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DALLA MICROALBUMINURIA ALL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROGRESSO INEVITABILE? Realizzato con il contributo educazionale di Caso clinico Un paziente.

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1 DALLA MICROALBUMINURIA ALL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN PROGRESSO INEVITABILE? Realizzato con il contributo educazionale di Caso clinico Un paziente con sindrome metabolica e danno renale cronico

2 Paziente di sesso maschile di 62 anni Anamnesi familiare anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica (padre iperteso, infarto miocardico all’età di 54aa). Anamnesi fisiologica ex fumatore da circa 6 anni (in precedenza >30 sigarette/die), non consumo abituale di alcolici, vita sedentaria. Anamnesi patologica Non riferisce precedenti anamnestici di rilievo. Sovrappeso da oltre dieci anni, da circa cinque anni è in trattamento per ipertensione arteriosa. Anamnesi farmacologica Riferisce tosse stizzosa in trattamento con ACE-I. Un ulteriore tentativo terapeutico con questi farmaci, avendo indotto nuovamente la sintomatologia, aveva portato alla sospensione di tutta la terapia antipertensiva da parte del paziente per alcune settimane Presentazione clinica (I)

3 Esame obiettivo Altezza 175 cm, peso 89 Kg, BMI 29, circonferenza addominale 106 cm Ascoltazione cardiaca e toracica negativa, polsi periferici normosfigmici, non edemi PA 170/98 mmHg Laboratorio Glic 117 mg/dl, creat. 1.3 mg/dl, BUN 25 mg/dl, uric. 7.9 mg/dl, K 3.9, TG 198 mg/dl, Col. Tot. 265 mg/dl, p.t. 6.8 g/dl, Hb 13.4 g/dl, Ht 39%, Es urine: pH 6.5, glucosio ass., Hb ass., proteine ass., sedimento: rari GR, alcuni leucociti. L’escrezione urinaria di albumina è 171 mg/24 ore. Esami strumentali ECG: Ritmo sinusale, Fc 76 bpm, morfologia del tracciato nei limiti. Rx Torace: non lesioni PP in atto; FCV: lieve aumento dei diametri cardiaci La terapia in atto comprende: clortalidone 25 mg/die amlodipina 10 mg/die Presentazione clinica (II)

4 Si tratta di un paziente iperteso, dislipidemico, con obesità centrale, alterato metabolismo glucidico e profilo di rischio cardiovascolare globale sicuramente aumentato. Diagnosi in itinere

5 Si può affermare che il paziente è affetto da malattia renale cronica? Quesiti (1)

6 La malattia renale cronica è classificata in base alla gravità Stadio II Disfunzione Renale Lieve Stadio III Disfunzione Renale Moderata Stadio IV Disfunzione Renale Severa Stadio V Uremia (ESRD) Stadio I Marcatori Urinari (Alb U /Prot U, etc.) Filtrato Glomerulare, ml/min

7 La Malattia Renale è molto prevalente! StadioDescrizione GFR (ml/min/1/73 m 2 ) Prevalenza USA Prevalenza GRONINGEN 1 Albuminuria, GFR normale o  > 903.3%1.3% 2 Albuminuria, lieve  GFR %3.8% 3 Moderata  GFR %5.3% 4 Severa  GFR %0.1% 5Uremia< 15 or RRT0.2%0.0% Totale11.0%10.5% Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004 De Zeeuw et al; Kidney Int; in press K/DOQI Clinical Practical Guidelines Am J Kidney Dis 2003

8 mg/mmol ACR (Albumin/creatinine ratio) ( 140- age) x body weight (serum creatinine * 72) Cockroft-Gault Formula GFR e Microalbuminuria

9 Il paziente ha un’aumentata escrezione urinaria di albumina (microalbuminuria) e la stima del GFR con la formula C-G è 74 ml/min. È dunque presente malattia renale cronica allo stadio 2. Si può affermare che il paziente è affetto da malattia renale cronica? Quesiti (1)

10 Quesiti (2) Come si definisce la sindrome metabolica?

11 OMS, 1999 DM tipo 2, IFG, IGT o insulino resistenza e due o più fattori fra: Obesità centrale M vita/fianchi > 0.90 F vita/fianchi > 0.85 Trigliceridi  150 mg/dL o HDL < 35 (M) < 39 (F) Ipertensione Microalbuminuria ATP III, 2001 Tre o più fattori fra: Obesità addominale M circ. > 102 cm F circ. > 88 cm Trigliceridi  150 mg/dL Colesterolo HDL M < 40 mg/dL F < 50 mg/dL P.A.  130/  85 mm Hg Glicemia  110 mg/dL Criteri diagnostici della sindrome metabolica

