The Cognitive Behavioral Therapy of Substance Abuse in Adolescence Dr. Gabriele Caselli Psicologo, Psicoterapeuta Scuola Terapia Cognitiva ‘Studi Cognitivi’,

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1 The Cognitive Behavioral Therapy of Substance Abuse in Adolescence Dr. Gabriele Caselli Psicologo, Psicoterapeuta Scuola Terapia Cognitiva ‘Studi Cognitivi’, Milano, Italy London South Bank Univerisity, London, UK E-Mail: g.caselli@studicognitivi.netg.caselli@studicognitivi.net www.gabrielecaselli.it

2 Uso di Sostanze e Adolescenza

3 Adolescenza Passaggio da un bambino che non c’è più a un adulto che deve ancora nascere Molto complesso definire quando inizia e quando finisce (mancano indicatori chiari e incontrovertibili) L’adolescente entra in un campo di apprendimento, la vita appare molto complessa e non esistono ancora le abilità per fronteggiare emozioni negative e le relazioni interpersonali in autonomia il bambino abbandona la protezione della famiglia e inizia a esplorare il mondo da solo

4 Adolescenza e Cambiamento spurt of growth Corporeo (scheletrico, muscolare, sessuale) Cognitivo (fase operatoria formale): “ragionare su dei semplici assunti senza relazione necessaria con la realtà o con le credenze del soggetto fidando sulla necessità del ragionamento stesso in opposizione all'accordo delle conclusioni con l'esperienza” (Piaget, 1949) –Subordinare il reale al possibile (defusione pensiero-realtà) –Relativismo delle opinioni –Monitoraggio e autoriflessività –Competenza emotiva –Comprensione della mente altrui

5 Adolescenza e Cambiamento spurt of growth Sociale: necessità di riorganizzare il proprio mondo delle relazioni interpersonali con (1) familiari e (2) i pari: –Nuovi orizzonti relazionali (esperienze e apprendimento) –Nuovi modelli di riferimento per supportare nuove sperimentazioni –Aumento dei conflitti interpersonali fino alla ridefinizione dei rapporti

6 Adolescenza e Condotte a Rischio “condotte pericolose e spregiudicate con conseguenze serie, negative, spesso immediate” (Arnett, 1994) “comportamenti che possono, in modo diretto o indiretto, compromettere lo stato di salute e lo stile di vita” (Jessor, 1998) La normalità del rischio: andare incontro a qualche pericolo è per l’adolescente opportunità di sperimentazione e apprendimento dei propri limiti, in modo autonomo e non per istruzioni esterne. L’anormalità del rischio: talvolta questo percorso può: –Compromettere la salute e il funzionamento psicosociale dell’individuo –Provocare conseguenze negative a medio-lungo termine –Ostacolare l’apprendimento di abilità deputate proprio all’adolescenza (efficienza interpersonale, competenza metacognitiva)

7 Adolescenza e Alcool Il 90% dei disturbi da abuso di sostanza ha un suo precursore nella seconda decade di vita (Johnston et al., 1998) 2.000 adolescenti morti annualmente per problemi alcool-correlati 98.000 feriti in incidenti causati dall’alcool 40% ragazzi tra 14-16 anni consuma alcool (OssFad, 2005) 13% ragazzi tra 14-16 anni ha 3 o più episodi di binge drinking al mese (Espad, 2003) Nel 2008 l’età media di inizio consumo è scesa a 12 anni (Ministero della Salute, 2008).

8 Addiction Le sostanze psicoattive alterano i pensieri, l’umore e il comportamento delle persone che ne fanno uso attraverso un’azione diretta sul sistema nervoso centrale. Il DSM-IV-TR distingue 11 categorie di sostanze psicoattive con differenti effetti sull’individuo ma accumunate dal generare conseguenze negative sulla salute fisica e mentale di coloro che ne abusano: alcool, amfetamine, caffeina, cannabis, cocaina, allucinogeni, inalanti, nicotina, oppiacei, feniciclidina, sedativi. Le sostanze psicoattive possono essere distinte in relazione al potenziale di dipendenza basso (allucinogeni) o alto (cocaina). Tuttavia si può essere dipendenti anche da sostanze con basso potenziale. Le sostanze possono essere fumate, ingerite, inalate, iniettate.

