II Memorial “Maurizio di Gruttola” Ospedale Cardarelli Napoli 26-27 Novembre 2004 II Memorial “Maurizio di Gruttola” Ospedale Cardarelli Napoli 26-27 Novembre.

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1 II Memorial “Maurizio di Gruttola” Ospedale Cardarelli Napoli 26-27 Novembre 2004 II Memorial “Maurizio di Gruttola” Ospedale Cardarelli Napoli 26-27 Novembre 2004

2 Il dolore addominale acuto Giovanni Esposito UOPC di pediatria-Ospedale A.Cardarelli

3 Le linee guida servono per: Garantire al paziente l’intervento teoricamente più appropriato (la pratica deve tener conto anche degli individui e delle situazioni). Garantire al paziente l’intervento teoricamente più appropriato (la pratica deve tener conto anche degli individui e delle situazioni). Dare uniformità al lavoro di uno o più gruppi. Dare uniformità al lavoro di uno o più gruppi. Raccogliere dati omogenei a livello nazionale ed internazionale. Raccogliere dati omogenei a livello nazionale ed internazionale.

4 Ma servono anche per: Evitare esami/interventi inutili (con risparmio di tempo e di risorse). Evitare esami/interventi inutili (con risparmio di tempo e di risorse). Accreditare/certificare la qualità professionale. Accreditare/certificare la qualità professionale.

5 Strumenti per dubitare delle linee guida: Strength of evidence:class I,class II,class III Strength of evidence:class I,class II,class III Clinical recommendation : recommendation, guideline,option. Clinical recommendation : recommendation, guideline,option. Clinician’s brain: passive,alert,investigative Clinician’s brain: passive,alert,investigative

6 Definizione Dolore insorto da non più di 24-48 ore, d’intensità tale da compromettere le consuete attività di vita del bambino. Dolore insorto da non più di 24-48 ore, d’intensità tale da compromettere le consuete attività di vita del bambino.

7 Generalità E’ un problema comune in tutta l’età pediatrica. E’ un problema comune in tutta l’età pediatrica. Può rappresentare il segnale di malattie di organi diversi, sia intra che extra addominali. Può rappresentare il segnale di malattie di organi diversi, sia intra che extra addominali. Spesso banale ed autolimitato,può essere la spia di un’emergenza medica o chirurgica. Spesso banale ed autolimitato,può essere la spia di un’emergenza medica o chirurgica. La vera difficoltà è nel porre la diagnosi in tempo utile per iniziare il trattamento ed evitare la morbilità. La vera difficoltà è nel porre la diagnosi in tempo utile per iniziare il trattamento ed evitare la morbilità.

8 Fisiopatologia del dolore La maggiore difficoltà diagnostica del dolore addominale è legata al fatto che la sua localizzazione non consente di risalire alla sede ove si è prodotta la patologia. La maggiore difficoltà diagnostica del dolore addominale è legata al fatto che la sua localizzazione non consente di risalire alla sede ove si è prodotta la patologia. Clinicamente distinguiamo 4 categorie di dolore addominale: Clinicamente distinguiamo 4 categorie di dolore addominale: Dolore viscerale o splancnico Dolore parietale o somatico Dolore riferito o riflesso Dolore senza apparente riferimento. Dolore viscerale o splancnico Dolore parietale o somatico Dolore riferito o riflesso Dolore senza apparente riferimento.

9 Dolore viscerale o splancnico Si manifesta quando viene interessato un viscere come lo stomaco o l’intestino: l’insulto(torsione, infiammazione, ischemia),stimola le fibre sensitive. Queste,bilaterali,non mielinizzate,entrano nel midollo a vari livelli. Il dolore viscerale è solitamente non localizzzato e percepito sulla linea mediana. Gli stimoli provenienti da strutture “foregut”(basso esofago), causano dolore periombelicale, quelli “bindegut” (grosso intestino) dolore addominale basso. Si manifesta quando viene interessato un viscere come lo stomaco o l’intestino: l’insulto(torsione, infiammazione, ischemia),stimola le fibre sensitive. Queste,bilaterali,non mielinizzate,entrano nel midollo a vari livelli. Il dolore viscerale è solitamente non localizzzato e percepito sulla linea mediana. Gli stimoli provenienti da strutture “foregut”(basso esofago), causano dolore periombelicale, quelli “bindegut” (grosso intestino) dolore addominale basso. Non causa mai resistenza della parete addominale. Non causa mai resistenza della parete addominale.

