passare dalliperfunzione alliperplasia sino a produrre degli adenomi

73 Dosaggio Prolattina Dosaggio di prolattina in 2 diversi occasioni in condizioni di riposo XFlebo di fisiologica: prelievo a 20 XA digiuno tra le 8 e le 10 XIn fase follicolare precoce XValori normali sino a 25 ng (600 nUI)

74 Diagnosi di iperprolattinemia Dosaggi (2-3 nelle 24 ore) di prolattina per più giorni Dosaggi (2-3 nelle 24 ore) di prolattina per più giorni Se valori persistentemente elevati (>60 ng/ml) escludere ipotiroidismo mediante dosaggio T3,T4,TSH, escludere assunzioni farmaci Se valori persistentemente elevati (>60 ng/ml) escludere ipotiroidismo mediante dosaggio T3,T4,TSH, escludere assunzioni farmaci RM della sella turcica RM della sella turcica

75 Terapia di iperprolattinemia Correggere ipotiroidismo Correggere ipotiroidismo Sospendere il farmaco responsabile Sospendere il farmaco responsabile Terapia dei microadenomi: medica, chirurgica, radiante Terapia dei microadenomi: medica, chirurgica, radiante

76 Terapia medica della iperprolattinemia È la terapia di scelta dei micro, macroadenomi e delle forme idiopatiche Farmaci stimolanti i recettori della dopamina: bromocriptina (parlodel) Farmaci stimolanti i recettori della dopamina: bromocriptina (parlodel) Farmaci antiserotonina: metergolina (liserdol) Farmaci antiserotonina: metergolina (liserdol) Farmaci dopaminergici e antiserotoninergici: lisuride (dopergin) Farmaci dopaminergici e antiserotoninergici: lisuride (dopergin)

77 Terapia medica della iperprolattinemia Gli effetti collaterali della bromocriptina consistono in ipotensione, nausea e vomito (iniziare gradualmente) Gli effetti collaterali della bromocriptina consistono in ipotensione, nausea e vomito (iniziare gradualmente) Neel 60% dei casi i flussi ricompaiono dopo 2 mesi. La galattorrea scompare rapidamente. Neel 60% dei casi i flussi ricompaiono dopo 2 mesi. La galattorrea scompare rapidamente. Il tasso di gravidanze è molto alto: % Il tasso di gravidanze è molto alto: %

78 Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari Tumori ipofisari: adenomi secernenti altri ormoni adenomi secernenti altri ormoni Adenoma secernente GH (ormone della crescita). Si associa a bassi livelli di gonadotropine ed amenorrea per alterata pulsatilità del GNRH Adenoma secernente GH (ormone della crescita). Si associa a bassi livelli di gonadotropine ed amenorrea per alterata pulsatilità del GNRH Adenomi ACTH secernenti: eccesso di cortisolo con alterazione della funzione gonadotropa Adenomi ACTH secernenti: eccesso di cortisolo con alterazione della funzione gonadotropa Adenomi secernenti TSH: ipertiroidismo Adenomi secernenti TSH: ipertiroidismo

79 TSH Ipertiroidismo= bassi livelli di TSH Ipotiroidismo= alti livelli di TSH

80 Ipotiroidismo ed effetti sul ciclo XLIpotiroidismo è associato con irregolarità mestruali, anovulazione e sterilità XLipotiroidismo può interferire con la normale secrezione di gonadotropine, ma interferisce anche direttamente sulla steroidogenesi ovarica (T4 >secrezione estrogeni e Progesterone) XLipotiroidismo è stato inoltre associato ad iperprolattinemia

81 Ipertiroidismo ed effetti sul ciclo XLIpertiroidismo è associato con flussi mestruali regolari nel 75% dei casi XIl 25% con disturbi mestruali ha livelli di T molto elevati XL amenorrea non è mai stata associata ad ipertiroidismo

82 Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari Necrosi ipofisaria- Sindrome di Sheehan Necrosi ipofisaria- Sindrome di Sheehan Infarto e successiva necrosi della ipofisi Infarto e successiva necrosi della ipofisi Quando associata ad una emorragia del post-partum si chiama sindrome di Sheehan Quando associata ad una emorragia del post-partum si chiama sindrome di Sheehan Caratterizzata da una insufficienza gonadotropa e lattotropa: involuzione delle mammelle, mancanza di latte dopo il parto, mancata ricomparsa delle mestruazioni Caratterizzata da una insufficienza gonadotropa e lattotropa: involuzione delle mammelle, mancanza di latte dopo il parto, mancata ricomparsa delle mestruazioni Livelli di FSH, LH e prolattina sono molto bassi. Si associa spesso ad insufficienza corticotropa e tireotropa Livelli di FSH, LH e prolattina sono molto bassi. Si associa spesso ad insufficienza corticotropa e tireotropa

83 Alterazioni della secrezione di ormoni ipofisari Sindrome della sella vuota Sindrome della sella vuota Primitiva o secondaria a traumi chirurgici o terapia radiante Primitiva o secondaria a traumi chirurgici o terapia radiante Alla TAC presenza di aria nella sella Alla TAC presenza di aria nella sella Si associa ad amenorrea in 1/3 dei casi Si associa ad amenorrea in 1/3 dei casi

84 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzato Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzato Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

85 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Clinica: Ovaie policistiche Ovaie policistiche Amenorrea secondaria (50% ) Amenorrea secondaria (50% ) Irsutismo (65% ) Irsutismo (65% ) Obesità (40%) Obesità (40%) Infertilità (75% ) Infertilità (75% ) Menometrorraie disfunzionali (30%) Menometrorraie disfunzionali (30%)

86 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Le ovaie: Aumentate di volume (possono essere anche normali) Aumentate di volume (possono essere anche normali) Arresto della maturazione follicolare con con predominio delle cellule della teca Arresto della maturazione follicolare con con predominio delle cellule della teca Multiple cisti follicolari di 4-10 mm Multiple cisti follicolari di 4-10 mm

87 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Assetto ormonale Iperandrogenismo Iperandrogenismo Pattern estrogenico aciclico con alterazione dei meccanismi di feed back Pattern estrogenico aciclico con alterazione dei meccanismi di feed back Anovulazione cronica Anovulazione cronica Elevato rapporto LH/FSH per incremento di LH Elevato rapporto LH/FSH per incremento di LH