9 Abuso di Alcool A.Una modalità patologica d’uso di alcool, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, ricorrenti entro un periodo di 12 mesi 1.uso ricorrente di alcool risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (per es., ripetute assenze o scarse prestazioni lavorative correlate all’uso delle sostanze; assenze, sospensioni o espulsioni da scuola correlate alle sostanze; trascuratezza nella cura dei bambini o della casa) 2.ricorrente uso di alcool in situazioni fisicamente rischiose (per es., guidando un’automobile o facendo funzionare dei macchinari in uno stato di menomazione per l’uso della sostanza) 3.ricorrenti problemi legali correlati all’uso di alcool (per es., arresti per condotta molesta correlata alle sostanze) 4.uso continuativo di alcool nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (per es., discussioni coniugali sulle conseguenze dell’intossicazione, scontri fisici). B.I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendenza da Sostanze di questa classe di sostanze.Dipendenza da Sostanze

10 Dipendenza da Alcool Una modalità patologica d’uso di alcool che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi: –Tolleranza –Astinenza –Assunzione più ingente o prolungata rispetto alle previsioni del soggetto –Desiderio persistenti o tentativi infruttuosi di ridurre il consumo –Molto tempo speso nel tentativo di procurarsi la sostanza –Riduzione attività sociali, lavorative, ricreative a causa della sostanza –Uso della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema fisico o psicologico determinato o esacerbato dalla sostanza stessa. Specifiche di decorso (remissione, severità) Specifiche di presenza/assenza dipendenza fisica

11 La transizione verso le sostanze (un percorso di apprendimento) Overload Model: lo stress dei vari cambiamenti sovrasta le abilità di coping dell’individuo e la sostanza viene usata per il suo apperente effetto di supporto nel fronteggiare le difficoltà Mismatch Model: la sostanza usata come strumento di riadattamento, mezzo per riadattarsi a un gruppo nuovi di pari e allontanarsi dalla famiglia di origine Transition Catalyst Model: la sostanza come forma di sperimentazione di vita ad ampio spettro, nonché strumento per mostrare il governo autonomo su proprie scelte ed esperienze (provo, vivo, non mi baso su ciò che dite) Modelling: la sostanza come catalizzatore del processo di adesione a nuovi modelli sociali che rassicurano nella fase di cambiamento (indicano cosa l’adolescente può fare)

12 Qualche definizione… Unità di alcool: 10 millilitri (8 grammi) di etanolo, la quantità di etanolo che una persona adulta può assimilare in circa un’ora Problem Drinking: 3 o 4 unità al giorno Binge Drinking: 4+ unità in un breve lasso di tempo

13 Casi Complessi e Formulazione (Temi e Piani)

14 Aspettative implicite verso un piano di comportamenti a rischio Alcool come piano di evitamento di temi dolorosi o percepiti come intollerabili –Alcool per integrazione (inclusione sociale) –Alcool per gestire emozioni negative (vulnerabilità) –Alcool come dimostrazione di valore (competenza) Alcool come esplorazione non determina necessariamente un problema

15 Terapia - Sequenza Logica Consapevolezza della formulazione Validazione del tema e degli scopi di evitarlo (empatia) –Esplorazione dei bisogni –Psicoeducazione familiare Esplorazione dei costi (ora e nel futuro) del piano Messa in discussione delle aspettative positive sul piano Esplorazione, validazione e rinforzo rispetto le difficoltà nell’abbandonare o ridurre il piano alcolico (ansie, paure, ostacoli interpersonali) Esplorazione piani alternativi (li discuto, li sperimento, vedo benefici) –Regolazione del consumo di alcool –Altre strategie per ottenere gli stessi scopi

16 Casi Complessi e Formulazione P1 Ruminazione Umore deflesso P3 Worry Ansia sociale P2 Pensiero Desiderante Abuso di alcool P4 Procrastinazione Evitamenti Indegnità Fragilità Incompetenza Esclusione

17 Terapia - Sequenza Tecnica Gestione del caso Assessment e formulazione Motivazione al cambiamento Interventi cognitivi e comportamentali

18 Gestione del Caso (APA; 2005)

19 Linee Guida (NIH, 2011) Carenza di dati e necessità di ricerca Indicazione di gestione del caso multicomponenziale Predilizione per terapie familiari + MET + CBT (coterapia)

20 Un problema di gestione del caso Gestione del caso prima della (e nella) terapia I pazienti dovrebbero essere trattati nel setting terapeutico meno restrittivo capace di offrire un servizio sicuro ed efficace sulla base della valutazione del caso clinico Il progetto di cura deve prevedere una graduale riduzione delle restrizioni nel setting terapeutico Percorso di terapia modulare