12 IDF, 2005 Obesità centrale definita come circ  94 cm M,  80 cm F (valori specifici in diversi gruppi etnici) più due dei seguenti fattori: – –TG  150 mg/dL o terapia ipolipemizzante – –HDL < 40 mg/dL M < 50 mg/dL F o terapia ipolipemizzante – –Glicemia a digiuno  100 mg/dL o diabete tipo 2 precedentemente diagnosticato – –PAS  130 o PAD  85 mm Hg o terapia antiipertensiva Se glicemia 100 mg/dL OGTT fortemente consigliato, ma non necessario per definire la presenza della sindrome Criteri diagnostici della sindrome metabolica

13 Presenza di almeno uno dei seguenti: Malattia cardiovascolare, ipertensione, PCOS, NAFLD, acanthosis nigricans Familiarità per diabete tipo 2, ipertensione, malattie cardiovascolari Storia di diabete gestazionale o intolleranza al glucosio Etnia non causasica Stile di vita sedentario BMI > 125 Kg/m 2 e/o circonferenza > 40 M e > 35 F Età > 40 anni e almeno due dei seguenti: TG >150 mg/dL HDL < 40 mg/dL M e < 50 mg/dL F PA >135/85 Glicemia a digiuno mg/dL o glicemia a 2 ore in test da carico mg/dL (i diabetici non rientrano nella definizione) AACE Criteri diagnostici della sindrome metabolica

14 Iperinsulinemia a digiuno (> 25%) e almeno due dei seguenti criteri: Glicemia a digiuno ≥ 6.1 mmol/L (diabetici esclusi) PA ≥ 140/90 mmHg o terapia antiipertensiva TG > 2.0 mmol/L o HDL < 1 mmol/L o terapia ipolipemizzante Circ ≥ 94 cm M e ≥ 80 cm F EGIR Criteri diagnostici della sindrome metabolica

15 Quanto è frequente la SM nella popolazione generale? a) 15-20% b) 24-25% c) 35-40% Quesiti (3)

16 Quanto è frequente la SM nella popolazione generale? a) 15-20% b) 24-25% c) 35-40% Quesiti (3)

17 Ford, E. S. et al. JAMA 2002; 287: UominiDonne Prevaleza, % Bianchi Afro Americani Ispanici Altri Sindrome metabolica: prevalenza

18 Alexander CM, Diabetes 2003; 52: Normali 54,2% S. metabolica 28,7% Diabete+/ SM+ 14,8% Diabete+/ SM- 2,3% Prevalenza della sindrome metabolica in età > 50 anni (NHANES III)

19 Quale è il significato prognostico della sindrome metabolica? a) a)Aumenta l’incidenza di eventi CV di 2-4 volte b) b)Aumenta l’incidenza di eventi CV di 5 volte c) c)Aumenta l’incidenza di eventi CV di 10 volte Quesiti (4)

20 Quale è il significato prognostico della sindrome metabolica? a) a)Aumenta l’incidenza di eventi CV di 2-4 volte b) b)Aumenta l’incidenza di eventi CV di 5 volte c) c)Aumenta l’incidenza di eventi CV di 10 volte Quesiti (4)

21 Modificato da Lakka H-M et al. JAMA Rischio cumulativo (%) Mortalità per coronaropatie Follow-up (years) RR (95% CI) = 3.77 (1.74, 8.17) Mortalità cardiovascolare Follow-up (years) RR (95% CI) = 3.55 (1.96, 6.43) Mortalità generale Follow-up (years) RR (95% CI) = 2.43 (1.04, 3.61) Sindrome metabolicaNoSi 1209 uomini Finlandesi La Sindrome Metabolica: implicazioni prognostiche

22 No Sindrome Metabolica Sindrome Metabolica Schillaci G J Am Coll Cardiol 2004; 43: Sopravvivenza senza eventi Follow-up, anni # a rischio log-rank = 45.4 p < HR = 2 n = 1742 La Sindrome Metabolica: implicazioni prognostiche nell’ipertensione arteriosa

23 Visto lo scarso controllo pressorio il medico di famiglia modifica la terapia antipertensiva con l’aggiunta di clonidina (150 µg, poi 300 µg/die la sera) Dopo due mesi il paziente torna dal suo medico. Ha eseguito ecocardiogramma che evidenzia ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico (LVMI 141 g/m 2 ) ed ecoDoppler dei tronchi epiaortici che risulta nei limiti. La P.A. misurata a domicilio e in ambulatorio rimane elevata ( /90-95 mmHg). I valori di sodiuria sono elevati (223 mmol/die) Il paziente viene inviato presso un centro specialistico dell’ipertensione per accertamenti Decorso clinico (I)

24 Vengono effettuati accertamenti che escludono la presenza di diabete e di ipertensione secondaria (ecodoppler renale, catecolamine urinarie) Viene inoltre prescritta dieta iposodica e modificata la terapia antipertensiva con l’aggiunta di olmesartan Decorso clinico (I)

25 1) 1)Quali sono le implicazioni metaboliche dell’impiego di diuretici e betabloccanti nel trattamento dell’ipertensione? 2) 2)Quali sono i possibili vantaggi metabolici dell’impiego di farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone? Quesiti (5)