88 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Assetto ormonale Iperandrogenismo: androstenedione, testosterone, diidrotestosterone etc. per il 50% di origine sia ovarica sia surrenalica, per laltro 50% di origine solo ovarica Iperandrogenismo: androstenedione, testosterone, diidrotestosterone etc. per il 50% di origine sia ovarica sia surrenalica, per laltro 50% di origine solo ovarica Estrogeni: livelli costanti elevati per la continua formazione periferica extraghiandolare di estrone (E1) dallandrostenedione. I livelli di estradiolo (E2) corrispondono a quelli della fase follicolare iniziale Estrogeni: livelli costanti elevati per la continua formazione periferica extraghiandolare di estrone (E1) dallandrostenedione. I livelli di estradiolo (E2) corrispondono a quelli della fase follicolare iniziale

89 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Assetto ormonale La presenza di livelli costantemente elevati, non oscillanti, di estrogeni altera i normali meccanismi di feed back che sono responsabili dellovulazione La presenza di livelli costantemente elevati, non oscillanti, di estrogeni altera i normali meccanismi di feed back che sono responsabili dellovulazione Si viene così a realizzare una condizione di cronica anovulatorietà che si associa ad una alterata secrezione di LH e FSH

90 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Assetto ormonale La più importante caratteristica alterazione della secrezione gonadotropinica consiste in elevati livelli di LH La più importante caratteristica alterazione della secrezione gonadotropinica consiste in elevati livelli di LH I livelli di FSH al contrario sono normali o bassi per cui il rapporto LH/FSH è aumentato

91 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Nella PCO leccesso di androgeni dà inizio ad un circolo vizioso che porta ad uno stato di cronica assenza di ovulazione La continua esposizione a livelli di estrogeni non controbilanciati da progesterone espone a maggior rischio di sviluppo del cancro dellendometrio

92 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Cause (non chiarite): Disordine corticosurrenalico con eccessiva secrezione di androgeni da parte del surrene Disordine corticosurrenalico con eccessiva secrezione di androgeni da parte del surrene con conseguente eccessiva formazione extraghiandolare di estrogeni che a loro volta inducono eccessiva secrezione di LH che con conseguente eccessiva formazione extraghiandolare di estrogeni che a loro volta inducono eccessiva secrezione di LH che A livello ovarico provoca eccessiva produzione di androgeni A livello ovarico provoca eccessiva produzione di androgeni

93 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Cause (non chiarite): Aumento esagerato di LH e diminuzione di FSH nel corso delladolescenza Aumento esagerato di LH e diminuzione di FSH nel corso delladolescenza Dovuta ad alterazioni del SNC Dovuta ad alterazioni del SNC

94 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Diagnosi: Livelli di LH, FSH ed il rapporto LH/FSH che è aumentato nel 60-70% Livelli di LH, FSH ed il rapporto LH/FSH che è aumentato nel 60-70% Livelli di testosterone Livelli di testosterone Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) ed il rapporto E1/E2. Lassociazione di elevati livelli di testosterone e di un aumentato rapporto E1/E2 è fortemente suggestiva di PCO Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) ed il rapporto E1/E2. Lassociazione di elevati livelli di testosterone e di un aumentato rapporto E1/E2 è fortemente suggestiva di PCO

95 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Diagnosi: lecografia della pelvi permette di valutare il volume e la forma delle ovaie e la presenza di citi follicolari multiple lecografia della pelvi permette di valutare il volume e la forma delle ovaie e la presenza di citi follicolari multiple

96 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Terapia: Se desidera gravidanze: Se desidera gravidanze: clomifene causa un aumento dell FSH fondamentale per la ripresa di una attività ciclica da parte dellovaio clomifene causa un aumento dell FSH fondamentale per la ripresa di una attività ciclica da parte dellovaio Laumento dellFSH determina la maturazione del follicolo con conseguente aumento dei livelli circolanti di estradiolo che, attraverso il feed back positivo determina il picco ovulatorio di LH Laumento dellFSH determina la maturazione del follicolo con conseguente aumento dei livelli circolanti di estradiolo che, attraverso il feed back positivo determina il picco ovulatorio di LH 80% delle pazienti ovuleranno 80% delle pazienti ovuleranno Gravidanza nel 50-75% Gravidanza nel 50-75%

97 Sindrome dellovaio policictico policistosi ovarica Terapia: Se non desidera gravidanze: Se non desidera gravidanze: estroprogestinici per contrastare lirsutismo e le irregolrità mestruali estroprogestinici per contrastare lirsutismo e le irregolrità mestruali Diminuiscono increzione di LH e di androgeni Diminuiscono increzione di LH e di androgeni Paricolarmente indicati sono gli estroprogestinici che utilizzano come progestinico il ciproterone acetato, un antiandrogeno Paricolarmente indicati sono gli estroprogestinici che utilizzano come progestinico il ciproterone acetato, un antiandrogeno

98 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzato Mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma luteinizzato Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

99 Insufficienza del corpo luteo Funzione ovarica (corpo luteo) alterata nella seconda metà del ciclo Funzione ovarica (corpo luteo) alterata nella seconda metà del ciclo 3-4 % delle donne infertili 3-4 % delle donne infertili Può esprimersi come: Può esprimersi come: Fase luteinica corta con valori normali di progesterone: intervallo tra ovulazione e mestruazione < 11 giorni Fase luteinica corta con valori normali di progesterone: intervallo tra ovulazione e mestruazione < 11 giorni Fase luteinica di lunghezza normale ma con secrezione insufficiente di progesterone Fase luteinica di lunghezza normale ma con secrezione insufficiente di progesterone

100 Insufficienza del corpo luteo Cause: Inadeguata stimolazione gonadotropinica Inadeguata stimolazione gonadotropinica In molti casi la fase luteale inadeguata è preceduta da una inadeguata fase follicolare: la stimolazione insufficiente del follicolo causa una immaturità delle cellule della teca e della granulosa con conseguente ridotta secrezione sia di estradiolo sia di progesterone In molti casi la fase luteale inadeguata è preceduta da una inadeguata fase follicolare: la stimolazione insufficiente del follicolo causa una immaturità delle cellule della teca e della granulosa con conseguente ridotta secrezione sia di estradiolo sia di progesterone