21 Quali criteri per la scelta del setting e del percorso Consapevolezza del problema Motivazione al cambiamento Severità del problema –Delle condizioni mediche generali –Comportamenti a rischio Severità del quadro sintomatologico in comorbilità Storia del disturbo Funzionamento psicosociale –Abilità di autogestione –Supporto sociale e risorse familiari Servizi a disposizione

22 Setting terapeutici: Ricovero Cosa? –Disintossicazione, impostazione della terapia farmacologica, stabilizzazione in astinenza –Valutazione e trattamento delle condizioni mediche –Valutazione psicodiagnostica –Psicoeducazione (anche dei familiari) e intervento motivazionale Contesto di sicurezza (reparto chiuso)

23 Setting terapeutici: Ricovero (Quando?) Gravi sindromi d’astinenza (o overdose) Condizioni mediche gravi (acute o croniche) Storia di mancanza di ingaggio in setting meno restrittivi Rischio di danno per sé o per altri

24 Setting terapeutici: Programmi semiresidenziali Cosa? –Composti da programma di ricovero meno restrittivo e da programmi ambulatoriali intensivi –Ingresso diretto o dopo il ricovero (per coloro che sono ad alto rischio di ricaduta) –Combinazione di terapia psicologica (individuale e di gruppo), incontri con i familiari, supervisione medica per il monitoraggio della terapia farmacologica, eventualmente monitoraggio dell’uso della sostanza Quando? –Problemi di motivazione –Alto rischio di ricaduta (intense esperienze di craving) –Scarso supporto sociale –Presenza di comorbilità psicologica

25 Setting terapeutici: le comunità residenziali Cosa? Si tratta di percorsi a lungo termine di natura residenziali, altamente strutturati, substance-free La dipendenza è considerata come sintomo di uno sviluppo disfunzionale della personalità Il recupero si fonda su principi educativi e di riabilitazione sociale e cognitiva (tecniche comportamentali, contingency management, bilanciamento dello stile di vita e rieducazione alle norme sociali) Quando? –Disturbi cronici con storie di molteplici fallimenti in contesti meno restrittivi –Profondi deficit nel funzionamento psicosociale (mancanza di efficacia interpersonale e autogestione) o Abbandono Sociale

26 Setting terapeutici: trattamento ambulatoriale Cosa? –Percorso di psicoterapia individuale o di gruppo con eventuale monitoraggio del trattamento farmacologico se presente Quando? –Se presente motivazione al cambiamento (può prevedere un percorso motivazionale) –Assenza di sintomi astinenziali gravi (o post-disintossicazione) –Funzionamento psicosociale moderatamente mantenuto

27 Case Management Se alto rischio di danno  ricovero più disintossicazione Se scarsa consapevolezza  intenso lavoro su colloquio motivazionale, rimandare il contratto terapeutico, slittamento obiettivi Se rete sociale scarsa o dannosa  avviare interventi di rete socio-assistenziali, eventualmente intervento residenziale o semiresidenziale Se dipendenza o grave comorbilità  prevedere consulenza psichiatrica Se storia di poliassunzione o assunzione cronica, vita centrata sulla sostanza, molti trattamenti falliti  valutare intervento residenziale o semiresidenziale

28 Case Management La famiglia Co-terapia Familiare Psicoeducazione (intervento di trasmissione conoscenza sul problema, sulle sue caratteristiche) –Incontro con anche i familiari –Gruppi Psicoeducativi Co-Terapia Sistemico-Familiare (se esistono come risorsa)

29 Assessment & Case Formulation All’inizio di ogni nuovo trattamento è importante iniziare con una valutazione del problema. So che lei ha già visto molti miei colleghi e ripetuto molte delle cose di cui parleremo oggi. Tuttavia è importante per tutti e due provare a osservarli dalla prospettiva cognitiva.