10 Dolore parietale o somatico Si verifica quando la noxa patogena stimola il peritoneo parietale. Lo stimolo viene trasmesso tramite fibre afferenti mielinizzate allo specifico ganglio dorsale,allo stesso livello dermatomerico del punto ove ha origine il dolore Si verifica quando la noxa patogena stimola il peritoneo parietale. Lo stimolo viene trasmesso tramite fibre afferenti mielinizzate allo specifico ganglio dorsale,allo stesso livello dermatomerico del punto ove ha origine il dolore Il dolore parietale è breve,intenso e localizzato. Il dolore parietale è breve,intenso e localizzato. Viene accentuato dal movimento e dalla tosse. Viene accentuato dal movimento e dalla tosse.

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12 Dolore riflesso - Dolore senza riferimento Dolore riflesso - Dolore senza riferimento Ha le caratteristiche del dolore parietale ma è prodotto in aree satelliti dello stesso dermatomero dell’organo affetto Es:la polmonite che dà dolore addominale perché il dermatomero T9 è comune al polmone ed all’addome. Ha le caratteristiche del dolore parietale ma è prodotto in aree satelliti dello stesso dermatomero dell’organo affetto Es:la polmonite che dà dolore addominale perché il dermatomero T9 è comune al polmone ed all’addome. E’ il dolore che accom- pagna alcune patologie e che non trova una spiegazione neuro fisiologica per es:la faringite,l’otite,la sinusite, la MNI. E’ verosinile ipotizzare la concomitanza di una adenite mesenterica. E’ il dolore che accom- pagna alcune patologie e che non trova una spiegazione neuro fisiologica per es:la faringite,l’otite,la sinusite, la MNI. E’ verosinile ipotizzare la concomitanza di una adenite mesenterica.

13 DOLORE ADDOMINALE Localizzazione

14 DOLORE ADDOMINALE ORIGINE

15 DOLORE ADDOMINALE Irradiazione

16 Cause di dolore addominale acuto Cause di dolore addominale acuto Gastroenteriche Gastroenterite acuta Appendicite Linfoadenite mesenterica Stipsi Traumi addominali VolvoloOcclusioneNECSEUPeritonite Tossinfezione alimentare Esofagite,NERD,ulcera peptic Compasso mesenterico MeckelGenitourinarieIVUCalcolosiDismenorrea Rottura follicolare Malattia infiammatoria pelvica Gravidanza Extra Torsione ovarica Torsione testicolare OrchiepididimiteEndometriosiEmatocolpo

17 Cause di dolore addominale acuto Fegato,milza,vie biliari EpatiteColecistiteColelitiasi Rottura splenica Infarto splenico Pancreatite Malattie metaboliche Ketoacidosi diabetica Insuff.surrenalicaPorfiriaFarmaci/tossineMacrolidiSalicilati Fans Intossicazione da Pb. Miscellanea Malattie polmonari Polmonite Pleurite diaframmatica Coliche gassose Dolore funzionale FaringotonsilliteRinosinusite Malattia reumatica VasculiteEmoglob.S Febbre mediterranea familiare

18 Dimensione del problema ed incidenza per patologie

19 Incidenza percentuale delle varie patologie in bambini con dolore addominale acuto Da Dalt e coll.-Padova, 1985 Da Dalt e coll.-Padova, 1985 N° 566 accessi per dolore add. N° 566 accessi per dolore add. DA d’incerta origine 30% DA d’incerta origine 30% Stipsi 19% Stipsi 19% Tonsillite.IPVA 12% Tonsillite.IPVA 12% Coliche gassose 7% Coliche gassose 7% Enterite 6% Enterite 6% IVU 5% IVU 5% Polmonite 2% Polmonite 2% Alimenti 2% Alimenti 2% Farmaci 2% Farmaci 2% Patologie chirurgiche 10% Patologie chirurgiche 10% Altro 5% Altro 5%CardarelliNapoli,gen/giug.2004 N°672 accessi per dolore add. DA d’incerta origine 11.0% Stipsi 0.6% Tonsillite.IPVA 10.5% Coliche gassose 0.2% MRGE-vomito-gastralgia 8.7% Enterite 22.4% IVU/calcolosi 1.8% Polmonite 2.5% Tossinf.aliment/farmaci 1.4% Patologie chirurgiche 3.8% Altro (vascul.,Seu,epatite) 3.2%