101 Insufficienza del corpo luteo Cause: Inadeguata stimolazione gonadotropinica Deficit del picco ovulatorio di LH: troppo basso, troppo corto o prolungato ma a livelli bassi Deficit del picco ovulatorio di LH: troppo basso, troppo corto o prolungato ma a livelli bassi Può essere dovuto ad un rialzo dei livelli di estradiolo troppo lento o ad unalterata sensibilità ipotalamo-ipofisaria al feed-back positivo Può essere dovuto ad un rialzo dei livelli di estradiolo troppo lento o ad unalterata sensibilità ipotalamo-ipofisaria al feed-back positivo Ne consegue una luteinizzazione inadeguata delle cellule ed una ridotta steroidogenesi Ne consegue una luteinizzazione inadeguata delle cellule ed una ridotta steroidogenesi

102 Insufficienza del corpo luteo Cause:Iperprolattinemia Interferisce con la steroidogenesi ovarica Interferisce con la steroidogenesi ovarica Può ridurre la risposta del follicolo alle gonadotropine con deficit della fase luteale Può ridurre la risposta del follicolo alle gonadotropine con deficit della fase luteale Interferisce col picco di LH a livello ipofisario Interferisce col picco di LH a livello ipofisario

103 Insufficienza del corpo luteo Cause: Ovariche: deficit enzimatici nelle cellule della granulosa con conseguente ridotta secrezione di progesterone nonostante una adeguata stimolazione gonadotropinica Ovariche: deficit enzimatici nelle cellule della granulosa con conseguente ridotta secrezione di progesterone nonostante una adeguata stimolazione gonadotropinica Endometriali: lendometrio può non essere responsivo alla stimolazione steroidea per deficit di recettori Endometriali: lendometrio può non essere responsivo alla stimolazione steroidea per deficit di recettori

104 Insufficienza del corpo luteo Manifestazioni cliniche: In caso di fase luteale corta la durata del ciclo sarà abbreviata e si potrà avere polimenorrea In caso di fase luteale corta la durata del ciclo sarà abbreviata e si potrà avere polimenorrea Se la produzione di progesterone è insufficiente si avranno sanguinamenti uterini disfunzionali, caratterizzati da ipermenorrea e menorragia come coseguenza del supporto ormonale insufficiente delendometrio. Se la produzione di progesterone è insufficiente si avranno sanguinamenti uterini disfunzionali, caratterizzati da ipermenorrea e menorragia come coseguenza del supporto ormonale insufficiente delendometrio.

105 Insufficienza del corpo luteo Manifestazioni cliniche: Tuttavia, nella maggioranza dei casi il ciclo mestruale è normale e la paziente può essere affetta da sterilità primaria, in realtà associata ad una elevata incidenza di aborti occulti. Tuttavia, nella maggioranza dei casi il ciclo mestruale è normale e la paziente può essere affetta da sterilità primaria, in realtà associata ad una elevata incidenza di aborti occulti.

106 Insufficienza del corpo luteo Diagnosi: Temperatura basale: Temperatura basale: Profilo bifasico ma con durata del rialzo < 11 giorni Profilo bifasico ma con durata del rialzo < 11 giorni Lunghezza del rialzo normale ma con frequenti cadute Lunghezza del rialzo normale ma con frequenti cadute Lenta ascesa e lenta discesa con durata normale Lenta ascesa e lenta discesa con durata normale

107 Insufficienza del corpo luteo Diagnosi: Dosaggio progesterone plasmatico: Dosaggio progesterone plasmatico: Almeno tre dosaggi al 3°, 7, 10° giorno dallovulazione Almeno tre dosaggi al 3°, 7, 10° giorno dallovulazione I livelli dellormone devono superare i 10 ng/ml verso il 7° giorno e non essere inferiori a 8 ng/ml verso il 10° giorno I livelli dellormone devono superare i 10 ng/ml verso il 7° giorno e non essere inferiori a 8 ng/ml verso il 10° giorno

108 Insufficienza del corpo luteo Diagnosi: Biopsia endometriale: Biopsia endometriale: Eseguita il giorno 26 di un ciclo ideale di 28 giorni (rappresenta linfluenza dellintero periodo progestinico) Eseguita il giorno 26 di un ciclo ideale di 28 giorni (rappresenta linfluenza dellintero periodo progestinico) Eseguita il giorno 21 del ciclo: rappresenta lendometrio al momento della eventuale fecondazione Eseguita il giorno 21 del ciclo: rappresenta lendometrio al momento della eventuale fecondazione In entrambi i casi si deve dimostrare un ritardo dello sviluppo endometriale di 2 giorni rispetto al giorno del ciclo (calcolatao sulla mestruazione successiva) In entrambi i casi si deve dimostrare un ritardo dello sviluppo endometriale di 2 giorni rispetto al giorno del ciclo (calcolatao sulla mestruazione successiva)

109 Insufficienza del corpo luteo Terapia: Migliorare la maturazione follicolare con la gonadotropina umana menopausale (hMG) Migliorare la maturazione follicolare con la gonadotropina umana menopausale (hMG) Correggere la iperprolattinemia Correggere la iperprolattinemia Terapia sostitutiva con progesterone, somministrato per via vaginale (candelette) oppure per via intramuscolare, o con progestinici orali. Terapia sostitutiva con progesterone, somministrato per via vaginale (candelette) oppure per via intramuscolare, o con progestinici orali.

110 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione Mancanza di ovulazione Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

111 Mancanza di ovulazione Lassenza di ovulazione e lamenorrea non sono sinonimi Lassenza di ovulazione e lamenorrea non sono sinonimi E possibile che ci sia assenza di ovulazione in donne normalmente mestruate E possibile che ci sia assenza di ovulazione in donne normalmente mestruate E frequente alla pubertà (incompleta maturazione dellasse ipotalamo-ipofisi- ovaio) ed alla premenopausa (diminuita capacità funzionale dellovaio) E frequente alla pubertà (incompleta maturazione dellasse ipotalamo-ipofisi- ovaio) ed alla premenopausa (diminuita capacità funzionale dellovaio)

112 Mancanza di ovulazione Cause Alterazioni della funzione gonadotropinica ( disturbi psichici, farmaci, feed-back anomali, iperprolattinemia) Alterazioni della funzione gonadotropinica ( disturbi psichici, farmaci, feed-back anomali, iperprolattinemia) Alterata risposta ovarica alle gonadotropine Alterata risposta ovarica alle gonadotropine Disturbi endocrini o dismetabolici Disturbi endocrini o dismetabolici

113 Mancanza di ovulazione Manifestazioni cliniche Oligomenorrea Oligomenorrea Polimenorrea Polimenorrea Ipermenorrea Ipermenorrea Menometrorragie Menometrorragie Eumenorrea Eumenorrea

