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Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica ANNO XXI FISIOPATOLOGIA CLINICA E CHIRURGICA DELLE LESIONI.

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1 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica ANNO XXI FISIOPATOLOGIA CLINICA E CHIRURGICA DELLE LESIONI ESPANSIVE DEL SURRENE: RUOLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA MEDICINA NUCLEARE FISIOPATOLOGIA CLINICA E CHIRURGICA DELLE LESIONI ESPANSIVE DEL SURRENE: RUOLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA MEDICINA NUCLEARE Bari, 9-11 novembre 2011 Bari, 9-11 novembre 2011 Prof. G. RUBINI, Dr. A. Niccoli Asabella Scuola Specializzazione Medicina Nucleare

2 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari TECNICHE DIAGNOSTICHE MEDICO-NUCLEARI In caso di normalità, le ghiandole surrenaliche non sono scintigraficamente evidenziabli. Solo in condizioni patologiche, vengono evidenziate come aree di iperfissazione del RF Statica regione lombare Proiezione PA

3 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari LA SCINTIGRAFIA RIVESTE UN RUOLO ESSENZIALE PER LA DIAGNOSI DI: Adenoma secernente (aldosterone, cortisolo, androgeni) Carcinoma Feocromocitoma Iperplasia surrenalica mono/bilaterale Lesione riscontrata alla ETG e/o alla TC (Incidentalomi) Recidiva post-chirurgiche di carcinoma Stadiazione (individuazione e/o localizzazione della malattia) e follow-up Valutazione della captazione di un tumore ai fini della radioterapia metabolica nonché, ristadiazione post-terapia radiometabolica. INDICAZIONI MEDICO-NUCLEARI

4 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari MEDICINA NUCLEARE E SURRENE Informazioni funzionali e morfologiche. RISOLUZIONE SPAZIALE: individuazione di lesioni molto piccole, attivamente fissanti il radiofarmaco (8 mm-1 cm Gamma Camera; 5 mm PET) Esplorazione del corpo intero (WHOLE-BODY SCAN) con eventuale aggiunta di acquisizioni statiche e/o tomografiche di un distretto corporeo: indagine loco- regionale, ma anche globale che consente lo studio dei surreni nonché, l’individuazione di altre sedi di malattia in caso di metastatizzazione Esame indolore, privo di effetti collaterali, in grado di evidenziare patologie più o meno gravi della corticale e della midollare del surrene, specie dove altre diagnostiche non sono riuscite a chiarire il sospetto clinico Le tecniche medico nucleari

5 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari ANATOMIA SURRENE MEDICINA NUCLEARE E CORTICALE SURRENALICA Inizi anni ’70 Beierwaltes e coll. introducono il 19-iodocolesterolo marcato con 131 I, concentrato esclusivamente nella corticale del surrene La scintigrafia corticosurrenalica ha valore diagnostico negli stati di ipersecrezione di Cortisolo (Sindrome di Cushing) Aldosterone (Sindrome di Conn) Androgeni di origine surrenalica (Sindrome da viriliz./fem.) CAUSE ADENOMI SURRENALICI responsabili di: 80% iperaldosteronismi 10% ipercorticosolismi Forme virilizzanti e femminilizzanti (rare) Forme miste - Cushing e virilizzazione/femminilizzazione (rare) CARCINOMI SURRENALICI Si manifestano con sintomi endocrinologici puri o con sindromi miste. Rufini V. Saletnich I. e coll Radiocholetserol scintigraphy In Cushing’s syndrome – Rays 1992

6 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari ANATOMIA SURRENE SCINTIGRAFIA DELLA CORTICALE DEL SURRENE RADIOFARMACI analoghi del colesterolo, precursore degli ormoni della corticale 131 I-19-iodiocolesterolo: Il primo radiofarmaco impiegato. 6-beta-iodo-metil-norcolesterolo marcato con 131 I (NP-59): utilizzato attualmente, dotato di una affinità per la corticale del surrene maggiore (5 volte rispetto al precedente) 75 Se-6-beta-seleno-metil-norcolesterolo: non disponibile in commercio per ragioni radioprotezionistiche, (emivita più lunga dell’NP-59) Struttura chimica del colesterolo Dondi M. Giubbini R. - Medicina Nucleare nella pratica clinica, Midollare del surrene, 2003

