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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Il paziente complesso in Ospedale Le Dimissioni ospedaliere Protette.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Il paziente complesso in Ospedale Le Dimissioni ospedaliere Protette (DOP) CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Assistenza ospedaliera (PS, Reparti per acuti, Diagnosi e Cura) Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica Ospedale nella Rete Ricovero da Medico di Assistenza primaria (MG, PLS) o di Specialistica ambulatoriale (SERT…..) Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO Ricovero autonomo Domicilio + eventuale attivazione ADI Lungodegenza- Degenza Post Acuzie Trasferimento

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4 1. Criticità di utilizzo dell’Ospedale Ricoveri Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118 Cause: maggior fiducia nell’ospedale rispetto a Guardia Medica o MMG (per tempestività della risposta, competenze degli operatori) Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; affollamento nei reparti per acuti Ricoveri ripetuti Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire i pazienti Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti Degenze Degenze prolungate in Reparti per acuti Cause: pazienti a complessità assistenziale e ambientale (difficoltà della famiglia a gestire i pazienti a casa, difficoltà a trovare PL in Residenze) Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking Dimissioni Dimissioni difficili da Reparti per acuti Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche) Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking

5 2. Criticità di comunicazione fra Ospedale H e Servizi Territoriali Ricovero Documentazione sanitaria portata dal Paziente: incompleta, priva di ordine, priva di dati utili (es. storia del paziente, situazione ambientale) Degenza Contatti con il MMG: difficili per orari di presenza in Studio Contatti con PUASS per organizzare la continuità di cure: solo telefonica Contatti con DPA-LD: solo relazione clinica Dimissione 1.Dimissione ordinaria o protetta a domicilio: il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico curante” (MMG) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati, follow-up) 2.Dimissione Protetta in Residenza: a. il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico curante” (Medico Residenza) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati) b. il piano assistenziale steso da UVM non segue il paziente (rimane al PUASS)

6 Modalità di Dimissione / Trasferimento Paziente complesso dimissibile da Reparto per acuti 1.DPA (Ospedale Baggiovara e Policlinico) 2.LD Ospedali provinciali 3. Trasferimento in DPA, LD2. Dimissione Ospedaliera Protetta in Servizi Territoriali 1.ADI 2.RSA, RP Procedura Accesso in ADI o RSA-RP: segnalazione del paziente al PUASS del Distretto di residenza del paziente Procedure 1.Accesso in DPA di Baggiovara e Policlinico: invio al DPA della Scheda di segnalazione + visita da Medico/CS DPA 2.Accesso in LD di altri Ospedali provinciali: invio al LD di Relazione clinica 1. Dimissione ordinaria a Domicilio

7 E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la fase critica che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo stato di bisogno e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari (PAI = Piano Assistenziale Individuale) che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali Il PAI è formulato dagli operatori del territorio 1.in Ospedale prima della dimissione (per accesso in RSA/RP) da operatori territoriali (UVM :MD + IT + AS se richiesta) 2.a Domicilio: da MMG + IT subito dopo la dimissione (per presa in carico in ADI) Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP)

8 Collegamento fra Ospedale e Servizi territoriali. E’ definito da Procedura organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta DOP): documento che definisce: Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”) Responsabilità e linee di responsabilità Strumenti di comunicazione 1.Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS 2.Equipe valutativa territoriale per accesso del paziente in RSA/RP/ADI 3° livello: UVM (medico, infermiere territoriale, AS) 3.Equipe assistenziale territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere, OSS La DOP richiede una buona organizzazione

9 I servizi per DOP 1.Servizio Ospedaliero  Nei grossi ospedali (NOCSAE) PUASS di H: Coordinatore Infermieristico di Distretto, AS del Comune  Negli ospedali provinciali: Collegamento dai Reparti con PUASS dei Distretti 2.Servizio Territoriale  In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso Socio- sanitario (PUASS) Coordinatore Infermieristico UVM

10 I servizi territoriali post DOP Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitaria (RSA-IS) Pazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazione (RSA-R) Pazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica, fratture Residenze a prevalente componente assistenziale (Residenze Protette) (RP) Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a domicilio Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livello Pazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia

11 Chi: CS Dove: al Servizio dedicato di Distretto (PUASS) Come: invio Scheda segnalazione 3. Valutazione Paziente Chi: UVM di Distretto (MD o MS + IT+ AS (Comune residenza) Dove: in Reparto (per RSA/RP/ADI 3) o a domicilio (per ADI 1,2) Come: colloquio con F + VM + PAI 4. Scelta e Attivazione ST Chi: UVM di Distretto Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP) Come: telefono 5. DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Tappe nelle DOP 2. Segnalazione del Paziente Chi: MO + CS Dove: reparto Come: VM bisogni Chi: MO Dove: da Reparto a ST Come: LD Vedi diapo seguente

