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Miocardiopatie, farmaci, disionie Enrico Balli, Stefano Stroppa U.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia.

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1 Miocardiopatie, farmaci, disionie Enrico Balli, Stefano Stroppa U.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia

2 Willem Einthoven,1903

3 L ’ Ecg è caratterizzato da relativa bassa sensibilità = presenza di falsi negativi può essere normale ed esservi malattia cardiaca Eccezione: l ’ esecuzione dell ’ esame durante un sintomo Un Ecg normale durante:  dolore toracico = esclude angina / infarto  cardiopalmo = esclude un ’ aritmia  sincope = ne esclude la genesi cardiogena  dispnea = esclude (quasi sempre) edema polmonare acuto cardiogeno(ed embolia polmonare massiva)

4 L ’ Ecg è caratterizzato da alta specificità = rari falsi positivi L ’ Ecg significativamente alterato è segno di patologia Quasi mai un ’ alterazione Ecg é patognomonica di una specifica malattia; il suo significato dipende dal contesto clinico, del quale l ’ esame rappresenta una sola tessera, per quanto importante, dell ’ intero mosaico. Un Ecg patologico deve tuttavia sempre indurre ad eseguire approfondimenti diagnostici, tenendo presente che …

5 una singola cardiopatia può mostrare diversi aspetti Ecg lo stesso aspetto Ecg può essere espressione di diverse patologie nella fase acuta di una cardiopatia l ’ Ecg mostra estrema dinamicità nel corso di brevi periodi di tempo talora una diagnosi è possibile solo eseguendo esami seriati nell ’ arco di ore / giorni / settimane

6 Dante Alighieri. Divina Commedia, Paradiso; Canto XXIII: …Non altrimenti ferro disfavilla Che bolle, come i cerchi sfavilllaro.

7  Pseudoischemia  Piccoli voltaggi Ecg  Ipertrofia (sovraccarico) ventricolare sinistro  Ipertrofia ventricolare destra / Embolia polmonare  QT lungo, azione dei farmaci, alterazioni elettrolitiche

8

9 Occlusione acuta di a.circonflessa - prima di angioplastica Riperfusione efficace dopo angioplastica

10 Infarto miocardico anteriore in fase iperacuta (A) e acuta (B) A B

11 Acute occlusione of proximal left anterior descending artery in evolving ST elevation anterior myocardial infarction (arrow)

12 Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003; 348: Aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale

13 Pericardite acuta sopraslivellamento ST diffuso, no segmentarietà concavità verso l ’ alto, sottoslivellamento tratto PR

14 PERICARDITE ACUTA: rapida evolutività. Quadri simili (anche clinici) in altre patologie iperacute quali dissecazione aortica e pancreatite

15 Pericardite essudativa con lieve versamento pericardico (freccia)

16 Sopraslivellamento tratto ST a concavità superiore Sopraslivellamento punto J Onda T ampia e tendente alla simmetria Ripolarizzazione precoce

17 Plausibilissima una diagnosi di ischemia miocardica anteriore estesa …

18 Qualunque cardiologo ipotizzerebbe (e farebbe bene) una stenosi subocclusiva nel tratto prossimale dell ’ a.interventricolare anteriore (freccia), da trattare mediante angioplastica coronarica ….

19 Halperin, J. L. et al. N Engl J Med 1999;341: … ed invece questo paziente ha un’emorragia cerebrale Subarachnoid haemorrage Closed Head Trauma Gunshot By itself not a controindication to heart transplant if cerebral death

20 Ancora un quadro di pseudoischemia (ma qui ci aiuta l ’ associata ipertrofia ventricolare) ….

21 MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA APICALE

22 Piccoli voltaggi: definiti da ampiezza massima del QRS < 5 mm nelle derivazioni periferiche, <10 mm nelle precordiali. Attenzione alla taratura!

23 DESTROCARDIA Onda P e QRS negativi in D1, positivi in aVr; piccoli voltaggi V4 – V6

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25 Insufficienza Respiratoria / Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva / Torace a botte

26 Obesità

27 Ipotiroidismo / Mixedema

28 Immagine TC di esteso Enfisema Sottocutaneo post traumatico (frecce)

29 Karoui M and Bucur P. N Engl J Med 2008;359:e16 A 47-year-old homeless man presented to the emergency department 1 week after the onset of chest pain Falda aerea in pericardio “ pneumopericardio ”

30 Versamento pericardico massivo (effusion, frecce) senza tamponamento: il ventricolo destro (RV) non è schiacciato

31 Tamponamento cardiaco Ventricolo sinistro Ventricolo destro virtuale, compresso e schiacciato dal versamento Versamento pericardico

