La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma."— Transcript della presentazione:

1 Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma

2 Ho una nefropatia Che dieta devo seguire Ho una nefropatia Che dieta devo seguire

3 Ruolo centrale nella terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica

4 Scopi della terapia nutrizionale Rallentare la progressione della insufficienza renale – morte renale Ridurre i sintomi uremici Procrastinare l’inizio della dialisi Prevenire la comparsa di malnutrizione

5 Interventi “dieta-correlati” Controllo nell’apporto di liquidi Ridotto apporto di sodio Ridotto apporto di proteine  Proteine di origine animale/vegetale Adeguato apporto calorico Uso di acidi grassi poliinsaturi (fish-oil) Riduzione apporto grassi saturi Riduzione apporto di radicali acidi  Controllo dell’acidosi metabolica  Riduzione dell’apporto di fosforo

6 Personalizzazione della dieta Funzione renale Peso ideale Età Sesso Stato nutrizionale Attività fisica e lavorativa

7

8 Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico A. P. ♂ 81 anni Ipertensione arteriosa. Ipertrofia prostatica in attesa di intervento chirurgico Malattia renale cronica (valori di creatininemia mediamente mg/dl, e GFR 40 ml/min) Ricovero d’urgenza per febbre e dolori addominali. TC addome con mdc: Diagnosi di “colecistite acuta” Intervento chirurgico: “Ascesso sottoepatico da colecistite gangrenosa perforata” – COLECISTECTOMIA Terapia con Piperacillina Tazobactam, Gentamicina, Metronidazolo (a dosaggio ridotto calcolato sulla base del GFR) Progressivo aumento degli indici di funzione renale (Crs 1.6 -> 5.5 mg/dl) Peritonite – mdc – terapia antibiotica

9 A. P. ♂ 81 anni Miglioramento progressivo della funzione renale Dimissione “Colecistectomia per colecistite gangrenosa perforata da calcolosi della colecisti.. Ascesso sottoepatico. Insufficienza renale acuta. Malattia renale cronica IV stadio (eGFR 26 ml/min). Follow-up in DH Nefrologico Peggioramento della funzione renale. Malessere. Astenia ingravescente. Ipotensione posturale. Notevole riduzione ponderale. ELEMENTI DA CONSIDERARE ELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALE Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico

10 TERAPIA NUTRIZIONALE Valutazione dello stato nutrizionale e dei fabbisogni individuali Scelta del supporto nutrizionale (via/modalità alimentazione) Eleborazione del programma nutrizionale Somministrazione dello schema dietetico Valutazione dei risultati e del follow-up (controlli programmati nel tempo)

11

12 Valutazione dello stato nutrizionale PARAMETRI CLINICI SGNA Parametri antropometrici Inchiesta alimentare PARAMETRI BIOCHIMICI Albumina, Prealbumina, Transferrina, C3 Urea, Creatininemia, Colesterolemia Retinol binding globulin, IGF-1 -Conta dei linfociti totali PARAMETRI STRUMENTALI Valutazione della composizione corporea DEXA - BIA

13 Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale) Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia

14 Valutazione dello stato nutrizionale Test di laboratorio lievemoderatagrave Albumina g/dL < 2.5 Transferrina mg/dL < 100 Prealbumina mg/dL < 10 RBP mg/dL 2.9 – – 2.1< 2.1 Linfociti n/mm < 800 Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale, 2002

15 Valutazione dello stato nutrizionale BMI % RIDUZIONE PESO CORPOREO MISURA PROTEINE SIERICHE ALBUMINA PREALBUMINA PCR

16 Composizione corporea

17 DEXA ( Dual energy X-ray Absorptiometry) MASSA GRASSA MASSA PRIVA DI GRASSO MASSA MINERALE

18 IMPEDENZIOMETRIA (BIA)

19 BIA Resistenza (Rc) Reattanza (Xc) Angolo di fase (PA) Massa muscolare (BCM%) Massa grassa (FM%) Massa priva di grasso (FFM%) Acqua corporea totale (TBW%) Acqua extracellulare (ECW%) Body Cell Mass Index (BCMI) = BCM (Kg)/h 2 (m)

20 Valutazione dei fabbisogni ANAMNESI NUTRIZIONALE FAME SAZIETA’ AVVERSIONE ALIMENTI UTILIZZO SUPPLEMENTI DIETETICI E/0 FARMACI INTOLLERANZE O ALLERGIE ALIMENTARI STIMA APPORTI ENERGIA E NUTRIENTI MODELLI DI RILEVAZIONE DEI CONSUMI DI BREVE PERIODO LUNGO PERIODO