114 Mancanza di ovulazione Sindrome del follicolo luteinizzato, non rotto Flussi mestruali regolari Flussi mestruali regolari Normale luteinizzazione con assenza di ovulazione Normale luteinizzazione con assenza di ovulazione Cisti luteinizzate persistenti Cisti luteinizzate persistenti

115 Disturbi del ciclo mestruale Diagnosi di ovulazione XMisura della temperatura basale: andamento bifasico in caso di ovulazione per 3 mesi XDosaggio progesterone plasmatico: tra il 20°-25° giorno di un ciclo di 28 giorni cioè alla massima capacità del corpo luteo. Se Pg >10 ng/ml: indice di avvenuta ovulazione XBiopsia endometriale:subito prima della mestruazione: se endometrio di tipo secretivo = avvenuta ovulazione XMetodica del muco cervicale XStriscio vaginale: passaggio da striscio estrogenico ad uno striscio progestinico (cellule intermedie)

116 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione Mancanza di ovulazione Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

117 Disgenesie gonadiche Insufficienza ovarica primitiva per insufficiente sviluppo delle gonadi Insufficienza ovarica primitiva per insufficiente sviluppo delle gonadi Spesso legata ad anomalie dei cromosomi sessuali (45,X) Spesso legata ad anomalie dei cromosomi sessuali (45,X) Amenorrea primitiva Amenorrea primitiva Raramente consente la pubertà Raramente consente la pubertà

118 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione Mancanza di ovulazione Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

119 Menopausa precoce Cause Disordine genetico con ovaio ipoplasico con ridotto numero di follicoli Disordine genetico con ovaio ipoplasico con ridotto numero di follicoli Agenti virali ( virus parotite), agenti chimici o fisici (chemioterapia o radioterapia) Agenti virali ( virus parotite), agenti chimici o fisici (chemioterapia o radioterapia) Eziologia autoimmune Eziologia autoimmune

120 Menopausa precoce Manifestazioni cliniche Comparsa del flusso mestruale e dei caratteri secondari Comparsa del flusso mestruale e dei caratteri secondari Comparsa di oligomenorrea Comparsa di oligomenorrea Amenorrea secondaria prima dei 40 anni Amenorrea secondaria prima dei 40 anni Sintomatologia carenziale climaterica Sintomatologia carenziale climaterica

121 Menopausa precoce Diagnosi Biopsia ovarica Biopsia ovaricaTerapia Estroprogestinici con modalità sequenziale Estroprogestinici con modalità sequenziale Stimolazione gonadotropinica ( se presente un patrimonio follicolare residuo) Stimolazione gonadotropinica ( se presente un patrimonio follicolare residuo)

122 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione Mancanza di ovulazione Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

123 Sindrome dellovaio resistente Caratterizzata da elevati livelli di gonadotropine, soprattutto FSH, con bassi livelli di estrogeni Caratterizzata da elevati livelli di gonadotropine, soprattutto FSH, con bassi livelli di estrogeni Lovaio presenta un numero normale di follicoli primordiali, ma senza ulteriore sviluppo Lovaio presenta un numero normale di follicoli primordiali, ma senza ulteriore sviluppo Le ovaie sono insensibili alla somministrazione di elevati livelli di gonadotropine esogene ( mancata secrezione di estrogeni e mancata ovulazione) Le ovaie sono insensibili alla somministrazione di elevati livelli di gonadotropine esogene ( mancata secrezione di estrogeni e mancata ovulazione)

124 Sindrome dellovaio resistente Cause Presenza di anticorpi antirecettori per le gonadotropine sullovaio Presenza di anticorpi antirecettori per le gonadotropine sullovaio Difetto congenito del recettore ovarico Difetto congenito del recettore ovarico anomalia postrecettoriale anomalia postrecettoriale Alterazione dellazione degli estrogeni sulla induzione dei recettori per FSH Alterazione dellazione degli estrogeni sulla induzione dei recettori per FSH

125 Sindrome dellovaio resistente Manifestazioni cliniche Amenorrea primitiva o secondaria Amenorrea primitiva o secondariaTerapia Terapia con estrogeni Terapia con estrogeni

126 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione Mancanza di ovulazione Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

127 Tumori ormonosecernenti dellovaio Tumori a cellule della granulosa o della teca: secernono estrogeni o androgeni Tumori a cellule della granulosa o della teca: secernono estrogeni o androgeni Liperestrogenismo può causare pubertà precoce nella bambina o disturbi mestruali dopo la pubertà: amenorrea, oligomenorrea, menometrorragia Liperestrogenismo può causare pubertà precoce nella bambina o disturbi mestruali dopo la pubertà: amenorrea, oligomenorrea, menometrorragia Può associarsi a tumore dellendometrio o ad iperplasia endomentriale Può associarsi a tumore dellendometrio o ad iperplasia endomentriale

128 Alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche Sindrome dellovaio policistico Sindrome dellovaio policistico Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Mancanza di ovulazione Mancanza di ovulazione Le disgenesie gonadiche Le disgenesie gonadiche La menopausa precoce La menopausa precoce La sindrome dellovaio resistente La sindrome dellovaio resistente Tumori funzionanti dellovaio Tumori funzionanti dellovaio Lesioni ovariche da varia natura Lesioni ovariche da varia natura

129 Lesioni ovariche di varia natura Cause infiammatorie, malattie infettive (parotite), interventi chirurgici, terapie radianti Cause infiammatorie, malattie infettive (parotite), interventi chirurgici, terapie radianti Amenorrea secondaria, menopausa precoce, ipo-oligomenorrea Amenorrea secondaria, menopausa precoce, ipo-oligomenorrea Terapia con estroprogestinici (induzione dellovulazione) Terapia con estroprogestinici (induzione dellovulazione)

130 Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine Sinechie o aderenze intrauterine Sinechie o aderenze intrauterine Malformazioni Malformazioni

131 Sinechie o aderenze intrauterine Amenorrea secondaria traumatica o sindrome di Asherman, conseguente a: Raschiamenti per metrorragie postpartum, per aborti incompleti o per mola idatiforme Raschiamenti per metrorragie postpartum, per aborti incompleti o per mola idatiforme Diatermocoagulazioni sulla cervice Diatermocoagulazioni sulla cervice Esiti di lacerazione da parto Esiti di lacerazione da parto Endometrite tubercolare Endometrite tubercolare Interventi di miomectomia, metroplastica o taglio cesareo Interventi di miomectomia, metroplastica o taglio cesareo Infezioni conseguenti a IUD Infezioni conseguenti a IUD