30 Obiettivi Assessment 1.Screening 2.Costruire ABC e analisi funzionale 3.Informazioni sulla motivazione 4.Storia d’uso di alcool e sviluppo

31 1. Screening Frequenza, Intensità, Durata Circostanze (contesti, persone) Fonte e modalità di acquisizione e consumo Uso e contesto di vita (ci sono altre persone che usano sostanze in famiglia?) Questioni di lavoro e finanziarie Questioni sociali Problemi medici Problemi legali Uso di altre sostanze

32 1. Screening Self-Report Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT; cut-off 7 e 20) Quantity Frequency Scale (QFS) Timeline Followback Method CAGE (cut-off 1) –Ha mai sentito la necessità di smettere di bere? –Qualcuno ha mai criticato le sue abitudini rispetto all’assunzione di alcool? –Si è mai sentito in colpa per il suo consumo di alcool? –Ha mai sentito la necessità di bere appena sveglio per controllare i suoi nervi o per smaltire la sbornia? Penn Alcohol Craving Scale Alcohol Expectancies Questionnaire, Positive and Negative Alcohol Metacognitions Scale Ruminative Responses Scale, Desire Thinking Questionnaire

33 2. Costruire ABC e analisi funzionale Solitamente esploriamo un ABC primario nel quale possiamo poi evidenziare (es: attraverso il laddering) i core beliefs di riferimento. Descriviamo sostanzialmente lo stato antecedente non solo come un semplice stimolo ma come un complesso di stimoli esterni, pensieri ed emozioni Rallentare poi il resoconto per identificare l’esatto percorso che ha portato al consumo. Quale è stato il primo pensiero legato alla sostanza? Quando si è accorto di averne voglia? Cosa ha pensato subito prima? Come si è sentito in quel momento? Quale era il suo scopo nel consumare la sostanza? Quali vantaggi voleva ottenere? Esplorare cosa ha consumato, quanto, come. Esplorare le conseguenze dopo che ha iniziato il consumo. Cosa è cambiato? Ha raggiunto i suoi scopi? Da cosa lo ha notato? Cosa è successo dopo? Quali conseguenze positive e quali negative?

34 2. Costruire ABC e analisi funzionale (K) Laddering UP –A cosa ti è servito? Cosa ti piaceva in questo? Perché era così importante farlo? Quale era la cosa più bella? Cosa c’è di irrinunciabile? Laddering DOWN –E se non lo avessi fatto? Cosa temevi? Cosa non ti piaceva? Cosa ci sarebbe stati di brutto? Cosa significava? Quale la cosa peggiore? Che emozione evoca?

35 Dove lo hai imparato? Ci sono situazioni del tuo passato in cui ti sei sentito in questo modo? Come mai sei così sensibile? A cosa ti è servito questo modo di pensare? Dove hai visto questa regola? Da quali minacce ti protegge? Quando hai iniziato a temere queste minacce? 2. Costruire ABC e analisi funzionale (L)

36 Come erano i genitori? Come era il rapporto con loro? –Quali aggettivi li descrivevano? –Cosa terrebbe e cosa butterebbe dei suoi genitori? Come si sentiva in quella famiglia? Episodio di disagio: –Come si sentiva quel bambino? Di cosa aveva bisogno in quel momento? Cosa avrebbe voluto dire al padre (o alla madre)? Come reagiva? Cosa avrebbe desiderato che facessero? Che tipo di dolore era? Come si è adattato da bambino? Come ha reagito? Quali vantaggi ha ottenuto? Quali costi?  Cosa di quell’episodio (o di quella relazione) la influenza nel presente? Cosa si è portato dietro? Cosa ci vede in come è oggi? Cosa non le piace o cosa le piace di ciò che s’è portato dietro? Quali vantaggi o svantaggi? Accertamento cognitivo- evolutivo

37 Psicoterapia, Adolescenza, Uso di Sostanze Numerosi interventi per gli adulti (CST, RP, MI, CBT) Scarsi sforzi clinici per identificare trattamenti efficaci Molti interventi di prevenzione school-based –Solitamente hanno scarsa efficacia –Eccessivamente istruttivi e didattici –Rischio iatrogeno (dare informazioni che gli adolescenti usano) –Incrementano l’opposizione e la simmetria moralistica (dicono agli adolescenti cosa dovrebbero fare) –Non si sono mai occupati di cessazione e riduzione del danno (soprattutto di prevenzione)

38 Enhancing Motivation for Change Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 2002)

39 Motivational Interviewing Il problema della motivazione è spesso centrale nelle dipendenze patologiche. Motivational Interviewing (MI): obiettivo di identificare ed esplorare l’ambivalenza, aggirando le resistenze al fine di fare emergere convinzioni a favore del cambiamento. Il MI rappresenta uno stile meno direttivo della CBT ma può essere facilmente integrato, nella prim parte della terapia e talvolta anche durante la terapia stessa.