20 INCIDENZA PERCENTUALE DELLE VARIE PATOLOGIE Scholer SJ.1996Indianapolis N° 1141 paz.(5.1% degli accessi) Età: 2-12 anni IPVA 18.6% DA d’incerta origine 15.6% Faringite 16.6% Gastroenterite 10.9% Malattia febbrile ac. 7.8% Patologia chirurgica 1.0% Erkan T.2000 Istanbul N° 399 pazienti(5.4% degli accessi)Età: 2-16 anni IPVA/otite/sinusite 23.7% DA d’incerta origine 15.4% Gastroenterite 15.4% Stipsi 9.4% IVU 8.0% Patologia chirurgica 9.0% Operati 2.0%

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22 ANAMNESI:frequenza relativa delle patologie secondo l’età 0-24 mesi 0-24 mesi Coliche gas Gastroent.StipsiIvuInvaginaz.Volvolo Ernia stroz. Hirsprung 2-5 anni Gastroent.StipsiAppendiciteIvuInvaginaz.TraumaIpva Vasc.di S.H Adenomes. 6-11 anni Gastroent.AppendicitStipsi Dolore funz. TraumaFaringitePolmonite Vasc.di SH 12-16 anni AppendiciteGastroent.StipsiDismenor. Rottura foll. Inf.pelvicaGrav.extra Aborto rite Tors.test/ov.

23 ANAMNESI del dolore Le notizie raccolte dai familiari vanno valutate con prudenza. Le notizie raccolte dai familiari vanno valutate con prudenza. Utili le notizie riguardanti le patologie familiari (diabete, anemia falciforme,porfiria) o particolari situazioni nelle teenager (menarca, traumi, dismenorrea,uso dello YUD). Utili le notizie riguardanti le patologie familiari (diabete, anemia falciforme,porfiria) o particolari situazioni nelle teenager (menarca, traumi, dismenorrea,uso dello YUD). Nelle tossinfezioni alimentari è tipico il coinvolgimento d’interi gruppi familiari. Nelle tossinfezioni alimentari è tipico il coinvolgimento d’interi gruppi familiari. L’etnia può evocare particolari patologie(anemia falciforme febbre mediterranea familiare). L’etnia può evocare particolari patologie(anemia falciforme febbre mediterranea familiare). I b.<6 anni presentano spesso segni tipici della malattia. I b.<6 anni presentano spesso segni tipici della malattia.

24 ANAMNESI del dolore La sequenza di dolore che cambia di sede localizzandosi prima nell’emiaddome sn.,è tipico dell’appendicite ma può mancare nei b.che non collaborano e che si presentano già al 2° stadio del dolore addominale. La sequenza di dolore che cambia di sede localizzandosi prima nell’emiaddome sn.,è tipico dell’appendicite ma può mancare nei b.che non collaborano e che si presentano già al 2° stadio del dolore addominale. Qualunque b.che presenti dolore nei quadranti inferiori di dx.,dovrebbe essere sospettato di avere un’appendicite. Qualunque b.che presenti dolore nei quadranti inferiori di dx.,dovrebbe essere sospettato di avere un’appendicite. La localizzazione,la severità,la durata e l’irradiazione del dolore risultano importanti se valutati nel contesto dell’età e delle condizioni socioeconomiche del b. La localizzazione,la severità,la durata e l’irradiazione del dolore risultano importanti se valutati nel contesto dell’età e delle condizioni socioeconomiche del b.

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26 Sintomi associati Nell’addome chirurgico il vomito precede sempre il dolore.Viceversa accade nelle patologie mediche. Nell’addome chirurgico il vomito precede sempre il dolore.Viceversa accade nelle patologie mediche. Ogni b.con vomito biliare è sospetto di occlusione intestinale Ogni b.con vomito biliare è sospetto di occlusione intestinale La diarrea è sintomo prevalente nelle enteriti e nelle tossinfezioni ma può accompagnare altre patologie. La diarrea è sintomo prevalente nelle enteriti e nelle tossinfezioni ma può accompagnare altre patologie.

