LE URGENZE TORACICHE PER IL CHIRURGO GENERALE

Presentazione sul tema: "LE URGENZE TORACICHE PER IL CHIRURGO GENERALE"— Transcript della presentazione:

1 LE URGENZE TORACICHE PER IL CHIRURGO GENERALE
LE COMPLICANZE INFETTIVE PLEURO-POLMONARI DI INTERESSE CHIRURGICO Bassano, 27/5/2016 Dr. Aurelio PIAZZA Responsabile U.O.S. di Chirurgia Toracica U.O.C: 3^ Chirurgia - Treviso Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Toracica Dipartimento di Chirurgia Direttore Prof. N. BASSI

2 LE INFEZIONI POLMONARI: SEMPRE PIU’ DIFFICILE IL RUOLO DELLA CHIRURGIA
Dr. Aurelio PIAZZA Responsabile Struttura Semplice di Chirurgia Toracica U.O. 3^ Chirurgia Dipartimento di Chirurgia I Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Toracica Direttore Dr. Giuseppe DI FALCO

3 Surgery for Thoracic Infections The Mother of All Surgeries
Chirurghi esperti sono probabilmente d'accordo nel definire la chirurgia delle infezioni toraciche la madre di tutti gli interventi chirurgici. Questa chirurgia ha contribuito in modo decisivo alla nascita della moderna chirurgia cardiotoracica. La storia della chirurgia toracica è stata segnata da chirurghi che contribuirono con le loro competenze all'eradicazione anatomica e biologica delle infezioni pleuro-polmonari. Thorac Surg Clin (2012) G. Rocco

4 Howard LILLIENTHAL 1910 Harold NEUHOF 1923 Ambrose Evarts GRAHAM 1918
E’ stato il chirurgo coinvolto nel 1° intervento condotto con l’anestesia endotracheale Nel 1914 Lillienthal compie con successo la prima resezione polmonare per malattia suppurativa Harold NEUHOF 1923 Primo chirurgo toracico a sviluppare un concetto terapeutico valido ed affidabile per la chirurgia dell’ascesso polmonare acuto: one-stage open drainage operation Ambrose Evarts GRAHAM 1918 Graham è ricordato soprattutto per la sua capacità di tradurre la comprensione fisiologica della meccanica respiratoria in trattamento razionale per l’empiema

5 La storia della moderna chirurgia toracica è strettamente legata a quella della terapia della tubercolosi polmonare cavitaria, in particolare quando, secondo la concezione fisiomeccanica di Carlo Forlanini, la collassoterapia fu applicata non solo con il classico trattamento medico pneumotoracico (1882) ma con varie modalità di esecuzione operatoria, ugualmente intese a sottrarre la lesione polmonare all'incessante "trauma respiratorio".

6 Villaggio Sanatoriale di Sondalo (Sondrio) IV Padiglione "Chirurgico“
(1932 – 1938) OGGI OSPEDALE “EUGENIO MORELLI”

7 L’URGENZA TORACICA PER IL CHIRURGO GENERALE
QUANDO LA CHIRURGIA ? QUALI PATOLOGIE ? 1800 ca

8 CHIRURGIA NELLE INFEZIONI
“URGENZA” QUANDO ?

9 CHIRURGIA NELLE INFEZIONI
“URGENZA” LA CHIRURGIA VA PRESA IN CONSIDERAZIONE IN TUTTE LE PATOLOGIE INFETTIVE PLEURO-POLMONARI CHE SI COMPLICANO CON EMOTTISI

10 Wyngaarden J.B. – Cecil textbook of medicine. 2010
L’emottisi è un sintomo relativamente frequente nella pratica clinica tuttavia la manifestazione massiva rappresenta solo l’1.5% dei casi Wyngaarden J.B. – Cecil textbook of medicine. 2010

11 DEFINIZIONE QUANTITATIVA di MASSIVA
INQUADRAMENTO emottisi MASSIVA -> ‘’PERICOLO DI VITA’’ LIEVE/MEDIA -> ‘’SI PUO’ RIFLETTERE’’ DEFINIZIONE QUANTITATIVA di MASSIVA Variabile secondo i vari Autori - da 200 ml a 1000 ml/24 h - - secondo A.A. 600 ml/24 h - - secondo A.A. si valuta la clinica -