7 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari Somministrazione e.v. 131 I - 6-beta-iodo-metil-norcolesterolo (37 MBq) PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Blocco captazione tiroidea Assunzione di soluzione iodo-iodurata (Lugol gocce) per 5 giorni SCINTIGRAFIA DELLA CORTICALE DEL SURRENE Struttura chimica 131 INorcolesterolo LDL bassa densità R di membrana cellule corticosurrenaliche ESTERIFICAZIONE ACQUISIZIONE V / VII giornata dalla somministrazione

8 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari CASI CLINICI QUADRI SCINTIGRAFICI V GIORNATA VII GIORNATA Pz 58 aa, F TC ADDOME Sospetta iperplasia surrenalica SCINTIGRAFIA CORTICOSURRENALICA (V/VII GIORNATA) Mancata fissazione del RF in entrambe le logge surrenaliche: assenza di tessuto cortico-surrenalico iperfunzionante STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA

9 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari CASI CLINICI QUADRI SCINTIGRAFICI V GIORNATA VII GIORNATA Pz 42 aa, M MOTIVO DELL’ESAME Sospetta Sindrome di Conn TC ADDOME Formazione ipodensa nel surrene sx ALDOSTERONE 215 pg/ml ( ) SCINTIGRAFIA CORTICOSURRENALICA (V/VII GIORNATA) quadro scintigrafico di iperplasia surrenalica bilaterale STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA

10 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari CASI CLINICI SPECT/CT ED ADENOMA CORTICALE A)CECT: lesione nel surrene sx C) SPECT/CT focale accumulo del RF nel surrene sx surrenectomia sx / riscontro anatomo-patologico di ADENOMA (6 mm) Journal Nuclear Medicine, October 2009, vol. 50 no Pz 45 aa, M Ipertensione arteriosa non responsiva ai farmaci ed ipokaliemia

11 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari J Biomed Biotechnol. 2011;2011: Epub 2011 Apr 7. Diagnostic value of I-131 NP-59 SPECT/CT scintigraphy in patients with subclinical or atypical features of primary aldosteronism. Chen YC, The aim of this study was to determine the usefulness of I-131 NP-59 SPECT/CT in patients with atypical presentations of Primary Aldosteronism (PA) and in those with chronic kidney disease (CKD). The records of 15 patients with PA were retrospectively analyzed. NP-59 SPECT/CT was able to identify adrenal lesion(s) in CKD patients with suspected PA. Noninvasive I-131 NP-59 SPECT/CT is a useful tool for diagnosis in patients with subclinical or atypical features of PA and those with CKD. CASI CLINICI QUADRI SPECT/CT 27-year-old, F, stage 4 CKD presented with stage 1 hypertension alone due to bilateral adrenal hyperplasia, Plasma Aldosteron elevated, serum potassium level was normal, bilateral adrenal lesions had (a)normal appearing on CT (b)faint uptakes on planar imaging (c)true positive on SPECT coronal SPECT/CT imaging.

12 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari ANATOMIA SURRENE MEDICINA NUCLEARE E MIDOLLARE DEL SURRENE Inizi anni ’80 Beierwaltes e coll. mettono a punto la metaiodobenzilguanidina (MIBG), analogo della guanetidina, marcata con 131 I, concentrata elettivamente nei tessuti secernenti catecolamine, rendendo così possibile l’esecuzione di scintigrafie della porzione midollare del surrene La scintigrafia medullosurrenalica ha valore nella diagnosi di: Feocromocitoma Neuroblastoma Tumori di derivazione dalla cresta neurale Hanson Wh, Feldman JM e coll. 131 I-MIBG Scintigraphy and Biochemical analyses in suspected Pheochromocytoma Archives of internal Medicine 151,