26 Negative Diuretici  Ipokaliemia  ridotta secrezione insulinica, insulino- resistenza  Bloccanti  Ridotta secrezione insulinica (  2  )  Ridotta attività periferica insulina (  flusso) Positive ACEI  Prevenzione ipokaliemia   differenziazione adipociti   flusso AT II antagonisti  come ACE- I Ca ++ antagonisti   flusso Padwal R & Laupacis A, Diabetes Care, 2004 N.B.: Nessuna controindicazione all’uso qualora vi siano indicazioni specifiche Azioni degli ipotensivi sulla tolleranza glucidica

27 CAPP STOP II ANBP 2 ALLHAT NORDIL INSIGHT ALLHAT STOP II INVEST ASCOT LIFE SCOPE ALPINE NS < NS = 0.02 NS < < NS = 0.03 TrialHazard ratio P A favore dei ‘nuovi’ farmaci A favore dei “vecchi” farmaci Mancia G et al, JH 2006 Insorgenza di diabete: nuovi e vecchi farmaci

28 CAPP STOP II ANBP 2 ALLHAT NORDIL INSIGHT ALLHAT STOP II INVEST ASCOT LIFE SCOPE ALPINE NS < NS = 0.02 NS < < NS = 0.03 TrialHazard ratio P A favore dei ‘nuovi’ farmaci A favore dei “vecchi” farmaci Mancia G et al, JH 2006 Insorgenza di diabete: nuovi e vecchi farmaci

29 STOP II ALLHAT VALUE NS < 0.02 < TrialHazard ratioP A favore di ACE-I e ARB A favore dei calcio antagonisti Insorgenza di diabete: RAS inibitori e CCB Mancia G et al, JH 2006

30 Modificato da Mancia G., J Am Soc Neph 2006 Nuova insorgenza di diabete e terapia antipertensiva CAPPP ACEI vs Conv STOP-2 ACEI vs Conv ALLHAT ACEI vs D HOPE ACEI vs PL STOP-2 CA vs Conv INSIGHT CA vs D ALLHAT CA vs D STOP-2 ACEI vs CA LIFE ARB vs BB SCOPE ARB vs Conv * * - 30 ** - 16 ** *, 2 anni; **, 4 anni INVEST CA vs Conv CHARM ARB vs PL

31 Il paziente viene rivisitato dopo 2 mesi con alcuni esami ematochimici ed urinari di controllo Il peso corporeo è in diminuzione (84 kg). La sodiuria è 97 mmol/die. La terapia antipertensiva attualmente comprende: olmesartan 40 mg/die, clortalidone 12.5 mg/die, amlodipina 10 mg/die, clonidina transdermica (TTS1). La P.A. rilevata in ambulatorio (seduto) è 132/84 mmHg. Anche i valori automisurati a domicilio sono soddisfacenti ( /80-85 mmHg) I valori di colesterolemia rimangono elevati (LDL colesterolo 188 mg/dl) Vengono inoltre inserite in terapia una statina e ASA 100 mg/die Decorso clinico (III)

32 Modificata da Gaede P et al. N Eng J Med 2003 Trattamento multifattoriale e protezione cardiovascolare nel paziente ad alto rischio Months End point composito primario % Conv. Tx Int. Tx P = Nefropatia 0.39 ( ) Retinopatia 0.42 ( ) 0.02 Neuropatia Auton ( ) Neuropatia Perif ( ) A favore Tx intens A favore Tx standard Variabile RR (C.I.) P PA, mmHg 146/78 132/73 HbA 1c, % LDL-C, mg/dl ASP+STAT, % ACE±ARB, %

33 In quale percentuale di pazienti con ipertensione arteriosa e/o sindrome metabolica vengono raggiunti gli obiettivi terapeutici per una ottimale prevenzione degli eventi cardiovascolari? Quesiti (6)

34 Forlife  (n = 12792) Silvia (n = 2775) Horizon (n = 3812) Smooth * (n = 2144) MMGCentri Specialistici (Mancia et al., J Hypert 2004) Specialisti (Mancia et al., J Hypert 2004; 22: 51) MMG 12.2 %21.7 %14.0 % 37.5 % Percentuale di pazienti con PA < 140/90 mmHg negli studi condotti in Italia dal 2000 al 2003

35 Percentuale con PA controllata (%) 43.2% 33.2% 34.9% 30.1% 24.7% 26.1% 18.2% 16.3% 17.7% PAS/PAD < 140/90 mmHg PAS/PAD < 135/85 mmHg PAS/PAD < 130/80 mmHg Rischio medio- basso Rischio alto Rischio molto alto Mancia G. et al., J Hypertens 2004 Controllo della PA in base al profilo di rischio e all’obiettivo pressorio Rischio medio- basso Rischio alto Rischio molto alto Rischio medio- basso Rischio alto Rischio molto alto

36 % persistenti Modificato da PR Conlin et al, Clin Ther, 2001 Persistenza alla terapia antipertensiva in base al farmaco


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