12 ‘’Solo’’ del 9% con sanguinamento < a 1000 ml/24 h.
MORTALITA’ E’ fortemente influenzata dalla severità del sanguinamento e dalla natura della patologia polmonare In uno studio retrospettivo la mortalità raggiungeva il 58% quando il sanguinamento era superiore a 1000 ml/24; saliva addirittura all’80% quando era secondaria a malattia neoplastica. ‘’Solo’’ del 9% con sanguinamento < a 1000 ml/24 h. Corey R. Am J Med Sci 1987

13 Consente di stabilire una ragionevole prognosi
FISIOPATOLOGIA emottisi POLMONARE VASCOLARIZZAZIONE BRONCHIALE Due sistemi con caratteristiche anatomiche e fisiologiche completamente differenti Consente di stabilire una ragionevole prognosi

14 SISTEMA BRONCHIALE Nasce dall’aorta toracica Vasi di piccolo calibro
Ad alta pressione Pareti con importante componente muscolare liscia e dunque contrattile

15 RESPONSABILE DEL 90% DELLE EMOTTISI IPERVASCOLARIZZAZIONE
Fenomeni locali di infiammazione cronica Deficit di irrorazione arteriosa funzionale polmonare (congenita o acquisita) Legatura arteria polmonare (sperimentale) Malattie tromboemboliche polmonari croniche Cardiopatie congenite con ipoperfusione polmonare

16 NEOVASCOLARIZZAZIONE SISTEMICA EXTRABRONCHIALE- PARIETALE
Flogosi cronica della pleura a contatto di lesioni intra-parenchimali con ipervascolarizzazione periferica avente per origine le arterie intercostali o mammarie interne Dilatazione del tronco intercosto-bronchiale destro e shunts sistemico-polmonare opacizzante i vasi polmonari

17 SISTEMA POLMONARE E’ un sistema caratterizzato da vasi di grosso calibro A bassa pressione Con parete sottile e povera di fibre muscolari lisce contrattili

18 RESPONSABILE DEL 5% DELLE EMOTTISI
Il meccanismo principale di sanguinamento in questi casi è legato ad una EROSIONE del ramo vascolare secondaria a necrosi del parenchima (neoplasia, esiti di radio e/o chemioterapia, polmonite necrotizzante)

19 Consente di stabilire una ragionevole prognosi
Il sistema vascolare bronchiale -> vasocostrizione spontanea e/o farmacologica -> embolizzabile Il sistema vascolare polmonare -> meccanismo vasocostrittore spontaneo e/o farmacologico del tutto inefficace -> non embolizzabile L’interruzione momentanea del sanguinamento è legata al “tappo piastrinico”; molto spesso è seguita da emorragia cataclismatica dopo lisi del tappo Consente di stabilire una ragionevole prognosi

20 Chirurgia toracica nell’emottisi
Nelle ultime 2 decadi la chirurgia è precipitata drammaticamente grazie all’avvento delle procedure radiologiche ed endoscopiche interventistiche

21 Prima cosa si faceva? 1938 Eloesser L. 1941 Pitkin C.E.
Piena legatura dell’ilo polmonare 1941 Pitkin C.E. Prima pneumonectomia per emottisi Fine anni ’60 Garzon A.A. Definizione del ruolo della chirurgia nell’emottisi 1973 Remy J. Primo caso di embolizzazione -> ‘’Ruolo controverso della chirurgia’’

22 dell’origine del sanguinamento
…. e oggi ? Miglior definizione del ‘’timing’’ chirurgico e della presa in carico del paziente da parte del chirurgo anche in funzione dell’origine del sanguinamento

23 EMOTTISI

24 La recidiva di sanguinamento dopo embolizzazione bronchiale è stata riportata dal 9 al 29% (incompleta embolizzazione, rivascolarizzazione e ricanalizzazione di arterie embolizzate) Mai H. – Chest, 1999 Swanson K.L. – Chest, 2002 White R.I. – Chest, 1999

25

26 Possibilmente da evitare
CHIRURGIA IN URGENZA Altissima mortalità e morbidità Possibilmente da evitare ..... non sempre è possibile