27 Sintomi associati La presenza sangue nelle feci è suggestiva di colite infettiva ma si ritrova anche nella SEU e nelle MICI La presenza sangue nelle feci è suggestiva di colite infettiva ma si ritrova anche nella SEU e nelle MICI Le classiche feci a “gelatina di ribes” suggeriscono un’invaginazione intestinale. Le classiche feci a “gelatina di ribes” suggeriscono un’invaginazione intestinale. Il mancato passaggio di aria o di feci fa pensare all’occlusione intestinale. Il mancato passaggio di aria o di feci fa pensare all’occlusione intestinale.

28 Sintomi associati La pollachiuria,la stranguria indicano spesso IVU. La pollachiuria,la stranguria indicano spesso IVU. Lo scolo purulento vaginale suggerisce una salpingite. Lo scolo purulento vaginale suggerisce una salpingite. La tosse e la dispnea indirizzano verso una patologia polmonare. La tosse e la dispnea indirizzano verso una patologia polmonare.

29 Sintomi associati La poliuria e la polidipsia sono segni classici del diabete mellito. La poliuria e la polidipsia sono segni classici del diabete mellito. La presenza di porpora e/o di artralgie suggerisce una vasculite di S.H. La presenza di porpora e/o di artralgie suggerisce una vasculite di S.H. Interventi chirurgici pregressi possono far supporre una occlusione da briglie aderenziali. Interventi chirurgici pregressi possono far supporre una occlusione da briglie aderenziali. Un “frequentatore abituale “del PS ha sicuramente un DAR. Un “frequentatore abituale “del PS ha sicuramente un DAR.

30 ESAME CLINICO ESAME CLINICO Valutare le condizioni generali del bambino,il colorito,l’idratazione,la postura. Valutare le condizioni generali del bambino,il colorito,l’idratazione,la postura. Il b.con dolore addominale tende ad impallidire durante le contrazioni peristaltiche.Il b.con peritonite, al contrario, rimane sofferente. Il b.con dolore addominale tende ad impallidire durante le contrazioni peristaltiche.Il b.con peritonite, al contrario, rimane sofferente. Un subittero può indicare epatite,anemia emolitica,colangite,calcolosi biliare. Un subittero può indicare epatite,anemia emolitica,colangite,calcolosi biliare.

31 Esame clinico La presenza di febbre sottende un’infezione. Febbre elevata con brivido è tipica della polmonite e della pielonefrite. La presenza di febbre sottende un’infezione. Febbre elevata con brivido è tipica della polmonite e della pielonefrite. Pallore+ittero fanno pensare all’anemia falciforme. Pallore+ittero fanno pensare all’anemia falciforme. Dolore violento in un ragazza a metà del ciclo mestruale fa pensare alla rottura di un follicolo ovarico. Dolore violento in un ragazza a metà del ciclo mestruale fa pensare alla rottura di un follicolo ovarico.

32 Esame clinico Esame clinico Ipertensione può accompagnare la SEU e la m.di S.H. Ipertensione può accompagnare la SEU e la m.di S.H. Tachicardia e ipotensione suggeriscono ipovolemia. Tachicardia e ipotensione suggeriscono ipovolemia. Il respiro di Kusmaull è tipico della chetoacidosi diabetica. Il respiro di Kusmaull è tipico della chetoacidosi diabetica.

33 PALPAZIONE ADDOMINALE PALPAZIONE ADDOMINALE Osservare il modo di respirare del b. ed invitarlo a distendere l’addome. Osservare il modo di respirare del b. ed invitarlo a distendere l’addome. Farsi indicare ed individuare l’area di maggiore dolorabilità. Farsi indicare ed individuare l’area di maggiore dolorabilità. Palpare l’addome con delicatezza muovendosi intorno all’area dolente. Palpare l’addome con delicatezza muovendosi intorno all’area dolente. Esplorare le sedi erniarie ed i genitali. Esplorare le sedi erniarie ed i genitali.

34 Palpazione addominale Saggiare l’peralgesia della parete muscolare, la sua rigidità e la dolorabilità al rilascio. Saggiare l’peralgesia della parete muscolare, la sua rigidità e la dolorabilità al rilascio. Ricercare i segni di Rowsing,dello psoas e dell’otturatore e la dolorabilità del punto di Blumberg. Ricercare i segni di Rowsing,dello psoas e dell’otturatore e la dolorabilità del punto di Blumberg. Un Murphy positivo suggerisce colecistite o colelitiasi.Un Giordano +pielonefrite o nefrolitiasi. Un Murphy positivo suggerisce colecistite o colelitiasi.Un Giordano +pielonefrite o nefrolitiasi. La percussione può elicitare dolore riflesso. La percussione può elicitare dolore riflesso. La palpazione profonda,quando possibile, è utile per evidenziare masse od organomegalie. La palpazione profonda,quando possibile, è utile per evidenziare masse od organomegalie.