13 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari FEOCROMOCITOMA INDAGINI DIAGNOSTICHE 1.DIAGNOSI DI LABORATORIO catecolamine sieriche e urinarie (VMA urine delle 24 h) 2. LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA TC RM SCINTIGRAFIA 123 I-MIBG > 2 volte il limite superiore nel 90 % dei casi > SENSIBILITA’ FEOCROMOCITOMI MIDOLLARI > SENSIBILITA’ FORME EXTRA-MIDOLLARI VALUTAZIONE BIOLOGICA DELLA LESIONE (> POTERE DIAGNOSTICO IN STADIAZIONE, RISTADIAZIONE POST-CHT/RT, INDIVIDUAZIONE FORME SOLITARIE/FAMIGLIARI) SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE

14 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari Formula I-MIBG Analogo sintetico della Noradrenalina scoperto nel 1970 nella Michigan University come potenziale agente antipertensivo PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Blocco captazione tiroidea Assunzione di soluzione iodo-iodurata (Lugol gocce) per 3 giorni Somministrazione endovenosa in bolo MIBG marcata con 123 I (111 MBq) ACQUISIZIONE 6/24 ore dalla somministrazione SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE

15 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE Usefulness of 123I-MIBG Scintigraphy in the Evaluation of Patients with Known or Suspected Primary or Metastatic Pheochromocytoma or Paraganglioma: Results from a Prospective Multicenter Trial The present study was designed to provide a prospective confirmation of the performance of 123I-MIBG scintigraphy for the evaluation of patients with known or suspected primary or metastatic pheochromocytoma or paraganglioma. Methods: A total of 81 patients with a prior history of primary or metastatic pheochromocytoma or paraganglioma and 69 with suspected pheochromocytoma or paraganglioma based on symptoms of catecholamine excess, CT or MRI findings, or elevated catecholamine or metanephrine levels underwent whole-body planar and selected SPECT 24 h after the administration of 123I-MIBG. Final diagnoses were based on histopathology, correlative imaging, catecholamine or metanephrine measurements, and clinical follow-up. Results: 123I-MIBG planar scintigraphy had a sensitivity and specificity of 82%. For patients evaluated for suspected disease, sensitivity and specificity were 88% and 84%, respectively. For the subpopulations of adrenal (pheochromocytoma) and extraadrenal (paraganglioma) tumors, sensitivities were 88% and 67%, respectively. G.A. Wiseman et at, J Nucl Med 2009; 50:

16 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari CASI CLINICI QUADRI SCINTIGRAFICI Pz sesso M, 51 aa MOTIVO DELL’ESAME Sospetto feocromocitoma in pz affetto da ipertensione arteriosa CATECOLAMINE URINARIE LIBERE nella norma (riferisce incrementi nei precedenti controlli) SCINTIGRAFIA MIDOLLARE SURRENE Assenza di tessuto captante la MIBG in ambito surrenalico STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA WHOLE BODY AP/PA

17 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari CASI CLINICI SPECT/CT E FEOCROMOCITOMA A)PLANARE WHOLE-BODY area di moderata fissazione del RF nel surrene sx B/E) SPECT aree di fissazione del RF nella loggia surrenalica sx e dx C/F) CT lesione surrenalica bilaterale D/G) SPECT/CT aree di fissazione del RF nel surrene sx e dx riscontro istologico di FEOCROMOCITOMA BILATERALE Journal Nuclear Medicine, August 2008, vol. 49 no

18 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari PET/CT E SURRENE Il ruolo della PET/CT nella valutazione diagnostica delle ghiandole surrenali è provvisto di buone e valide prospettive future specie grazie all’impiego di apparecchiature ibride PET/CT PRECISA LOCALIZZAZIONE ANATOMICA MIGLIORE RISOLUZIONE SPAZIALE Elevata tollerabilità Rapida scomparsa della radioattivita’ dall’organismo Dose assorbita paragonabile a quella di un comune esame radiologico Assenza di effetti collaterali Scansioni whole-body