27 Spesso si pratica in paziente instabile, con possibilità diagnostiche ridotte e a volte senza conoscere l’esatta provenienza (lato) del sanguinamento CHIRURGIA IN URGENZA Interventi spesso altamente demolitivi, a volte invece infruttuosi o addirittura impraticabili

28 CHIRURGIA NELLE INFEZIONI
“URGENZA” PER QUALI PATOLOGIE ?

29 EZIOLOGIA Cardiovascular Causes of hemoptysis Congenital heart disease
Heart failure Mitral stenosis Tricuspid endocarditis Lung infection Lung abscess Mycetoma and other fungal infections Necrotizing pneumonia Parasitic (eg, Paragonimus westermani*) Tuberculous* and nontuberculous mycobacterial disease Viral (eg, herpes simplex) Hematologic - coagulopathies Disseminated intravascular coagulation Iatrogenic Platelet dysfunction Thrombocytopenia von Willebrand disease Airway stent Aortobronchial fistula due to aortic graft or stent Bronchoscopy with endobronchial or transbronchial biopsy or needle aspiration Erosion of tracheal tube into innominate artery Transthoracic needle aspiration Vascular injury from pulmonary artery catheter trauma Neoplastic Bronchial adenoma Bronchogenic carcinoma* Metastatic cancer to bronchus or trachea Pulmonary and pulmonary vascular Bronchiectasis* including cystic fibrosis Bullous emphysema Catamenial hemoptysis (endometriosis of lung) Dieulafoy disease (subepithelial bronchial artery) Aortic aneurysm with erosion into lung or airway Pulmonary arteriovenous malformation Pulmonary embolism (eg, fat, septic, thrombotic) Rheumatic and immunologic diseases Amyloid Anti-glomerular basement membrane disease (Goodpasture disease) Behçet's disease Genetic defect of collagen (eg, Ehlers-Danlos vascular type) Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and other vasculitides Idiopathic pulmonary hemosiderosis Systemic lupus erythematosus Drugs and toxins Anticoagulants, antiplatelet agents Argemone alkaloid-contaminated cooking oil (Dropsy) Bevacizumab treatment Cocaine Nitrogen dioxide toxicity (eg, silo fillers, indoor ice arenas with faulty propane powered equipment and poor ventilation) Trauma Blunt chest trauma (eg, bronchial rupture, lung contusion) Penetrating lung injury Iatrogenic

30 ANGIONEOGENESI / EROSIONE
Patologie «trigger» TUBERCOLOSI BRONCHIECTASIE ASPERGILLOSI (CARCINOMA BRONCOGENO) ASCESSO POLMONARE PROCESSO INFIAMMATORIO CRONICO ANGIONEOGENESI / EROSIONE Tunḉözgür B. Acta Chir Belg 2007 M. Metin – Acta Chir Belg 2009

31 BRONCHIECTASIE

32 INDICAZIONI CHIRURGIA
Invariate fin dal 1930 fallimento della terapia medica tosse cronica con copioso espettorato fetido frequenti esacerbazioni infettive che richiedono terapia antibiotica complicazioni delle bronchiectasie (emottisi, ascesso polmonare, empiema) BRONCHIECTASIE Più moderne indicazioni prevenzione della progressione di malattia in conseguenza della contaminazione da segmenti gravemente ammalati al polmone normale prevenire la colonizzazione da mycobacterium non tubercolosis che è resistente alla terapia medica prolungata Results of surgery for bronchiectasis and pulmonary abscesses T. Agasthian – Thorac Surg Clin 2012

33 ASPERGILLOMA E’ una colonizzazione da parte di miceti di una preesistente cavità o cisti del polmone

34 ASPERGILLOMA Nei paziente asintomatici la chirurgia offre i seguenti benefici: prevenzione dell’emottisi eradicazione del fungo e della possibile componente piogenica limitazione dei sintomi risultanti da una possibile evoluzione dell’aspergillosi o per la crescita del micetoma miglioramento della qualità di vita prolungamento della vita NB Poiché il micetoma è comunque una malattia benigna il rischio di morte precoce postoperatoria dovrebbe essere evitata da ciò ne deriva che l’intervento deve essere effettuato in Centri adeguati