35 ESPLORAZIONE RETTALE Questa manovra va eseguita con giudizio, a causa del discreto grado d’invasività. Questa manovra va eseguita con giudizio, a causa del discreto grado d’invasività. L’esplorazione rettale può dar informazioni sul dolore,sul tono sfinterico,sulla presenza di feci,di masse, di melena.Nei piccoli può rilevare tracce ematiche e far sospettare un’invaginazione L’esplorazione rettale può dar informazioni sul dolore,sul tono sfinterico,sulla presenza di feci,di masse, di melena.Nei piccoli può rilevare tracce ematiche e far sospettare un’invaginazione

36 ESPLORAZIONE PELVICA Nei maschi l’esame dei genitali può evidenziare lesioni del testicolo,nelle femmine una leucorrea vaginale od un imene imperforato. Nei maschi l’esame dei genitali può evidenziare lesioni del testicolo,nelle femmine una leucorrea vaginale od un imene imperforato. L’esplorazione pelvica a due mani può evidenziare la presenza di masse uterine o annessiali. L’esplorazione pelvica a due mani può evidenziare la presenza di masse uterine o annessiali.

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38 Algoritmo diagnostico per la valutazione del dolore addominale acuto nel bambino Segni di trauma? Si Lesione accidentale Segni di trauma? Si Lesione accidentale no Child abuse no Child abuse Febbre? Si IVU Febbre? Si IVU Faringite Faringite Gastroenterite Gastroenterite no Adenite mesenterica no Adenite mesenterica Polmonite Polmonite Appendicite Appendicite Mal.iinfiam.pelvica Mal.iinfiam.pelvica Presenza di emazie falciformi? Si Crisi di sequestro Presenza di emazie falciformi? Si Crisi di sequestro no no Dolore localizzato a sn.? Si Stipsi Dolore localizzato a sn.? Si Stipsi no Torsione ov/test. no Torsione ov/test. Rottura follicolo Rottura follicolo

39 Algoritmo per la valutazione del dolore addominale ac. nel bambino no Adenite mesenterica no Adenite mesenterica Rottura follicolo Rottura follicolo Presente in familiari Si Tossinfez.alimentare Presente in familiari Si Tossinfez.alimentare Gastroenterite Gastroenterite no no Sessualmente attivo? Si Mal.infiamm. pelvica Sessualmente attivo? Si Mal.infiamm. pelvica Gravidanza extra Gravidanza extra no no Pallore/porpora? Si SEU Pallore/porpora? Si SEU Vasculite di S.H. Vasculite di S.H. no no

40 Algoritmo per la valutazione del dolore addominale ac.nel bambino Sangue nelle feci? Si Enterocolite Sangue nelle feci? Si Enterocolite MICI MICI no SEU no SEU Vasculite di S.H. Vasculite di S.H. Ematuria? Si Nefrolitiasi Ematuria? Si Nefrolitiasi Trauma renale Trauma renale no Ivu no Ivu Evidenza di occlusione? Si Malrotazione Evidenza di occlusione? Si Malrotazione Volvolo Volvolo no Invaginazione no Invaginazione Osservazione/trasferimento Osservazione/trasferimento

41 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Emocromo: può evidenziare perdite ematiche, reticolocitosi,anomalie morfologiche delle emazie. Emocromo: può evidenziare perdite ematiche, reticolocitosi,anomalie morfologiche delle emazie. Una leucocitosi neutrofila (>15.000) con granulazioni tossiche allo striscio,indica infezione. Una leucocitosi neutrofila (>15.000) con granulazioni tossiche allo striscio,indica infezione.

42 Diagnostica di laboratorio Un’eosinofilia marcata può svelare una parassitosi. Un’eosinofilia marcata può svelare una parassitosi. L’es.urine può identificare infezione o calcoli. L’es.urine può identificare infezione o calcoli. Un esame glicemico,le transaminasi,la lipasi,danno utili informazioni sugli organi. Un esame glicemico,le transaminasi,la lipasi,danno utili informazioni sugli organi.