40 Pilastri del MI Esprimere Empatia –Accettazione facilita il cambiamento –Usare l’ascolto riflessivo –L’ambivalenza è una condizione normale Amplificare la contraddizione –È il paziente a fornire le motivazioni per cambiare –Il cambiamento è motivato dalla percezione di contraddizione tra il comportamento e valori/obiettivi importanti per la persona

41 ‘Rotolarsi’ con la resistenza –Evitare di discutere in favore del cambiamento –La resistenza non va contrapposta direttamente –Le nuove prospettive sono presentate ma non imposte –Il paziente è la fonte in cui trovare risposte e soluzioni –La resistenza è un segnale che ci indica di rispondere in modo differente Sostenere il senso di autoefficacia –Le possibilità di cambiamento che una persona ritiene di avere sono un importante elemento motivante –Il paziente è responsabile della scelta e della realizzazione del cambiamento –Le aspettative del terapeuta sulle abilità del paziente di cambiare possono diventare una profezia che si autoavvera

42 MI con l’adolescente Non dire al paziente cosa deve fare?! Siamo per aiutarlo a fare scelte e prendere delle decisioni sull’uso di sostanze e/o su quello che fa quando ne fa uso Siamo interessati a comprendere la prospettiva dell’adolescente, il suo punto di vista Evitare qualsiasi atteggiamento di disapprovazione Trattare le provocazioni come forme di resistenza –Ignorarle –Sdrammatizzarle –Rispondere in modo trasparente

43 Segnali di resistenza del paziente Discutere: il paziente contesta l’accuratezza, la capacità o l’integrità del terapeuta Interrompere: il paziente disturba e interrompe il paziente in maniera difensiva Negare: il cliente esprime la sua indisponibilità a riconoscere problemi, cooperare, assumersi responsabilità o ricevere consigli Ignorare: il paziente da prova di non seguire o ignorare il terapeuta

44 Errori del terapeuta Discutere in favore del cambiamento Assumere il ruolo dell’esperto Criticare, imbarazzare o incolpare Etichettare (spingere un’etichetta diagnostica che definisca ciò che il paziente è). Chiudere in modo forzato per questioni di tempo e sensazioni di urgenza (lavorare come se si avessero pochi minuti) Pretendere la supremazia: so cosa è bene per te

45 Le tappe 1.Introduzione 2.Promuovere esplorazione 3.Evocare la discrepanza 4.Costruire un piano d’azione

46 1. Introduzione Io vorrei parlare con te del tuo consumo di alcool. I tuoi genitori, e un po’ anche io, siamo preoccupati di quanto alcool bevi e di quello che fai quando bevi Io non posso dirti cosa fare. Solo tu puoi decidere. Non è il mio scopo. Piuttosto vorrei ragionare assieme a te sull’alcool, su cosa pensi del bere alcool, se possiamo trovar modo di evitare situazioni di rischio o pericolose. Noi ci ragioniamo ma poi tu valuti se vuoi smettere, ridurre o non fare niente. Cosa te ne pare? Cosa ne dici di provare?

47 1. Introduzione Dichiarare l’obiettivo del colloquio Dichiarare che non vogliamo dire cosa deve fare Spiegare i limiti della privacy –Cosa rimane tra noi –Cosa sono costretto a riportare Come funzionano le sessioni

48 2. Promuovere esplorazione Usare domande aperte Ascolto empatico-riflessivo –Ripetere –Riformulare –Parafrasare –Riflettere e validare i sentimenti

49 2. Promuovere esplorazione Cosa ti piace dell’alcool? (cos’altro?) Cosa non ti piace dell’alcool? Quale di queste è la cosa più importante? Quale la peggiore? Mi sembra che, nonostante l’alcool ti aiuti a rilassarti e a divertirti, ti porta a fare cose che non vorresti fare. Giusto?

50 2. Promuovere esplorazione Non ho problemi con il bere. Mi piace tutto. Sono gli altri che pensano che abbia dei problemi –Sento irritazione, mi chiedo se ci sono persone che ti accusano di bere troppo –Cerchiamo di vedere se ci sono anche solo piccoli lati negativi, magari osservando il bere degli altri –Cosa gli altri pensano e dicono del tuo consumo di alcool e dei suoi lati negativi?