132 Sinechie o aderenze intrauterine Sinechie del corpo uterino:70% Sinechie del corpo uterino:70% Sinechie del collo uterino: 5% Sinechie del collo uterino: 5% Sinechie totali25% Sinechie totali25%

133 Sinechie o aderenze intrauterine Manifestazioni cliniche Se aderenze intracervicali: Se aderenze intracervicali: dismenorrea o ematometra dismenorrea o ematometra Se aderenze del corpo uterino: Se aderenze del corpo uterino: oligomenorrea, ipomenorrea, o dismenorrea; oligomenorrea, ipomenorrea, o dismenorrea; in caso di gravidanza: aborti, presentazioni anomale, parti pretermine, placenta accreta, placenta previa in caso di gravidanza: aborti, presentazioni anomale, parti pretermine, placenta accreta, placenta previa Se obliterazione totale: Se obliterazione totale: Amenorrea resistente alla terapia estroprogestinica, in presenza di ovulazione e di normali dosaggi ormonali Amenorrea resistente alla terapia estroprogestinica, in presenza di ovulazione e di normali dosaggi ormonali

134 Sinechie o aderenze intrauterine Prevenzione Evitare il raschiamento dellutero puerperale e comunque utilizzare antibiotici per prevenirne lnfezione Evitare il raschiamento dellutero puerperale e comunque utilizzare antibiotici per prevenirne lnfezioneTerapia: Chirurgica: la via isteroscopica permette una lisi mirata delle aderenze Chirurgica: la via isteroscopica permette una lisi mirata delle aderenze Eliminate le aderenze si colloca un dispositivo intrauterino (Foley) per prevenire la recidiva Eliminate le aderenze si colloca un dispositivo intrauterino (Foley) per prevenire la recidiva

135 Alterazioni del ciclo mestruale da cause uterine Sinechie o aderenze intrauterine Sinechie o aderenze intrauterine Malformazioni Malformazioni

136 Malformazioni uterine Cause congenite o acquisite ( infetttive, traumatiche) Cause congenite o acquisite ( infetttive, traumatiche) La forma più grave delle agenesie mulleriane è la sindrome di Rokitansky- Kuster-Hauser: La forma più grave delle agenesie mulleriane è la sindrome di Rokitansky- Kuster-Hauser: agenesia uterovaginale con ovaie normali agenesia uterovaginale con ovaie normali Cariotipo normale Cariotipo normale Caratteri sessuali normali Caratteri sessuali normali Amenorrea primitiva Amenorrea primitiva Terapia chirurgica Terapia chirurgica

137 Malformazioni uterine Setto vaginale Setto vaginale Imene imperforato: Imene imperforato: Dolori mensili ricorrenti Dolori mensili ricorrenti Amenorrea Amenorrea Ematocolpo Ematocolpo Ematometra Ematometra

138 Alterazioni del ciclo mestruale di origine extragenitale Origine corticosurrenalica Origine corticosurrenalica Origine tiroidea Origine tiroidea

139 Alterazioni del ciclo mestruale di origine corticosurrenalica Iperplasia cortico-surrenalica congenita: amenorrea, statura bassa, ambiguità sessuale Iperplasia cortico-surrenalica congenita: amenorrea, statura bassa, ambiguità sessuale Iperandrogenismo cortico-surrenalico postpuberale: irsutismo, oligomenorrea e amenorrea secondaria Iperandrogenismo cortico-surrenalico postpuberale: irsutismo, oligomenorrea e amenorrea secondaria Sindrome di Cushing: ipercortisolismo, obesità, ipertensione, facies lunare, amenorrea secondaria o oligomenorrea. Sindrome di Cushing: ipercortisolismo, obesità, ipertensione, facies lunare, amenorrea secondaria o oligomenorrea. Sindrome da ACTH ectopico (tumori polmone o pancreas) Sindrome da ACTH ectopico (tumori polmone o pancreas) Tumori corticosurrenalici producenti androgeni Tumori corticosurrenalici producenti androgeni Morbo di Addison : oligomenorrea o amenorrea secondaria (precoce insufficienza ovarica) Morbo di Addison : oligomenorrea o amenorrea secondaria (precoce insufficienza ovarica)

140 Alterazioni del ciclo mestruale di origine tiroidea Gli ormoni tiroidei possono interferire nella interconversione degli androgeni e degli estrogeni Gli ormoni tiroidei possono interferire nella interconversione degli androgeni e degli estrogeni ed interferiscono sulleffetto delle gonadotropine ipofisarie a livello gonadico ed interferiscono sulleffetto delle gonadotropine ipofisarie a livello gonadico Nellipotiroidismo lamenorrea può conseguire alla iperprolattinemia determinata dalla stimolazione delle cellule lattotrope da parte del TRH Nellipotiroidismo lamenorrea può conseguire alla iperprolattinemia determinata dalla stimolazione delle cellule lattotrope da parte del TRH Nellipertiroidismo aumentano i livelli di estrogeni ed androgeni (per ridotta clearance) : vengono alterati i meccanismi di feed-back con una situazione simile a quella dellovaio policistico Nellipertiroidismo aumentano i livelli di estrogeni ed androgeni (per ridotta clearance) : vengono alterati i meccanismi di feed-back con una situazione simile a quella dellovaio policistico

141 Sindrome premestruale Edema Edema Dolori pelvici Dolori pelvici Tensione mammaria Tensione mammaria Vampate Vampate Cefalea Cefalea Modificazioni della Modificazioni della funzione intestinale Acne Acne Irritabilità Irritabilità Aggressività Aggressività Ansia, depressione, pianto Ansia, depressione, pianto Sonnolenza Sonnolenza Difficoltà di concentranzione Difficoltà di concentranzione Perdita della libido Perdita della libido Cambiamenti appetito Cambiamenti appetito

142 Sindrome premestruale Patogenesi: Alterato rapporto estro-progestinico Alterato rapporto estro-progestinico Alterato ricambio idrosalino Alterato ricambio idrosalino Ipoglicemia Ipoglicemia Psicosomatismo Psicosomatismo Modificazioni cicliche degli oppioidi endogeni Modificazioni cicliche degli oppioidi endogeni