21 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare Esame obiettivo Condizioni generali molto scadute Cute sollevabili in ampie pliche Edemi declivi assenti PA 110/70 mmHg in clinostatismo e 95/60 mmHg in ortostatismo Peso corporeo 58 Kg (- 22% del peso abituale) Altezza 175 cm BMI 19 Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia

22 A. P. ♂ 81 anni:Elementi da considerare Parametri di laboratorio Creatininemia 2.8 mg/dl (eGFR 26 ml/min) Azotemia 124 mg/dl Uricemia 6.2 mg/dl ALB 27 Linfociti totali 1100 Transferrina 130 Hb 12.2 g (in terapia con EPO) Ferritina 884 – Fe 26 FT3 – FT4 – TSH nella norma pH 7.37

23 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

24

25 Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 1600 (27.6/Kg attuale, 22.8/Kg ideale) Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale, 0.6 g/Kg ideale) Lipidi 69 g Glicidi 193 g Fosforo 1100 mg

26 A. P. ♂ 81 anni Formulazione schema dietetico REQUISITI DI UNO SCHEMA DIETETIC0  CHIAREZZA Linguaggio – Grafica dello schema  SINTESI Messaggi ed informazioni sintetiche  APPROPIATEZZA E SPECIFICITA’ ’ Indicazioni personalizzate

27 Proteine Calorie Sodio Potassio Liquidi Calcio Fosforo Colesterolo Lipidi Vitamine Formulazione DIETA Terapia nutrizionale

28 European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients Dietitians Special Interest Group October 2002 Scopo della terapia nutrizionale Limitare la produzione di scorie (es. azoto, fosforo, potassio) Prevenire e trattare le complicazioni metaboliche dell’uremia Rallentare la progressione della insufficienza renale Prevenire e trattare la malnutrizione

29 Cause e conseguenze della malnutrizione proteico- calorica nella malattia renale cronica

30

31 StadioGFR (ml/min) Proteine g/kg IBW Prodotti aproteici Suppl. AAE +KA I> gNO II gNO III a.0.6 g b.0.7 g (solo vegetali) SI NO a. Non necessaria b. Non necessaria IV15 – 29 a.0.6 g b g SI a. Non necessaria b. 0.1g/kg V< a.0.6 g b g SI a. Non necessaria b. 0.1g/kg Quando iniziare la dieta? Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.” Apporto calorico: > 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25) 30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari 25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi) Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg) (Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

32 Cross-sectional analyses of 16,872 adults (20 years of age and older) participating in the National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2008 who completed a dietary interview by stage of kidney disease. The mean dietary protein intake was 1.30 g/kg ideal body weight/day (g/kgIBW/d) and was not different from stage 1 or stage 2 (1.28 and 1.25g/kgIBW/d, respectively), but was significantly different in stage 3 and stage 4 (1.22 and 1.13 g/kgIBW/d, respectively). These mean values appear to be above the Institute of Medicine requirements for healthy adults and the NKF-KDOQI guidelines for stages 3 and 4 chronic kidney disease.

33 PROTEINE g/ Kg / die (50-75 % ad alto valore biologico) CALORIE 35 Kcal / Kg / die FOSFORO mg / die CALCIO g / die VITAMINE vit. B 6 ( mg / die) SODIO g / die POTASSIO mEq / die (FG > 10) MAGNESIO mg / die COSTITUENTI DELLA DIETA IPOPROTEICA

34 Supplementi orali Aumento significativo albuminemia Aumento assunzione calorie e proteine 20-50% Lieve miglioramento parametri nutrizionali Miglioramento qualità di vita Nausea Diarrea Palatabilità Costo

35 ?

36 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 1600 (27.6/Kg attuale) Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale) Lipidi 69 g Glicidi 193 g Fosforo 1100 mg

37

38 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico R.M. ♂ 61 anni Obesità da oltre 20 anni Ipotiroidismo Ipertensione arteriosa da circa 15 anni Diabete mellito da circa 15 anni Dislipidemia mista (Ipercolesterolemia – Ipertrigliceridemia) Da circa 3 anni elevati valori della creatininemia ( mg/dl) Progressivo incremento dei valori della creatininemia da circa 4 mesi (-> 3.2 mg/dl, eGFR 24 ml/min) Terapia in atto: Lucen 20 mg, Eutirox 125 mcg, Enapren 20 mg, Congescor 2.5 mg, Metformina 1000 mg x 3, Norvasc 10 mg, Cardura 4 mg, Cardioaspirina, Zyloric 150 mg, Lasix 25 mg, Aranesp 30 mcg/sett.

