La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplastica Congresso Regionale ANMCO Liguria Genova, NH Marina sabato 7 Maggio 2011 Dott. Pietro Bellone Dipartimento.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplastica Congresso Regionale ANMCO Liguria Genova, NH Marina sabato 7 Maggio 2011 Dott. Pietro Bellone Dipartimento."— Transcript della presentazione:

1 Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplastica Congresso Regionale ANMCO Liguria Genova, NH Marina sabato 7 Maggio 2011 Dott. Pietro Bellone Dipartimento di Cardiologia ASL 2 Ospedale San Paolo Savona

2 Preparato anatomico di valvola aortica con iniziale degenerazione Valvola aortica gravemente stenotica: escrescenze lipocalcifiche sul lato aortico delle cuspidi valvolari con moderata fusione delle commissure. Cosa è la Stenosi Aortica?

3 Insorgenza dei Sintomi I Tre Classici Sintomi della Stenosi Aortica – Angina – Sincope – Scompenso Cardiaco I Sintomi possono anche essere minimi e « spesso i sintomi non sono evidenziati dal medico nel raccogliere l’anamnesi routinaria» Ridotta tolleranza allo sforzo Precordialgie da sforzo Dispnea Lightheadedness

4 I Pazienti con Sintomi Importanti Richiedono Urgenti Attenzioni « l’intervento chirurgico dovrebbe essere prontamente eseguito una volta che …. Insorge il minimo sintomo »

5 Nessuna Terapia Medica è Stata Efficace NESSUN TRATTAMENTO MEDICO SI E’ DIMOSTRATO IN GRADO DI PREVENIRE O RITARDARE IL PROCESSO PATOLOGICO A CARICO DELLE SEMILUNARI AORTICHE Uno trial prospettico della durata di tre anni,randomizzato, placebo vs atorvastatina è fallito nel tentativo di rallentare la progressione della STENOSI AORTICA calcifica – Possibile che la malattia fosse ad uno stadio troppo avanzato per essere reversibile – La riduzione dei lipidi plasmatici in alcuni piccoli studi retrospettivi suggerisce un beneficio con le statine – Sono necessari trials con malattia meno grave e follow-up più lunghi La modifica dei fattori di rischio cardiovascolare è importante in questi pazienti per prevenire la concomitante malattia coronarica

6 Una Selezione Appropriata Dei Pazienti Può Portare la Loro Sopravvivenza Vicina A Quella Della Popolazione Generale Principi Principi – L’intervento è consigliato per I pazienti motivati ed indipendenti – Selezionate l’operazione più semplice e accettate una riparazione incompleta – Considerare solo i pazienti sintomatici Evidenze Evidenze – La sostituzione valvolare aortica è ben tollerata; la sopravvivenza post operatoria è simile alla popolazione di controllo – Solo gravi comorbilità dovrebbero controindicare la chirurgia – Le valvole biologiche sono preferibili – La sopravvivenza è breve nei pazienti sintomatici che non effettuano la chirurgia Controindicazioni Controindicazioni – CAD and EF <30% – Creatinina>200µmol/L – Ridotta funzione ventilatoria (FEV1 anormale) – Deficit neurologici/psichiatrici che riducono l’indipendenza o l’attività all’aperto Curve di sopravvivenza in ottuagenari con stenosi aortica e diferenti modalità di trattamento.

7 High Prevalence of Moderate and Severe AS Nkomo et al; Lancet 2006; 368: Valvular heart diseases represent an underappreciated yet serious and growing public health problem that should be addressed with appropriate resources to improve diagnosis, treatment, and research.

8 Prevalenza e incidenza della stenosi aortica chirurgica La stenosi aortica è la più comune patologia valvolare acquisita nei paesi sviluppati. La prevalenza della stenosi aortica calcifica aumenta con l’età La Stenosi aortica da moderata a severa è presente nel 2% - 4% della popolazione adulta al di sopra dei 65 anni. (U.S. nel 2004: -da 725,000 a 1.45M di adulti) 8

9 Prevalenza della Stenosi Aortica nell’Unione Europea 770 milioni Prevalenza %4% Cardiovascular Health Study, Analysis Group, STS Database Prevalenza 3 milioni E.U. Pop. >6520% L.E.K. Consulting, STS Databasee, EW Analysis Pazienti indirizzabili oggi600,000 Sostituzioni valvolari aortiche annuali ~ 60,000 Stenosi Aortica: 2005