143 Sindrome premestruale Terapia: Pillola estroprogestinica Pillola estroprogestinica Bromocriptina se mastodinia Bromocriptina se mastodinia Diuretici Diuretici Inibitori prostaglandine Inibitori prostaglandine Agonisti Gn-RH Agonisti Gn-RH Antagonisti degli oppiodi Antagonisti degli oppiodi

144 Dismenorrea Primaria o essenziale Primaria o essenziale Secondaria: Secondaria: Endometriosi Endometriosi Adenomiosi Adenomiosi Infiammazioni pelviche Infiammazioni pelviche Varicocele Varicocele

145 Dismenorrea Indagini diagnostiche: Esame pelvico Esame pelvico Ecografia Ecografia Isteroscopia Isteroscopia laparoscopia laparoscopia

146 Dismenorrea primaria Sintomi: Dolore inizia con il flusso, dura ore Dolore inizia con il flusso, dura ore Nausea, vomito Nausea, vomito Diarrea Diarrea Cefalea Cefalea Vertigini Vertigini Spossatezza Spossatezza

147 Dismenorrea primaria Cause: Abnorme aumento dellattività contrattile del miometrio dovuto ad un eccessivo rilascio di prostaglandine PGF2a Abnorme aumento dellattività contrattile del miometrio dovuto ad un eccessivo rilascio di prostaglandine PGF2a Ischemia uterina Ischemia uterina Sensibilizzazione delle terminazioni nervose allattività delle prostaglandine Sensibilizzazione delle terminazioni nervose allattività delle prostaglandine

148 Dismenorrea primaria Terapia: Inibitori delle prostaglandine: Inibitori delle prostaglandine: Ketoprofen: 50 mgx3/die Ketoprofen: 50 mgx3/die Naproxen: 275 mgx4/die Naproxen: 275 mgx4/die Ibuprofen: 400 mgx4/die Ibuprofen: 400 mgx4/die Pillola estroprogestinica: abbassa i livelli di PG mediante Pillola estroprogestinica: abbassa i livelli di PG mediante Riduzione del flusso Riduzione del flusso Ambiente endocrino simile alla fase proliferativa iniziale (blocco ovuazione) Ambiente endocrino simile alla fase proliferativa iniziale (blocco ovuazione)

149 Dismenorrea secondaria Endometriosi Endometriosi Adenomiosi Adenomiosi Infiammazioni pelviche Infiammazioni pelviche Fibromiomi uterini Fibromiomi uterini Malformazioni ostruttive Malformazioni ostruttive IUD IUD Stenosi del canale cervicale Stenosi del canale cervicale Varicocele pelvico Varicocele pelvico

150 Alterazioni del ciclo mestruale Inquadramento clinico

151 Amenorrea Malattie sistemiche Ovaio policistico Iperplasia surrenalica congenita Malattie endocrine Ovaio resistente Tumori ipofisari Menopausa precoce Sinechie uterine Reversibile Disgenesie gonadiche RokitanskyIpogonadotropaIpergonadotropaEugonadotropa

152 Polimenorrea e oligomenorrea Ci sono cause organiche ? (miomi, polipi, neoplasie maligne) Ci sono cause organiche ? (miomi, polipi, neoplasie maligne) I cicli sono ovulatori? I cicli sono ovulatori? Temperatura basale Temperatura basale Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20°- 25° giorno di un ciclo di 28 giorni (>10 ng/ml) Dosaggio progesterone plasmatico tra il 20°- 25° giorno di un ciclo di 28 giorni (>10 ng/ml) Biopsia endometriale (2-3 giorni prima della mestruazione: endometrio secretivo) Biopsia endometriale (2-3 giorni prima della mestruazione: endometrio secretivo)

153 Anovulazione ipoestrogenismo (amenorrea primaria) Ritardo costituzionale di crescita e sviluppo Ritardo costituzionale di crescita e sviluppo Deficit isolato di gonadotropine Deficit isolato di gonadotropine Immaturità dellasse ipotalamo-ipofisi Immaturità dellasse ipotalamo-ipofisi Disgenesia gonadica Disgenesia gonadica Sindrome adreno-genitale Sindrome adreno-genitale Pubertà-adolescenza

154 Anovulazione iperestrogenismo (amenorrea primaria o secondaria, oligomenorrea, irregolarità mestruali) Tipica delletà adolescenziale Tipica delletà adolescenziale È dovuta a secrezione tonica di FSH-LH in assenza di ciclicità È dovuta a secrezione tonica di FSH-LH in assenza di ciclicità È la regola, non leccezione È la regola, non leccezione Non richiede terapia, se non in caso di anemia grave Non richiede terapia, se non in caso di anemia grave Pubertà-adolescenza

155 Anovulazione ipoestrogenismo (amenorrea secondaria, ipomenorrea, oligomenorrea) Stato postgravidico, allattamento Stato postgravidico, allattamento Anoressia nervosa, dimagrimento Anoressia nervosa, dimagrimento Stress psichici Stress psichici Jatrogena: pillola contraccettiva Jatrogena: pillola contraccettiva Iperandrogenismo Iperandrogenismo Iperprolattinemia Iperprolattinemia Menopausa precoce Menopausa precoce Età riproduttiva

156 Anovulazione eu o iperestrogenismo (ipermenorrea, menorragie, polimenorrea, menometrorragie) Stato postgravidico, allattamento Stato postgravidico, allattamento Obesità: conversione periferica di androstenedione ad estrone Obesità: conversione periferica di androstenedione ad estrone Stress psichici Stress psichici Jatrogena: progesterone,pillola Jatrogena: progesterone,pillola Policistosi ovarica, tumori a cellule della granulosa Policistosi ovarica, tumori a cellule della granulosa Endocrinopatie Endocrinopatie Perimenopausa Perimenopausa Età riproduttiva

157 Polimenorrea e oligomenorrea con cicli ovulatori Alterazione della fase follicolare Alterazione della fase follicolare Alterazione della fase luteinica Alterazione della fase luteinica Alterazione di entrambe Alterazione di entrambe

158 Possibili cause di alterazioni della fase follicolare o proliferativa Ipofisi-ipotalamo Alterazione del feed- back negativo: mancato rialzo di FSH in fase premestruale Alterazione del feed- back negativo: mancato rialzo di FSH in fase premestruale Alterato feed-back positivo: ritardo del picco LH Alterato feed-back positivo: ritardo del picco LH Alterato rapporto FSH:LH Alterato rapporto FSH:LH Iperprolattinemia: blocca lazione delle Gonadotropine;interferis ce con il feed-back positivo Iperprolattinemia: blocca lazione delle Gonadotropine;interferis ce con il feed-back positivoOvaio Alterata sintesi dei recettori per le gonadotropine Alterata sintesi dei recettori per le gonadotropine