12 Chi valuta il Paziente e dove Paziente complesso dimissibile da Reparto per acuti Criteri per ADI 1 e 2 Criteri di patologia Criteri ambientali (abitazione, famiglia) Segnalazione del CS al PUASS per attivazione del team ADI + presidi/ausili a domicilio Criteri per RSA/CP e ADI 3 Criteri di patologia Criteri ambientali Segnalazione del CS al PUASS per attivazione UVM Valutazione del P in H da UVM (MD o MS o MMG + IT+ AS) Valutazione del P a Domicilio da team domiciliare (MMG + IT) Eleggibilità per ADI Eleggibilità per RSA/CP

13 Note Nella RER la attivazione della UVM dall’Ospedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3° livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale Se il paziente va in ADI (1° o 2° livello), la valutazione viene fatta a domicilio dal Team domiciliare (MMG + IT) I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM. non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a Baggiovara (Scheda BRASS)

14 Età 0= 55 anni o meno 1= anni 2= = 80 e più Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione) 0= vive con il coniuge in grado di dare supporto 1= vive con la famiglia/badante 2= vive solo con il sostegno di familiare/i 3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti 4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado 4= assistenza domiciliare/residenziale Stato funzionale (ogni opzione osservata) 0= autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in 1= alimentazione/nutrizione 1= igiene, abbigliamento 1= andare in bagno 1= spostamenti/mobilità 1= incontinenza intestinale 1= incontinenza urinaria 1= preparazione del cibo 1= responsabilità nell’uso di medicinali 1= capacità di gestire il denaro 1= fare acquisti 1= utilizzare i mezzi di trasporto Stato cognitivo (una sola opzione) 0= orientato 1= disorientato in alcune sfere* qualche volta 2= disorientato in alcune sfere* sempre 3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium) 5= comatoso *sfere: spazio, tempo, luogo, sè Modello comportamentale (ogni opzione osservata) 0= appropriato 1= vagabondaggio 1= agitato 1= confuso 1= altro Mobilità (una sola opzione) 0= deambula 1= deambula con aiuto ausili 2= deambula con assistenza 3= non deambula Deficit sensoriali (una sola opzione) 0= nessuno 1= deficit visivi o uditivi non corretti 2= deficit visivi e uditivi non corretti Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione) 0= nessuno negli ultimi 3 mesi 1= 1 negli ultimi 3 mesi 2= 2 negli ultimi 3 mesi 3= più di 2 negli ultimi 3 mesi Problemi clinici attivi (una sola opzione) 0= 3 problemi clinici 1= da 3 a 5 problemi clinici 2= più di 5 problemi clinici Farmaci assunti (una sola opzione) 0= meno di 3 farmaci 1= da 3 a 5 farmaci 2= più di 5 farmaci Punteggio totale …………………………………………………… Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score

15 Note E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti competenze: In Ospedale devono essere in grado di: 1.Individuare il paziente complesso 2.Segnalare le criticità al Servizio competente (PUASS di H o di Distretto) Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di: 1.Fare VM 2.Stendere un PAI

16 Scheda di segnalazione del paziente complesso (Scheda didattica) Complessità del pazienteQuali Criticità Sanitaria Strumento ISM Menomazioni Strumento ICF Assistenziale Strumento Barthel Limitazioni Strumento ICF Ambientale Strumento: Scheda ONAS Barriere + Facilitatori Strumento ICF

17 Bisogni 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali (4. Personali) Obiettivi Raggiungibili Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa) Prescrizioni Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche Limitazioni di attività e partecipazione Competenze: mediche e professioni sanitarie Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali Fattori personali (facoltativo) (barriere e facilitatori) Competenze di medico-psichiatra e psicologo Scheda PAI (Scheda didattica)

18 Importanza del colloquio con la Famiglia Cosa vuole sapere il Medico (al ricovero) 1.Chi è il caregiver principale 2.Quali esperienze, capacit à, volont à di aiuto ha il caregiver 3.Quale è il sistema familiare del paziente e le relazioni paziente- familiari e paziente- caregiver 4.Quali sono i possibili aiuti al caregiver ( familiari, amici, personale retribuito) 5.Quali sono i Servizi gi à attivati (sanitari, sociali, economici) Cosa vuole sapere la Famiglia (alla dimissione) 1.Quale è il reale stato di salute del paziente e quale è la possibile evoluzione della malattia 2.Quale supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) può avere dai Servizi In caso di partecipazione: 3.Come gestire cura e assistenza alla persona 4.Come gestire i sintomi acuti

19 Gli studenti devono essere in grado di definire e descrivere 1.L’approccio al paziente complesso ricoverato in H 2.Le modalità di comunicazione fra H e ST alla dimissione 3.Il concetto di continuità di cura e assistenza (DOP) Gli studenti devono dimostrare, su casi clinici simulati, abilità di: 1.pianificare interventi di continuità delle cure alla dimissione da H (DOP) 2.Garantire la comunicazione fra H e ST Gli studenti devono essere in grado di riconoscere: 1.l’importanza e le responsabilità di coordinamento e comunicazione fra professionisti per garantire continuità delle cure al paziente complesso


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