10 Nella Medicina di base si evidenzia molta sottoterapeutizzazione (dati USA) Pazienti Gestiti dal Medico di Medicina Generale: 75% dedi pazienti con stenosi aortica grave sintomatica non sono trattati

11 Molti pazienti con stenosi aortica grave non sono trattati chirurgicamente Grave stenosi aortica* Percentuale di Pazienti Trattati * EuroHeart Survey: Single Valve Disease (AS, MR) 1.Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15: Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003;24: Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82: EU US

12 Linee Guida ESC 2007 Valutazione Rischio-Beneficio Il Processo Decisionale per l’Intervento Chirurgico è Multifattoriale – Prognosi in accordo con la gravità e le conseguenze della malattia valvolare – Rischi e conseguenze tardive dell’intervento chirurgico – Aspettativa di vita e qualità di vita del paziente – Desideri del paziente dopo essere stato informato – Risorse Locali, In particolare in relazione alla chirurgia Score di analisi multivariata validati, quali l’Euroscore, sono utili per limitare la soggettività nella valutazione del rischio operatorio (ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)

13 ESC Guidelines 2007 L’Età, per se, non deve essere considerata una controindicazione alla chirurgia. In questa popolazione la necessità di un intervento d’urgenza dovrebbe essere evitato. Una sostituzione valvolare precoce dovrebbe essere caldamente raccomandata in tutti I pazienti sintomatici con grave stenosi aortica che sarebbero altrimenti candidati alla chirurgia. Fino a che il gradiente medio è >40% non ci sono limiti di riduzione di frazione di eiezione che controindicano l’intervento chirurgico. La decisione richiede un consenso tra il medico, I chirurghi e gli anestesisti ed il consenso informato del paziente e della sua famiglia (ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)

14

15

16

17 VALVULOPLASTICA AO VALVULOPLASTICA AO

18 VALVULOPLASTICA AO TECNICA

19 Stenosi aortica calcifica valvuloplastica percutanea Incremento area valvolare: da 0,4 a 0,9 cmq Mortalità 3 –15% Restenosi a 18 mesi 80%

20

21 VALVULOPLASTICA AO VALVULOPLASTICA AO La tecnica è diventata più semplice, a basso rischio ed efficiente. Comunque rimangono due principali limiti alla metodica: -La frequente persistenza di stenosi significativa -L’elevato rischio di restenosi a medio termine (80% ad un anno)

22 FIH Trial

23 Cribier Edwards THV Edwards Sapien THV Sapien XT THV CE Mark 2002CE Mark 2006 CE Mark 2010 EVOLUTION OF EDWARDS VALVES Bovine tissue Equine tissue

24 Transcatheter Aortic Valve Therapies Global Experience CoreValve CRS™ Edwards SAPIEN™ THV

25 1992 – 1 st Publication on animal work - Euro Heart J. Dr. Henning Andersen Early animal work Dr. Henning Andersen 2005– 1st Transapical Case - Pr. Dr. Mohr - Pr. Dr. Walther 01/2005– 1 st RetroFlex Transfemoral Case - Dr. J. Webb 04/2002 – First In Man Pr. Dr. Alain Cribier Edwards SAPIEN Transcatheter Valve Therapies 2010 Background July 12, 2004 First CoreValve Transcatheter AVR by Retrograde Approach Laborde, Lal, Grube Oct 12, 2006 First CoreValve PERCUTANEOUS AVR by Retrograde Approach Serruys, DeJaegere, Laborde

26 2010 – New CE Mark Edwards SAPIEN XT™ THV 2007 – 1 st CE Marked Devices Edwards SAPIEN™ THV CoreValve THV Edwards SAPIEN™ THV CoreValve CRS™ Jul 19, 2007 First CoreValve AVR by Trans-apical Approach Lange, Bauernschmitt, Laborde Nov.., 2008 First CoreValve AVR by Trans-aortic Approach Lange, Baumschmitt, Bleizzifer Oct 19, 2009 First CoreValve AVR by Carotid Approach Modine, Sudre Transcatheter Valve Therapies 2010 Background (2) June 30, 2006 First CoreValve AVR by Axillary Approach Serruys, DeJaegere, Laborde Aug 2010 CE MarkAccuTrak : Enhance Positioning Accuracy Dec – CE Mar Subclavian Approach