43 Imaging Radiologia Convenzionale Radiologia Convenzionale Ultrasuoni Ultrasuoni Tomografia Computerizzata Tomografia Computerizzata Medicina Nucleare Medicina Nucleare Risonanza Magnetica Risonanza Magnetica Endoscopia Endoscopia What’s in… What’s out ?

44 Radiologia Convenzionale (RC) Esame diretto Calcoli Calcoli Corpi estranei Corpi estranei Gas libero Gas libero Livelli idro-aerei Livelli idro-aerei Gas intramurale e sottomucoso Gas intramurale e sottomucoso Gas sistema venoso portale Gas sistema venoso portale

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48 N.E.C.:gas sottomucoso/intramurale

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50 Radiologia Convenzionale (RC) Contrastografia T Transito gastrointestinale C Clisma opaco lisma mdc idrosolubile

51 Invaginazione Invaginazione

52 Invaginazione ileo-cecale

53 Malrotazione

54 Malrotazione

55 Poliposi intestinale

56 ECOGRAFIA E’ l’esame più utilizzabile nella patologia E’ l’esame più utilizzabile nella patologia addominale addominale Possiede: elevata specificità(91-96%) Possiede: elevata specificità(91-96%) valore predittivo più elevato valore predittivo più elevato versus esame clinico(88>69%). versus esame clinico(88>69%).

57 Ecografia E’ una tecnica accurata nell’evidenziare : infiammazioni peri-appendicolari, ileite terminale, adenite mesenterica. invaginazione intestinale patologia testicolare e ginecologica E’ una tecnica accurata nell’evidenziare : infiammazioni peri-appendicolari, ileite terminale, adenite mesenterica. invaginazione intestinale patologia testicolare e ginecologica Il limite di questa tecnica è che la qualità della lettura è molto legata alla capacità ed all’esperienza dell’operatore Il limite di questa tecnica è che la qualità della lettura è molto legata alla capacità ed all’esperienza dell’operatore

58 Adenite mesenterica (US)

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63 SEU:pseudoinvaginazione intestinale

64 Vasculite di S-H

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66 Cisti ovarica Cisti ovarica

67 Torsione ovarica

68 Colelitiasi

69 TC Gas intraperitoneale Gas intraperitoneale Fluidi Fluidi Visceri rotti Visceri rotti Danno pluridistrettuale Danno pluridistrettuale Lesioni scheletriche associate Lesioni scheletriche associate GOLD per la diagnosi di appendicite. GOLD per la diagnosi di appendicite. Limiti della metodica: invasività,disponibilità,costi. Limiti della metodica: invasività,disponibilità,costi.

70 Tumore surrenalico

71 Tumore di Wilms

72 Epatoblastoma: TC,RMN.

73 MEDICINA NUCLEARE Diverticolo di meckel e duplicazioni intestinali (tecnezio 99 ) Diverticolo di meckel e duplicazioni intestinali (tecnezio 99 ) Malattie infiammatorie (tecnezio 99 HMPAO ) Malattie infiammatorie (tecnezio 99 HMPAO )

74 Diverticolo di Meckel

75 ENDOSCOPIA Lesioni del basso esofago Lesioni del basso esofago Patologia gastroduodenale(gastrite, ulcere,ernia iatale,corpi estranei) Patologia gastroduodenale(gastrite, ulcere,ernia iatale,corpi estranei) Patologia rettocolica (colite ulcerosa, aspecifica,allergica,m.di Chronn) Patologia rettocolica (colite ulcerosa, aspecifica,allergica,m.di Chronn)

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82 Caso 1 V.P. a 8,ricoverato per violento dolore epigastrico irradiato a tutto l’addome Coesistono intensi conati di vomito. Il dolore sarebbe insorto dopo un pasto di carne. V.P. a 8,ricoverato per violento dolore epigastrico irradiato a tutto l’addome Coesistono intensi conati di vomito. Il dolore sarebbe insorto dopo un pasto di carne. Esame fisico negativo Esame fisico negativo Il p. viene osservato per alcune ore quindi, persistendo la sintomatologia dolorosa,viene inviato al GE del PS.Questi,prima di procedere all’endoscopia,fa eseguire un esofago baritato. Il p. viene osservato per alcune ore quindi, persistendo la sintomatologia dolorosa,viene inviato al GE del PS.Questi,prima di procedere all’endoscopia,fa eseguire un esofago baritato. Vediamo l’esame… Vediamo l’esame…