39 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico R.M. ♂ 61 anni Esame Obiettivo Buone condizioni generali PA 140/85 mmHg in clinostatismo PA 130/75 mmHg in ortostatismo Lievi edemi declivi Altezza 158 cm Peso 91.5 Kg (+ 5%) BMI 36

40 l paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico Parametri di laboratorio Creatininemia 3.8 mg/dl (eGFR 20 ml/min) Azotemia 109 mg/dl Uricemia 7.7 mg/dl ALB 41 Na 138, K 5.0, Cl 102, Ca 8.4, P 5.2, PTH 188 Linfociti totali 1900 Transferrina 230 Hb 12.1 g (in terapia con EPO) Ferritina 184 – Fe 46 FT3 – FT4 – TSH nella norma pH 7.38 Si aggiungono in terapia: Paracacitolo 1 mcg/die Sevelamer Carbonato 800 mg x 3

41 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico R.M. ♂ 61 anni Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 2800 (31/Kg attuale, 47/Kg ideale) Proteine 90 g (1 g /Kg attuale, 1.5 g/Kg ideale) Lipidi 90 g Glicidi 290 g Fosforo 1600 mg

42 R.M. ♂ 61 anni Elementi da considerare

43

44 Obesità Aumento della massa grassa – Riduzione della massa “magra” Diabete mellito Ipertensione arteriosa Malattia renale cronica IV stadio Modesto iperparatiroidismo R.M. ♂ 61 anni Elementi da considerare

45 StadioGFR (ml/min) Proteine g/kg IBW Prodotti aproteici Suppl. AAE +KA I> gNO II gNO III a.0.6 g b.0.7 g (solo vegetali) SI NO a. Non necessaria b. Non necessaria IV15 – 29 a.0.6 g b g SI a. Non necessaria b. 0.1g/kg V< a.0.6 g b g SI a. Non necessaria b. 0.1g/kg Quando iniziare la dieta? Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.” Apporto calorico: > 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25) 30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari 25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi) Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg) (Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

46 Obesità e danno renale

47

48 CONCLUSIONS Obesity increases the risk for KD in the general population, and the association appears to be stronger in women than in men. Obesity adversely affects the progress of KD among patients with kidney-related diseases.

49

50 L’insulinoresistenza e malattie cardiovascolari Insulino resistenza Dislipidemia Microalbuminuria Malattia cardiovascolare Infiammazione vascolare Ipertensione Aterosclerosi Disfunzione endoteliale Adattata da McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.

51 Role of adipose tissue renin–angiotensin system in metabolic and inflammatory diseases associated with obesity

52 Sarcopenia:Riduzione massa muscolare Sarcopenia:Riduzione Riduzione delle Riduzione delle fibre muscolari di tipo II Riduzione delle Riduzione delle fibre muscolari di tipo II Riduzione del numero di capillari per di capillari per unità motoria Riduzione del numero di capillari per di capillari per unità motoria Ridotta autonomia funzionale Aumento della disabilità riduzione della massa e funzione muscolare e funzione muscolare riduzione dell’attività fisica e malnutrizione 52 Riduzione della massa muscolare

53 DISTRIBUZIONE ENERGIA R.M. ♂ 61 anni Elaborazione di una terapia nutrizionale 15-20% % 25-30% 5% Per evitare fluttuazioni glicemiche nell’arco della giornata alimentazione equilibrata e frazionata 5%

54 R.M. ♂ 61 anni Elaborazione di una terapia nutrizionale GESTIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE ATTRAVERSO L’ALIMENTAZIONE LIPIDI SODIO FOSFORO FIBRE

55 Lipidi

56 Dieta ipoproteica e dislipidemia La riduzione dell’introito di proteine migliora il profilo lipidico:  Riduzione del colesterolo  Riduzione dei trigliceridi  Riduzione delle lipoproteine A-I  Riduzione del rapporto A-I/Apo-B Bernard 1996, Bellizzi 2006

57 Sodio

58 Cibi ricchi di Sodio

59 Fonti di sodio nell’alimentazione Naturalmente presente in alimenti e bevande Aggiunto nei prodotti artigianali, industriali, ristorazione collettiva Discrezionale: aggiunto nelle preparazioni casalinghe e a tavola 10% 54% 36%