27 Symptomatic Severe Aortic Stenosis ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate 3105 Total Patients Screened ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate 3105 Total Patients Screened PARTNER Study Design High Risk TA ASSESSMENT: Transfemoral Access TAVITrans femoralTAVITrans Surgical AVR High Risk TF Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr) (Non-inferiority) TAVITransApicalTAVITransApical Surgical AVR 1:1 Randomization VS Standard Therapy (usually BAV) Standard Therapy (usually BAV) ASSESSMENT: Transfemoral Access Not In Study TAVITransfemoralTAVITransfemoral Primary Endpoint: All Cause Mortality over length of trial (Superiority) 1:1 Randomization VS Total = 1058 patients 2 Parallel Trials: Individually Powered High Risk n= 700 InoperableInoperable n=358 84%

28 All Cause Mortality Numbers at Risk Numbers at Risk TAVI TAVI Standard Rx Standard Rx Standard Rx TAVI All-cause mortality (%) Months ∆ at 1 yr = 20.0% NNT = 5.0 pts 50.7% 30.7% P (log rank) <

29 Cardiovascular Mortality Numbers at Risk Numbers at Risk TAVI TAVI Standard rx Standard rx Standard Rx TAVI Cardiovascualr mortality (%) Months ∆ at 1 yr = 24.1% NNT = 4.1 pts 44.6% 20.5% P (log rank) <

30 Transcatheter vs. Surgical Aortic Valve Replacement in High Risk Patients with Severe Aortic Stenosis: Results From The PARTNER Trial Presented at ACC 2011 | New Orleans | April 3, 2011

31 1 Year (189) Dead = 46 Withdrawal = 1 1 Year (189) Dead = 46 Withdrawal = 1 1 Year (168) Dead = 47 Withdrawal = 8 1 Year (168) Dead = 47 Withdrawal = 8 Study Flow AVR (248) 30 Days (236) Dead = 8 Withdrawal = 0 30 Days (236) Dead = 8 Withdrawal = 0 Randomized = 699 patients TF = 492 TA = 207 Transfemoral n = 492 TAVR (244) 30 Days (223) Dead = 15 Withdrawal = Days (223) Dead = 15 Withdrawal = 10 1 Year (73) Dead = 26 Withdrawal = 0 LTFU = 1 1 Year (73) Dead = 26 Withdrawal = 0 LTFU = 1 1 Year (68) Dead = 20 Withdrawal = 3 LTFU = 1 1 Year (68) Dead = 20 Withdrawal = 3 LTFU = 1 AVR (103) 30 Days (100) Dead = 4 Withdrawal = 0 30 Days (100) Dead = 4 Withdrawal = 0 Transapical n = 207 TAVR (104) 30 Days (92) Dead = 7 Withdrawal = 4 30 Days (92) Dead = 7 Withdrawal = 4

32 TAVR AVR Months No. at Risk TAVR AVR Primary Endpoint: All-Cause Mortality at 1 Year HR [95% CI] = 0.93 [0.71, 1.22] P (log rank) = 0.62

33 All-Cause Mortality Transfemoral (N=492) Months No. at Risk TAVR AVR HR [95% CI] = 0.83 [0.60, 1.15] P (log rank) = 0.25

34 TAVR AVR Months No. at Risk All-Cause Mortality Transapical (N=207) HR [95% CI] = 1.22 [0.75, 1.98] P (log rank) = 0.41

35 Direct Flow Sadra AorTx Jena Valve HLT ABOS PercValve EndoTech Ventor Embracer Symetis Nuove valvole percutanee in corso di sperimentazione

36 CONCLUSIONI La sostituzione valvolare aortica chirurgica rimane il gold standard della terapia di questa patologia valvolare

37 CONCLUSIONI (2) La TAVI è da riservarsi ai quei pazienti nei quali l’opzione chirurgica appare non proponibile o Che sono ad elevato rischio chirurgico

38 CONCLUSIONI (3) La valvuloplastica aortica percutanea è da considerarsi come: Ponte alla chirurgia: -Area valvolare <0,4 cmq -FE < 35% -IV classe NYHA Pazienti in scompenso cardiaco refrattario e disfunzione multiorgano Pazienti in shock Pazienti in cui non è possibile la TAVI (protesi non disponibile) Paziente sintomatici che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici urgenti per altra patologia


Scaricare ppt "Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplastica Congresso Regionale ANMCO Liguria Genova, NH Marina sabato 7 Maggio 2011 Dott. Pietro Bellone Dipartimento."

Presentazioni simili


Annunci Google