83 Bolo esofageo

84 Caso 2 : bambino con anemia grave e dolore addominale intenso. S.D.,a 8:si ricovera per pallore e dolori addominali intensi. S.D.,a 8:si ricovera per pallore e dolori addominali intensi. Da circa 4 anni presenta anemia microcitica importante,iposideremia con ipoferritinemia, crisi dolorose addominali violente.Alterna periodi di malattia e di relativo benessere.Ha beneficiato di un trattamento marziale. Ha subito 3 ricoveri, effettuato accurate indagini in strutture private,senza esito. Da circa 4 anni presenta anemia microcitica importante,iposideremia con ipoferritinemia, crisi dolorose addominali violente.Alterna periodi di malattia e di relativo benessere.Ha beneficiato di un trattamento marziale. Ha subito 3 ricoveri, effettuato accurate indagini in strutture private,senza esito.

85 Caso 2 In particolare non si è rilevata perdita macrosco- pica od occulta di sangue,né segni di emolisi od emoglobinopatie; negative rinoscopia, Rx digerente, 3 endoscopie EG e RC.,TC addominale,scintigrafie polmonari ed intestinali con emazie e con leucociti marcati,scan con Tc per la ricerca del Meckel. In particolare non si è rilevata perdita macrosco- pica od occulta di sangue,né segni di emolisi od emoglobinopatie; negative rinoscopia, Rx digerente, 3 endoscopie EG e RC.,TC addominale,scintigrafie polmonari ed intestinali con emazie e con leucociti marcati,scan con Tc per la ricerca del Meckel.

86 Caso2 Nell’ultimo ricovero, viene trasfuso 2 volte. Per la comparsa improvvisa di ematemesi vengono ripetute le endoscopie, senza esito. Non si riesce a documentare l’origine della perdita ematica e del dolore addominale. Decidiamo di assistere alle sue evacuazioni durante la crisi di dolore e finalmente compare un fiotto di sangue fecale. Nell’ultimo ricovero, viene trasfuso 2 volte. Per la comparsa improvvisa di ematemesi vengono ripetute le endoscopie, senza esito. Non si riesce a documentare l’origine della perdita ematica e del dolore addominale. Decidiamo di assistere alle sue evacuazioni durante la crisi di dolore e finalmente compare un fiotto di sangue fecale. Eseguiamo subito un’arteriografia e……. Eseguiamo subito un’arteriografia e…….

87 Arteriografia : arteria pancreatico- duodenale

88 Arteriografia : sanguinamento in corso di esame.

89 Controllo TC dopo embolizzazione con microspirale metallica e colla acrilica.

90 ….per concludere…. ….per concludere….

91 Tre regole sagge per evitare gli errori più grossolani: In caso di dubbio,rivedere il bambino a breve distanza di tempo,anche più volte. In caso di dubbio,rivedere il bambino a breve distanza di tempo,anche più volte. Praticare uno screening minimo di accertamenti:emocromo con formula,,es.urine, ecografia dell’addome. Praticare uno screening minimo di accertamenti:emocromo con formula,,es.urine, ecografia dell’addome. Evitare terapie alla cieca (antibiotici, Evitare terapie alla cieca (antibiotici, antispastici,antidolorifici) finchè non sia stata ragionevolmente esclusa una emergenza antispastici,antidolorifici) finchè non sia stata ragionevolmente esclusa una emergenza chirurgica. chirurgica.

92 Ma non saranno luoghi comuni dettati dalla nostra paura di sbagliare ? Mai trattare con farmaci sintomatici un dolore addominale ….

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95 IINDICAZIONI PER LA CONSULTAZIONE CHIRURGICA Dolore addominale incalzante con segni di progressivo peggioramento. Dolore addominale incalzante con segni di progressivo peggioramento. Vomito biliare o fecale. Vomito biliare o fecale. Contrattura o rigidità addominale Contrattura o rigidità addominale Distensione addominale con timpanismo. Distensione addominale con timpanismo. Segni di liquido o sangue in addome. Segni di liquido o sangue in addome. Trauma addominale importante. Trauma addominale importante. Sospetta origine chirurgica del dolore. Sospetta origine chirurgica del dolore. Dolore addominale senza causa apparente. Dolore addominale senza causa apparente.

96 Grazie per la pazienza !