159 Possibili cause di alterazioni della fase luteinica o secretiva Insufficienza del corpo luteo Insufficienza del corpo luteo Precoce soppressione del corpo luteo (perimenopausa) Precoce soppressione del corpo luteo (perimenopausa) Persistenza del corpo luteo :cisti luteinica (inibire LH con Gn-RH o estroprogestinici) Persistenza del corpo luteo :cisti luteinica (inibire LH con Gn-RH o estroprogestinici)

160 Ipermenorrea, menorragie e metrorragie disfunzionali Adolescenza (cicli anovulatori) Adolescenza (cicli anovulatori) Pre-menopausa (cicli anovulatori, iperestrogenismo, iperplasia endometriale) Pre-menopausa (cicli anovulatori, iperestrogenismo, iperplasia endometriale) Età riproduttiva: cicli ovulatori, livelli normali di LH, FSH, estrogeni e progesterone; endometrio di aspetto secretivo. Alterazione dei recettori degli estrogeni e del progesterone: aumento del rilascio locale di prostaglandine F2 alfa con vasospasmo., ischemia e sanguinamento. Età riproduttiva: cicli ovulatori, livelli normali di LH, FSH, estrogeni e progesterone; endometrio di aspetto secretivo. Alterazione dei recettori degli estrogeni e del progesterone: aumento del rilascio locale di prostaglandine F2 alfa con vasospasmo., ischemia e sanguinamento.

161 Ipermenorrea, menorragie e metrorragie Cause organiche Fibromi, polipi Fibromi, polipi Adenomiosi Adenomiosi Tumori dellendometrio e della portio Tumori dellendometrio e della portio Emopatie, epatopatie Emopatie, epatopatie

162 Ipomenorrea Cicli ovulatori: Fattori locali: sinechie o ridotta capacità di risposta agli stimoli ormonali Fattori locali: sinechie o ridotta capacità di risposta agli stimoli ormonali Rassicurare la paziente che non significa menopausa precoce Rassicurare la paziente che non significa menopausa precoce Cicli anovulatori: Identificare cause Identificare cause

163 Disturbi del ciclo mestruale Esame clinico XPeso e altezza Xdistribuzione dei peli o irsutismo Xmammelle Xesoftalmo Xgenitali esterni Xesame pelvico: imene imperforato, aplasia uterina o vaginale, setti vaginali tumori cervicovaginali, fibromiomi uterini, carcinoma dellendometrio, infezioni XEsame del muco cervicale

164 Disturbi del ciclo mestruale Esame clinico XSegni di pubertà XAnomalie di crescita e sviluppo XDieta XEsercizio fisico XModifiche del peso XUso di farmaci Xmalattie sistemiche Xgalattorrea Xanomalie genetiche Xevidenza di altre endocrinopatie

165 Disturbi del ciclo mestruale Esami di laboratorio Dosaggi ormonali: XGonadotropine: FSH e LH XTSH XProlattina X17-beta estradiolo XProgesterone XHCG

166 Tropine dellipofisi anteriore FSH e LH, che regolano la secrezione degli steroidi sessuali da parte dellovaio FSH e LH, che regolano la secrezione degli steroidi sessuali da parte dellovaio TSH e ACTH: che regolano la secrezione dei glucocorticoidi da parte della corteccia surrenalica. TSH e ACTH: che regolano la secrezione dei glucocorticoidi da parte della corteccia surrenalica. GH e prolattina GH e prolattina Le tropine ipofisraie sono poi rilasciate nel circolo sistemico attraverso cui stimolano le ghiandole periferiche

167 FSH LH Stimolano la funzione ovarica (steroidogenica e gametogenica) Stimolano la funzione ovarica (steroidogenica e gametogenica) Secrezione pulsatile sincrona con GnRH Secrezione pulsatile sincrona con GnRH FSH: stimola lo sviluppo del follicolo e la produzione di estrogeni FSH: stimola lo sviluppo del follicolo e la produzione di estrogeni LH: induce la maturazione dellovocita al momento dellovulazione, la sintesi di androgeni nella fase follicolare e di progesterone nella fase luteale. LH: induce la maturazione dellovocita al momento dellovulazione, la sintesi di androgeni nella fase follicolare e di progesterone nella fase luteale.

168 Estrogeni Comprendono diverse molecole: Comprendono diverse molecole: 17-beta estradiolo (E2): principale estrogeno delletà riproduttiva. Prodotto soprattutto dal follicolo a partire dal progesterone. Raggiunge un picco in fase preovulatoria 17-beta estradiolo (E2): principale estrogeno delletà riproduttiva. Prodotto soprattutto dal follicolo a partire dal progesterone. Raggiunge un picco in fase preovulatoria Estrone (E1): principale della menopausa. Sintesi periferica dallE2 o dall androstenedione Estrone (E1): principale della menopausa. Sintesi periferica dallE2 o dall androstenedione Estriolo ( E3): principale della gravidanza. Prodotto dallunità feto-placentare. Estriolo ( E3): principale della gravidanza. Prodotto dallunità feto-placentare.

169 Progesterone Prodotto dal corpo luteo dopo lovulazione Prodotto dal corpo luteo dopo lovulazione Modificazione dellendometrio che consentono lannidamento dellembrione e le prime fasi di sviluppo della gravidanza Modificazione dellendometrio che consentono lannidamento dellembrione e le prime fasi di sviluppo della gravidanza Modificazioni secretorie delle tube e della vagina Modificazioni secretorie delle tube e della vagina Riduzione contrattilità del miometrio Riduzione contrattilità del miometrio Proliferazione della ghiandola mammaria Proliferazione della ghiandola mammaria Effetto termogenico: stimola i centri ipotalamici aumentando la temperatura corporea. Effetto termogenico: stimola i centri ipotalamici aumentando la temperatura corporea.

170 Disturbi del ciclo mestruale Esami di laboratorio Altri esami: XValutazione ecografica dellovulazione XValutazione ecografica dellendometrio XMR o TAC della sella turcica XAnalisi del cariotipo

171 Fig. 3.10

172 Fig 3.11

173 Effetti fisiologici degli estrogeni Fig. 2.25

174 Prolattina Responsabile della sintesi del latte da parte della ghiandola mammaria. La produzione della prolattina è sotto il controllo inibitorio tonico da parte del fattore inibente la prolattina (prolactin inhibiting factor PIF), probabilmente la dopamina, prodotta dallipotalamo. Responsabile della sintesi del latte da parte della ghiandola mammaria. La produzione della prolattina è sotto il controllo inibitorio tonico da parte del fattore inibente la prolattina (prolactin inhibiting factor PIF), probabilmente la dopamina, prodotta dallipotalamo.