35 ASCESSO Drenaggio percutaneo
E’ da utilizzare come prima manovra in pazienti che non rispondono alla terapia medica adeguata perché sicuro ed efficace (raramente è complicato da empiema, emorragia, o fistola broncopleurica) In presenza di sepsi nonostante un'adeguata terapia antimicrobica in corso In caso di progressivo ingrandimento dell’ascesso polmonare con imminente pericolo di rottura In caso di contaminazione del polmone opposto. Acta Med Port 2011 Dec;24 Suppl 2:229-40

36 Nella pratica corrente, la maggior parte degli ascessi polmonari sono drenati sotto guida TC
Il drenaggio percutaneo può essere utilizzato infine per stabilizzare e preparare i pazienti in condizioni critiche per la chirurgia (1-10%) Acta Med Port 2011 Dec;24 Suppl 2:229-40

37 ASCESSO Il trattamento chirurgico è riservato in caso di:
La chirurgia è raramente necessaria Non è quasi mai la scelta iniziale Nella pratica corrente, meno del 15% dei pazienti necessitano di un intervento chirurgico (malattia incontrollata o comparsa di complicazioni). Il trattamento chirurgico è riservato in caso di: scarsa o nessuna risposta al trattamento medico; incapacità di eliminare il dubbio di un carcinoma come causa; emottisi critica; complicazioni dell’ascesso stesso (empiema, fistola broncopleurica); se dopo 4-6 settimane di trattamento medico residua una notevole cavità ed il paziente continua ad essere sintomatico, si impone la resezione chirurgica.

38 VERSAMENTO/EMPIEMA PLEURICO
METAPNEUMONICO

39 Ogni anno negli U. S. A. si sviluppano 60
Ogni anno negli U.S.A. si sviluppano casi di polmonite ed il 57% di esse sviluppano un versamento pleurico la maggior parte dei quali si trasformano in empiema In Inghilterra oltre il 40% dei pazienti con empiema arriva alla chirurgia per il fallimento del drenaggio con catetere e complessivamente il 20% dei pazienti con empiema muore C W H Davies – Thorax 2003

40 EMPIEMA PLEURICO Evoluzione

41 Non esistono sicure caratteristiche cliniche o radiologiche che possano predire quali pazienti con pleurite necessiteranno di un trattamento chirurgico. Solo le caratteristiche del liquido pleurico rappresentano il più importante test diagnostico che guida al trattamento del paziente con versamento pleurico Tutti i pazienti con un versamento pleurico in associazione a sepsi o a polmonite richiedono un accertamento diagnostico di un campione di liquido pleurico

42 N.B. Generalmente l’evoluzione
(fase essudativa  fase fibrino-purulenta) avviene in 7 giorni Precoce riconoscimento di un versamento pleurico e stretto monitoraggio ecografico e/o TAC dello stesso per precoce riconoscimento di uno sviluppo di loculazioni

43 Immediata valutazione collegiale pneumologo – radiologo – chirurgo
Perché? Immediata valutazione collegiale pneumologo – radiologo – chirurgo per corretta e tempestiva indicazione al trattamento chirurgico vista l’alta morbidità e mortalità di un ritardato trattamento

44 Management of pleural infection in adults:
Assegnare al trattamento chirurgico il fallimento del drenaggio toracico, degli antibiotici e del fibrinolitico dovrebbe suggerire una precoce discussione con un chirurgo toracico; i pazienti dovrebbero essere indirizzati ad un trattamento chirurgico se presentano una sepsi persistente in associazione ad un persistente versamento pleurico, nonostante il drenaggio toracico e gli antibiotici. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Helen E Davies, Robert J O Davies, Christopher W H Davies, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group

45 Quale chirurgia ?

46 Lawrence, Ann Thorac Surg 1997
VATS Un primo approccio chirurgico con la VATS dovrebbe essere sempre considerato per tutti i pazienti con empiema pleurico, indipendentemente dalla durata dei sintomi. Questo approccio non preclude la decorticazione toracotomica come procedura di conversione dopo un iniziale accertamento videotoracoscopico Lawrence, Ann Thorac Surg 1997

47 CASISTICA CHIRURGIA TORACICA 1993 – 2015 (dicembre) 2398 interventi

48 INFEZIONI 291 interventi CASISTICA CHIRURGIA TORACICA 1993 – 2015
(12.1%)

49 CASISTICA INFEZIONI ‘93/’15
TBC MICETOMA BRONCHIECTASIE ASCESSO EMPIEMI 17 26 30 12 103 ALTRO 8 Ca ascesso 8 Polmonite in organizzazione 2 Processi infettivi 2 Granulomi infetti 1 Nodulo infiammatorio inf. 1 Cisti broncogena infetta 81 Versamenti Totale 103 TOTALE