32 Versamento pericardico massivo “ Cuore a fiasca ”

33 Esiti di infarto miocardico anteriore esteso

34 Amiloidosi cardiaca: le frecce indicano l ’ ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro con aspetto a vetro smerigliato dovuto alla deposizione delle fibrille amiloidi

35 Onda R in D1 + S in D3 > 25 mm Onda S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mm Ipertrofia ventricolare sinistra

36 Ipertrofia / sovraccarico ventricolare sinistro si associano alterazioni secondarie del tratto ST / onda T quadro più avanzato e/o concomitante coronaropatia

37 Cardiopatia ipertensiva Ipertrofia parietale concentrica ventricolare sx Cavità ventricolare Pareti ventricolari sinistre ispessite

38 Binder W et al. N Engl J Med 2005;353: Miocardiopatia ipertrofica: le frecce indicano l ’ ipertrofia “ asimmetrica ” in quanto prevalente a livello del setto interventricolare.

39 Dec G and Fuster V. N Engl J Med 1994; 331: Left Ventricular Dysfunction Congestive Heart Failure Miocardiopatia dilatativa, con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e scompenso cardiaco

40 Pinero A et al. N Engl J Med 2005; 353: Insufficienza mitralica

41 Stenosi valvolare aortica calcifica (cerchio rosso) con ipertrofia ventricolare sinistra secondaria (freccia gialla)

42 ECO transesofageo Insufficienza valvolare aortica di grado severo

43 Azione digitalica: talora segno di efficace azione del farmaco, più spesso di intossicazione (digossinemia >2 ng/ml)

44 Ipertrofia ventricolare destra R dominante in V1, S predominante in V6 Deviazione assiale destra Alterazioni ST-T precordiali destre

45 Ipertrofia ventricolare destra / Cuore polmonare Ventricolo destro Atrio destro Ventricolo sinistro

46 Valvulopatia mitralica: Stenosi mitralica assai calcifica (frecce) VS AS VD AD

47 Tronco a.polmonare Thrombus VD VS AD

48 Embolia polmonare S 1 Q 3 T 3 / modificazione dell ’ asse (> inferiore) / bassi voltaggi tachicardia sinusale / fibrillazione atriale blocco di branca destra / comparsa di alterazioni della ripolarizzazione evolutività delle alterazioni / modificazione rispetto ai precedenti ECG

49 Intossicazione acuta a scopo suicida da farmaco antiaritmico (Propafenone = Rytmonorm. Azione analoga ha la Flecainide = Almarytm) lavanda gastrica monitoraggio Ca gluconato ev. pacemaker temporaneo supporto emodinamico se necessario

50 bradicardia allungamento del tratto QT azione proaritmica con extrasistolia Intossicazione da amiodarone: (Amiodar, Cordarone)

51 Onda di OSBORNE Impastamento del tratto terminale del QRS IPOTERMIA Annegamento, assideramento Bradicardia estrema Muscolo cardiaco ancora vitale! Il paziente può ancora essere salvato (inotropi vasopressori pacemaker)

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53 Ipokaliemia progressivo appiattimento onda T / fusione con onda U prominente aspetto T/U a “ gobba di cammello ” / “ montagne russe ” allungamento tratto QU (non tratto QT) sottoslivellamento tratto ST

54 Iperkaliemia slargamento aberrante del complesso QRS assenza di attività atriale onde T appuntite severa >8.5 mEq/l monitoraggio UTIC (rischio elevato TV/FV) dialisi

55 Iperkaliemia severa <8.0 mEq/l QRS più stretto, simil blocco di branca, FC più bassa assenza attività atriale, onde T appuntite

56 Iperkaliemia assenza di attività atriale / fibrillazione atriale bradicardia / onde T appuntite con QRS normalizzato calcio gluconato - cloruro / atropina / pacemaker temporaneo >6.0 mEq/l

57 Iperkaliemia bradicardia da fibrillazione atriale con blocco atrio ventricolare totale QRS stretto / onde T appuntite >6.0 mEq/l

58 Iperkaliemia inizia una parvenza di attività atriale, onda P QRS stretto / onde T meno appuntite <6.0 mEq/l

59 Iperkaliemia ritmo sinusale normofrequente, Ecg quasi normalizzato QRS stretto onde T più dolci e meno simmetriche seppure ancora aguzze <5.0 mEq/l

60 … There are more things in heaven and earth, Horatio, Than are dreamt of in your philosophy … ” HAMLET, Act I, Scene V. "Números e constelações em Amor com uma Mulher", JOAN MIRO ’, 1941


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