175 Irregolarità mestruali Menorragia: mestruazione severa e prolungato Menorragia: mestruazione severa e prolungato Metrorragia: sanguinamento a metà ciclo Metrorragia: sanguinamento a metà ciclo Menometrorragia: mestruazione severa ed irregolare Menometrorragia: mestruazione severa ed irregolare Polimenorrea: Intervallo mestruale < 21 giorni Polimenorrea: Intervallo mestruale < 21 giorni Oligomenorrea: intervallo mestruale > 35 giorni Oligomenorrea: intervallo mestruale > 35 giorni Amenorrea: assenza di mestruazioni Amenorrea: assenza di mestruazioni

176 Valutazione Irregolarità mestruali Anamnesi: Anamnesi: Età Età descrivere il sanguinamento: tempo, durata, flusso, coaguli, numero di assorbenti descrivere il sanguinamento: tempo, durata, flusso, coaguli, numero di assorbenti Storia mestruale e ostetrica Storia mestruale e ostetrica storia sessuale storia sessuale assunzione di farmaci assunzione di farmaci storia di disordini familiari storia di disordini familiari uso di contraccettivi uso di contraccettivi sanguinamento postcoitale sanguinamento postcoitale galattorrea, cefalea galattorrea, cefalea sintomi menopausa sintomi menopausa cambiamenti di peso, dieta, esercizi, stress cambiamenti di peso, dieta, esercizi, stress

177 Valutazione Irregolarità mestruali Esame clinico: Obesità o magrezza Obesità o magrezza Acne, irsutismo, Cushing Acne, irsutismo, Cushing Tiroide Tiroide Petecchie, ecchimosi Petecchie, ecchimosi esame ginecologico per lesioni cervicali o vaginali esame ginecologico per lesioni cervicali o vaginali dimensioni e forma dellutero dimensioni e forma dellutero masse annessiali masse annessiali escludere cause rettali di sanguinamento escludere cause rettali di sanguinamento Pap test Pap test

178 Valutazione Irregolarità mestruali Test di laboratorio: Test di gravidanza Test di gravidanza emocromo (anemia) emocromo (anemia) funzionalità tiroidea funzionalità tiroidea PT,PTT PT,PTT FSH, LH FSH, LH Prolattina Prolattina androgeni( testosteroone, DHEA-S) androgeni( testosteroone, DHEA-S) Cortisolo libero nelle urine Cortisolo libero nelle urine

179 Valutazione Irregolarità mestruali Esami strumentali : Ecografia Ecografia Biopsia endometriale se Biopsia endometriale se > 35 anni > 35 anni obese con > 12 mesi di sanguinamneto anovulatorio obese con > 12 mesi di sanguinamneto anovulatorio

180 Emorragie uterine disfunzionali Assenza di patologie o cause mediche Assenza di patologie o cause mediche Legate ad un sovvertimeno del normale ciclo di stimolazione ormonale dellendometrio Legate ad un sovvertimeno del normale ciclo di stimolazione ormonale dellendometrio Il sanguinamneto può essere forte o lieve, prolungato, frequente o random Il sanguinamneto può essere forte o lieve, prolungato, frequente o random Livelli costanti, non ciclici di estrogeni Livelli costanti, non ciclici di estrogeni la proliferazione endometriale senza periodico sfaldamento causa una crescita esagerata dellendometrio in rapporto al lapporto sanguineo. la proliferazione endometriale senza periodico sfaldamento causa una crescita esagerata dellendometrio in rapporto al lapporto sanguineo. Il tessuto si rompe e distacca dallutero Il tessuto si rompe e distacca dallutero I successivi fenomeni di riparo dellendometrio sono irregolari e dissincroni I successivi fenomeni di riparo dellendometrio sono irregolari e dissincroni

181 Emorragie uterine disfunzionali Adolescenti e donne in perimenopausa (cicli anovulatori) Adolescenti e donne in perimenopausa (cicli anovulatori) 20% adolescenti 20% adolescenti 50% anni 50% anni

182 Emorragie uterine disfunzionali DiagnosiAnamnesi: Escludere gravidanza Escludere gravidanza Chiedere sulla presenza di segni di ovulazione Chiedere sulla presenza di segni di ovulazione Escludere malattie locali o sistemiche Escludere malattie locali o sistemiche Escludere cause jatrogene (pillola contraccettiva. HRT Escludere cause jatrogene (pillola contraccettiva. HRT Escludere altre cause di anovulazione: PCO, obesità, iperprolattinemia, malattie tiroidee Escludere altre cause di anovulazione: PCO, obesità, iperprolattinemia, malattie tiroidee Età Età

183 Emorragie uterine disfunzionali Diagnosi Esame fisico: Obesità Obesità Segni di iperandrogenismo Segni di iperandrogenismo Tiroide Tiroide Galattorrea Galattorrea Ecchimosi Ecchimosi Porpora Porpora Esame ginecologico Esame ginecologico

184 Emorragie uterine disfunzionali Diagnosi Esame fisico: Obesità Obesità Segni di iperandrogenismo Segni di iperandrogenismo Tiroide Tiroide Galattorrea Galattorrea Ecchimosi Ecchimosi Porpora Porpora Esame ginecologico Esame ginecologico

185 Emorragie uterine disfunzionali Esami di laboratorio: Test di gravidanza (minaccia daborto, gravidanza ectopica) Test di gravidanza (minaccia daborto, gravidanza ectopica) Emocromo:( anemia, malattie ematologiche) Emocromo:( anemia, malattie ematologiche) Pap test (carcinoma della cervice) Pap test (carcinoma della cervice) Biopsia endometriale Biopsia endometriale Funzionalità tiroidea Funzionalità tiroidea Prolattina Prolattina Funzionalità epatica ( etilismo ) Funzionalità epatica ( etilismo ) Coagulazione Coagulazione Test ormonali Test ormonali

186 Emorragie uterine disfunzionali Esami strumentali: Ecografia Ecografia PCO PCO spessore endometriale spessore endometriale polipi polipi


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