50 CASISTICA INFEZIONI ‘93/’15
EMPIEMI 103 ALTRO 81 Versamenti TOTALE 184

51 Casistica versamenti/empiemi 1993-2015
N° pazienti 184 (63% delle infezioni)

52 CONCLUSIONI La scoperta degli antibiotici e dei chemioterapici ha completamente modificato la storia naturale delle infezioni La chirurgia nella maggior parte dei casi viene utilizzata in caso di fallimento della terapia medica Ogni caso clinico va discusso collegialmente per dare la corretta indicazione terapeutico/chirurgica

53 CONCLUSIONI In base alla nostra esperienza che deriva da oltre 20 anni di chirurgia toracica la patologia infettiva richiede un trattamento chirurgico in casi estremamente selezionati La maggior parte dei casi di patologia infettiva che richiede un trattamento chirurgico è rappresentata dai versamenti pleurici

54 Grazie per l’attenzione

55 TORACOSCOPIA in Pneumologia Treviso 2008 - 2015
Paolo Lucernoni

56 Casistica Procedure: 397 Uomini: 236 Donne: 161 Età: 17 – 90 anni.
2008: 13 2009: 33 2010: 49 2011: 57 2012: 67 2013: 56 2014: 55 2015: 67

57 Fasce età Fino a 30: 9 31 – 40: 21 41 – 50: 23 51 – 60: 64
31 – 40: 21 41 – 50: 23 51 – 60: 64 61 – 70: 131 71 – 80: 123 81 e oltre: 26

58 Biopsie pleuriche Non eseguite su 397 procedure: 8 (sola pleurodesi; PSPnx) Procedure fallite per obliterazione cavo: 17 su 397 (Biopsia non eseguibile) Biopsie eseguite: 372 Falsi negativi sicuri: 5 Pleura normale: 2 (Trasudati) Biopsia aspecifica in SSPnx: 7 Pleurite cronica aspecifica: 94 Pleurite acuta e empiemi: 37 TBC: 13 Varie: 5 (1 Lam 1 Silicosi 1 AR 1 Chilotorace idiopatico 1 endometriosi). Neoplasie: 209

59 Neoplasie (209 su 397) Mesotelioma 59 (Epitelioide 46 Sarcomatoide 2 Misto 1 Incerti 10). Polmone 71 (AdenoK 56 K sq. 10 Neuroendocrino 3 Ca-sarc. 2). Mammella 39. Ovaio 10. Linfoma 6. Stomaco 4. Rene 5. Pancreas 4. Colon 2. Melanoma 2. Altri 7 (Angiosarcoma 1 Paratiroidi 1 Tiroide 1 Sarcoma indiff. 1 Prostata 1 Emangioendotelioma epitelioide 1 Duodeno 1).

60 QUALI PATOLOGIE ? INFEZIONI SOVRAINFEZIONI COMPLICANZE
TBC ASPERGILLOSI BRONCHIETTASIE ASPERGILLOMA ASCESSO EMPIEMA POLMONITE NECROT. GANGRENA Patologie che originano come tali, possono evolversi e non rispondere alla terapia medica Patologie in cui le sovrainfezioni concorrono a mantenere o peggiorare il quadro clinico Quadri che rappresentano le possibili complicanze o evoluzioni di una polmonite

61 OWT – Open Window Thoracostomy
EMPIEMA PLEURICO Strategia chirurgica weeks OWT – Open Window Thoracostomy

62 CONCLUSIONI Grazie all’avvento della radiologia ed endoscopia interventistica il ruolo della chirurgia nell’emottisi massiva oggi è pressochè anedottico Va riservata solo nei casi di fallimento delle procedure su menzionate e comunque rappresenta un atto di salvataggio con altissima mortalità e morbidità Le forme «trigger» che hanno emoftoizzato vanno prese in seria considerazione per la chirurgia essendo la recidiva possibile (9-29%). Imprevedibile invece la sua entità

63 CASISTICA totale/infezioni