51 3. Evocare la discrepanza –Domande evocative (pensa di avere un problema?) –Esplorare il tema della motivazione, portare esempi di cosa favorisce la motivazione al cambiamento in altri pazienti (che impatto pensa abbia il livello di motivazione personale sul suo stile di vita o sull’uso di sostanza?) –Presentare il modello di cambiamento (Prochaska & DiClemente, 1985), spiegarlo e ragionare su dove si può trovare lui. –Esplorare vantaggi e svantaggi (bilancia decisionale) –Suggerire l’elaborazione (c’è qualcosa che ti preoccupa? In che modo?) –Immaginare gli estremi (quale è la cosa peggiore che potrebbe capitare se decidesse di non cambiare? Se riuscisse a cambiare tutto ciò che vuole al 100% in che modo le cose sarebbero diverse? –Guardare indietro (come andavano le cose prima che venisse fuori questa questione?) –Guardare avanti (Considerando come stanno le cose, cosa potrebbe accadere in futuro se decidessi di non cambiare?).

52 3. Evocare la discrepanza Cosa pensi possa capitare se continui a bere? –Posso dirti qualche mia preoccupazione? Cosa potrebbe capitare di buono se smettessi di bere? –Ti posso suggerire qualche altro spunto?

53 3. Evocare la discrepanza Usare domande su importanza e fiducia –Quanto sei interessato a cambiare da 0 a 10? –Perché è 6 e non 0? –Cosa dovrebbe accadere per muovere la sua valutazione da 6 a 10? Esplorare obiettivi e valori personali, desideri, aspirazioni e fare emergere il contrasto con l’attuale stile di vita.

54 4. Sviluppare un piano d’azione Ok il bere… ma sperimentiamo un modo diverso? Ok il bere… ma sperimentiamo altri piani? Riassunti di tutto ciò che è emerso Sintesi –Cosa ne pensi? Cosa pensi di fare? Definizioni obiettivi –Cosa pensi di cambiare? –Quali sarebbero le conseguenze che ti aspetta? –Quanto sei disposto a impegnarti?

55 4. Sviluppare un piano d’azione Cercare di chiudere la sessione su un impegno verso un’azione concreta anche solo come esperimento! –Ingaggiarsi in un trattamento –Precursore di un autocambiamento Cosa in particolare vorresti cambiare?

56 4. Sviluppare un piano d’azione Cosa potresti provare a fare? (individuare soluzioni concrete e invitarlo a sperimentare e a indicare cosa potrebbe succedere, svantaggi e vantaggi) Questa è una lista di cose che hanno provato a fare alcuni tuoi coetanei. C’è ne è qualcuna che potrebbe essere utile per te? Quale?

57 Rispondere a diversi livelli di interesse al cambiamento È interessato e ha idee concrete su cosa fare: –Definire azioni concrete –Cosa potrebbe rendere difficile attuarle? –Hai un sacco di buone idee. Come pensi potresti sentirti se riuscissi a realizzarle? –Scrivere obiettivi e azioni concrete e dare una copia al paziente.

58 Rispondere a diversi livelli di interesse al cambiamento È interessato ma ha idee solo vaghe: –Usare la lista di suggerimenti, chiedergli cosa ne pensa, di valutare l’importanza di ciascuno da 0 a 10 –Identificare quali obiettivi gli interessano o vogliono provare, identificare cosa potrebbero fare per raggiungerli –Valutare e sostenere autoefficacia –Scrivere obiettivi e impegni e lasciare una copia all’adolescente

59 Rispondere a diversi livelli di interesse al cambiamento Non è interessato: –Chiedere se è interessato esplorare una lista di cose che potrebbe cambiare –Riprendere prime fasi del MI –Identificare obiettivi limitati Evitare solo situazioni di rischio che interessano l’adolescente Tenere traccia del loro consumo (automonitoraggio) Pratiche di consumo moderato (non a stomaco vuoto, non più di x drink ecc…) –Identificare obiettivi, scriverli e lasciarli al paziente

60 Anticipare gli ostacoli Chiedere al paziente di anticipare quali difficoltà potrebbe incontrare e chiedergli di definire assieme come potrebbe superarli ES: i tuoi amici potrebbero reagire male quando tu proverai a non bere o a non guidare dopo aver bevuto. Come potresti affrontare questa sfida?