60 Fonti di sodio non discrezionale Cereali e derivati 42% Carne, uova, pesce 31% Latte e derivati 21% Frutta 3% Verdura 2%

61 Ruolo determinante nella genesi dell’iperparatiroidismo fin dalle fasi iniziali della malattia renale Ma non solo……………

62 Fosforo Apparato cardiovascolare Iperparatiroidismo Progressione insufficienza renale

63 FOSFORO “ Silent Killer “ nei pazienti con insufficienza renale cronica Phosphate control in chronic uremia. Don’t forget diet ( Cupisti A, J Nephrol, 2003) Phosphate control in chronic uremia. Don’t forget diet ( Cupisti A, J Nephrol, 2003)

64 Conclusions High plasma phosphate is an independent risk factor for a more rapid decline in renal function and a higher mortality during the pre-dialysis phase. Plasma phosphate within the normal range is likely of vital importance in pre-dialysis patients.

65 Outcomes predicted by phosphorous in chronic kidney disease: a retrospective CKD-inception cohort study David H. Smith et Al. NDT Advance Access published online on August 11, 2009 CONCLUSIONS “….Increased levels of phosphorous are related to excess rates of RRT”

66

67 Dieta ad elevato contenuto di fosforo apparato cardiovascolare IPERPARATIROIDISMOSECONDARIO BILANCIO POSITIVO DEL FOSFORO IPERFOSFOREMIAIPERFOSFOREMIA  RISCHIO CARDIOVASCOLARE Effetto diretto microcircolo cardiaco cellula miocardica

68 Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Relative Risk of Death by Serum Phosphorus in Haemodialysis Patients Multivariable-adjusted relative risk of death (n= 40,538) Serum phosphorus (mg/dL) 3–44–55–66–77–8<38–9 > Relative risk of death Ref. 2.4 RR 25% if P> 6 mg/dl!

69 Relative risk of death by serum phosphorus in CKD patients Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: n = 3,490 CKD patients (serum Cr ± 72.7 µmol/L) < >5.0 Adjusted HR of death Ref. Serum phosphorus (mg/dL) (n.s.)

70 Tonelli M et al. Circulation. 2005;112: Serum Phosphate Predicts Mortality in Subjects with Normal Renal Function and Coronary Disease Hazard Ratio

71 We investigated the association of dietary phosphorus with LVM in 4494 participants from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, a community-based study of individuals who were free of known cardiovascular disease. The highest gender-specific dietary phosphorus quintile was associated with an estimated 6.1 g greater LVM compared with the lowest quintile. Higher dietary phosphorus intake wasassociated with greater odds of LVH among women, but notmen. These associations require confirmation in other studies.

72 Calcificazioni vascolari- Ruolo del Fosforo Giachelli CM, KI, 2009

73 FGF23 and the bone–kidney axis Dominique Prie, KI, 2009

74

75 Dieta ipofosforica QUANDO? Necessario ridurre l’apporto alimentare di fosforo a circa 800 mg/die fin dalle fasi iniziali della insufficienza renale (stadio 2) Linee guida SIN

76 Dieta ipofosforica Quale?

77 Dieta ipofosforica Dieta ipoproteica / ipofosforica Proteine: 0.6 g/kg/die Fosforo: 7-8 mg/Kg/die Dieta fortemente ipoproteica ipofosforica supplementata con AA essenziali e chetoacidi Proteine: 0.3 g/kg/die Fosforo: 3-5 mg/Kg/die AA essenziali e chetoacidi: 0.1 g/Kg / die

78 The relationship of total fiber with inflammation and mortality differed significantly in those with and without kidney disease. Thus, high dietary total fiber intake is associated with lower risk of inflammation and mortality in kidney disease and these associations are stronger in magnitude in those with kidney disease.

79 ?

80 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico R.M. ♂ 61 anni Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 2800 (31/Kg attuale) Proteine 90 g (1 g /Kg attuale) Lipidi 90 g Glicidi 290 g Fosforo 1600 mg

81 La terapia nutrizionale RIMANE uno dei principali fondamenti nel trattamento delle malattie renali Non esiste uno schema nutrizionale per tutti quindi per ottimizzare la terapia e ottenere una buona compliance è necessario personalizzare il piano dietetico che deve essere impostato su gusti e abitudini del paziente e non solo sulla diagnosi

82


Scaricare ppt "Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma."

Presentazioni simili


Annunci Google