61 Homework in MI Fare una lista di ragioni a favore del cambiamento Fare una lista di vantaggi e svantaggi e pesarlo da 0 a 10 Chiedere di valutare importanza e fiducia almeno 3 volte al giorno, quando sente voglia di consumare la sostanza Discutere con un supporter sociale sulle proprie motivazioni circa l’astinenza Provi a cambiare questa piccola cosa detta in terapia e mi dica cosa è successo

62 Risposta negativa all’impegno Non ha fatto nulla: riprendere l’ascolto attivo, esplorare la situazione del ragazzo prima di continuare, specie sui motivi che lo hanno portato a non rispondere all’impegno Ha fatto ma ha fallito: rivedere le strategie scelte e le difficoltà incontrate, definire come si possono fronteggiare, tranquillizzare e sostenere Ha fatto ed è riuscito: cosa hai fatto di preciso? Ci sono state difficoltà? Come le hai affrontate? Come ti sei sentito? Sono impressionato, sei stato in gamba. –Cosa pensi potresti aver bisogno di provare ora? –Cosa accadrebbe se riprendessi a bere?

63 Tappe 1.Self-Monitoring 2.Moderate Drinking/Controllo dello stimolo 3.Skill training

64 1. Self-Monitoring Osservazione on-line del consumo, delle scelte, dei suoi effetti man mano che procede. Registrare quanto ne consumano. Possono chiedere ai loro amici che decidono di non farne uso di registrare quanto uso e come li vedono Si possono usare carte, o farlo mettere come un esperimento con gli amici

65 1. Self-Monitoring Discussione di ciò che hanno osservato e notato (in termini di scoperta, vantaggi e svantaggi) Rinforzare le scoperte effettuate Osservare per esempio se c’è congruenza tra la loro esperienza e quello che ci siamo detti in seduta, e le informazioni che abbiamo dato loro nella fase di psicoeducazione

66 1. Metacognitive Monitoring Una volta identificati temi e scopi dell’uso di alcool possiamo aumentare –Monitoraggio dei segnali di rischio (nervosismo) –Monitoraggio del raggiungimento dello scopo (quanto mi sento bene con gli altri) Bere un bicchiere e autosservarsi on-line per valutare l’interruzione o la sospensione di consumo

67 2. Controllo dello stimolo I trigger del consumo di sostanze sono di due tipi –Esterni: contesti condizionati –Interni: pensieri ed emozioni negative Il primo passo è identificare gli stimoli attivanti: –Partendo dai dati dell’assessment –Dagli homework di monitoraggio –Da recenti episodi di uso –Da precedenti ricadute –Da situazioni che il paziente avverte come pericolose Accorgersi che si sta attivando pensiero desiderante e craving. Allenarsi a inserire un pensiero tra trigger e comportamento. STOP & PENSA!

68 2. Controllo dello stimolo L’identificazione di situazioni ad alto rischio (HRS) riguarda: persone, luoghi, situazioni, condizioni interpersonali (es: conflitti), stati emotivi e temi ricorrenti. Gestire le HRS vuol dire: –Evitare gli stimoli condizionati –Attivare strategie di coping utili per resistere al consumo, modificare le credenze, tollerare il craving, attuare piani comportamentali alternativi. Nonostante l’ultimo obiettivo sia incrementare le capacità di coping all’inizio della terapia può essere indispensabile sviluppare piani di evitamento per poi gradualmente incrementare il livello di mastery

69 2. Controllo dello stimolo Costruire un piano per ciascuna situazione: –Evitare le situazioni a rischio ove possibile –Uscire con qualcuno di affidabile –Uscire con pochi soldi in tasca –Uscire solo in altri momenti della giornata –Eliminare sostanze (es: alcool) dalla casa –Non frequentare le persone con cui si consumava sostanze Sviluppare un piano generico per situazioni a rischio non previste o evitabili –Lista di numeri di telefono di persone che possono essere d’aiuto –Lista di luoghi sicuri in cui rifugiarsi nei momenti di crisi –Una flashcard che ricordi pensieri positivi e alternativi all’uso della sostenza e self-motivational statements emersi dalla MI.

70 2. Controllo dello stimolo Questi piani di emergenza discussi con il paziente saranno gradualmente sostituiti da esposizioni in vivo alle HRS ma solo dopo aver acquisito alcune skill che richiedono tempo. Il controllo dello stimolo è una condizione di emergenza. Se lo stimolo attivante è costituito prevalentemente da emozioni negative allora uno dei primi interventi riguarderà il core topic: tolleranza dello stress emotivo e regolazione delle emozioni

71 2. Controllo dello Stimolo (Tips) Ridurre i rischi di conseguenze negative: –Scegliere il limite prima di uscire –Tenere traccia di quanto si sta fumando/bevendo –Distanziare i drink –Alternare drink alcolici e non alcolici –Bere di qualità e non di quantità –Evitare giochi con gli amici su alcool –Bere lentamente e in luogo sicuro

72 2. Controllo dello Stimolo (Tips) Ridurre i rischi di conseguenze negative (liti e sesso): –Non alienarsi mai!!! –Non insultare mai!!! Andare via!!! –Stare con un amico/a che può dare supporto

73 2. Controllo dello Stimolo (Tips) Ridurre i rischi di conseguenze negative (guida): –Lasciare le chiavi a casa –Scegliere un guidatore –Organizzarsi preventivamente

74 2. Controllo dello stimolo Homework utili: –Continuare a tenere un diario degli eventi attivanti –Praticare le strategie di evitamento o di gestione identificate –Registrare situazioni di difficoltà nuove e/o impreviste –Scrivere un riassunto delle strategie di gestione e tenerlo con sé

75 4. Focus on Skill Training Questa componente della CBT ricalca il coping skill training cui si è accennato in precedenza. L’obiettivo è allenare il paziente a fronteggiare in modo più raffinato situazioni di rischio senza ricorrere all’uso della sostanza. Ogni strategia viene descritta, testata in seduta e poi viene richiesta la pratica fuori dalla sessione come homework

76 4. Focus on Skill Training Skill Training nei CST Esistono diverse versioni con leggere modifiche ma dal medesimo razionale (Monti et al., 2002; Kadden, 1995; Carroll, 1998) Intrapersonal skills: gestione del craving, gestione rabbia, pensiero negativo, attività piacevoli, rilassamento, decision-making, problem-solvin, gestione dell’emergenza. Interpersonal skills: rifiuto della sostanza, rifiutare richieste di altri, gestire le critiche, gestire le relazioni intime, aumentare la rete di supporto sociale, abilità sociali generali, rapporto con gli altri significativi. Nel percorso terapeutico individuale, dopo una prima fase di assessment si presentano le skill, si selezionano assieme al cliente quelle che gli possono essere utili e si iniziano a trattare una per volta.

77 4. Focus on Skill Training Skill Training nella DBT Mindfulness (meditazione, autosservazione) Efficienza interpersonale (assertività, comunicazione, gestione delle critiche ecc…) Regolazione emotiva Tolleranza dello stress

78 4. Focus on Skill Training Esempio: Rifiuto delle Offerte Gestione della voce e del contatto visivo –Evitare di esitare Cambiare l’oggetto della conversazione o suggerire alternative Chiedere di cambiare il comportamento e/o di non insistere.

79 4. Focus on Skill Training Come affrontare una skill Fornire un razionale al paziente (sia in generale che connesso alla sua concettualizzazione del caso) Accertamento comportamentale –Cosa dobbiamo imparare? –Facciamo qualche esempio. Cosa fa di solito? Cosa potrebbe fare di diverso? –Come può riconoscere che è il momento di usarla? –Cosa deve ricordare? –Quali ostacoli? Come potrebbe superarli? Cosa la può aiutare?

80 4. Focus on Skill Training Come affrontare una skill Role-Playing (eventualmente videoregistrato) –Sottolineare gli elementi positivi –Confrontare le aspettative con l’esito emerso –Evitare critiche e giudizi globali ma sottolineare solo comportamenti precisi –Fare eventualmente rifare il role-playing, soprattutto per dare l’opportunità di utilizzare la critica o l’appunto ricevuto –Se ci sono difficoltà si può invertire il ruolo (il terapeuta veste i panni del paziente) Homework –preparato su circostanze di vita con il paziente –Definito in modo chiaro, costruzione di flashcards per ricordarlo –Va presentato e vissuto come un esperimento e non come una prestazione –Prevedere una ricompensa per sé stesso

81 4. Focus on Skill Training Come affrontare una skill Revisionare l’homework nella seduta successiva e verificare eventuali ostacoli. Monitorare e recuperare l’uso della skill nel corso del tempo (non darla per acquisita attraverso il lavoro di una sola seduta). La durata del CST varia a seconda del numero di skill su cui si decide di andare a lavorare. Di norma Monti et al. Prevedono una media di circa 6 mesi con sedute settimanali e alcune booster sessions a distanza più lunga.