19 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari CASI CLINICI QUADRI PET/CT 18FDG Pz sesso M, 76 aa MOTIVO DELL’ESAME TC addome Lesione occupante spazio surrenalica sx PET/CT Total-Body Area di patologico accumulo del 18 FDG in loggia surrenalica sx (SUV max 9.0) CORONALE WHOLE BODY TRANSASSIALE

20 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari CASI CLINICI QUADRI PET/CT 18FDG Pz sesso M, 77 aa MOTIVO DELL’ESAME Nodulo polmonare e versamento pleurico dx TC torace Piccola formazione surrenalica sx, nodulo sub- pleurico del LSD, ispessimenti della pleura parietale bilaterali 18 FDG PET/CT Total-Body Neoformazione nel surrene sx (SUV max 16.1), in sede paravertebrale dx (SUV max 18.4), nel recesso costo-frenico dx (SUV max 17.6), in sede periepatica (SUV max 15.9). SAGITTALE WHOLE BODY TRANSASSIALI

21 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari 18 FDG PET/CT: benign vs malign Radiology Apr;259(1): Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. Boland GWBoland GW. RESULTS: A total of 1391 lesions (824 benign, 567 malignant) in 1217 patients CONCLUSION: Meta-analysis of combination PET-computed tomography (CT) reports revealed that FDG PET was highly sensitive and specific for differentiating malignant from benign adrenal disease.

22 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari PET/CT SURRENE NUOVI RADIOFARMACI 11 C-OH-Efedrina (HED) 18 F-2OH-Fenilalanina 11 C-meta- OH Efedrina 18 F-Fluoro Dopamina (già in uso clinico) 18 F-Fluoro Dopamina (già in uso clinico) 18 F-FDG 11 C-METOMIDATO (MTO) Studio della corticale Studio della Midollare J Clin Endocrinol Metab Apr;91(4): MTO-PET is a specific and sensitive method for diagnosing adrenocortical tumors. MTO-PET is useful in the imaging work-up of adrenal incidentalomas and may be beneficial for the examination of patients with primary aldosteronism or ACC.

23 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari PET/CT E MIDOLLARE NUOVI RADIOFARMACI 18 F-Fluoro Dopamina (DA)

24 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari PET/CT E MIDOLLARE NUOVI RADIOFARMACI 11 C-OH-Efedrina (HED) PETPET/CT

25 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari TERAPIA IN MEDICINA NUCLEARE I radiofarmaci usati in terapia sono differenti rispetto a quelli adoperati in diagnostica perché emettono radiazioni corpuscolate capaci di dissipare tutta la loro energia in uno spazio confinato (<1 cm) consentendo una radioterapia metabolica selettiva e mirata. La terapia medico-nucleare si basa sull’uso di radionuclidi emettitori di PARTICELLE β – (elettroni emessi dal nucleo per decadimento radioattivo) Il RF somministrato al paziente, concentrandosi nei tessuti patologici, può irradiarli e distruggerli risparmiando i tessuti sani, sfruttando meccanismi di AFFINITA’ SCARSA DIFFUSIVITA’

26 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari Fin dalla seconda metà degli anni ’80, la 131 I-MIBG è ampiamente adoperata per il trattamento del feocromocitoma maligno. Solo nel 1991 (Roma Meeting) è stato ufficialmente definito il ruolo terapeutico della 131 I-MIBG, ma il suo impiego per il trattamento dei feocromocitomi maligni non è stato ancora standardizzato. Le attuali indicazioni prevedono l’impiego terapeutico di 131 I-MIBG in caso di Feocromocitomi Paragangliomi Carcinoidi inoperabili Neuroblastomi di III/IV stadio Carcinomi midollari della tiroide metastatici /recidivati TERAPIA MEDICO NUCLEARE E FEOCROMOCITOMA Giammarile F. Chiti A. e coll. – EANM procedure guidelines for 131 I-MIBG therapy

27 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari VANTAGGI ALL’IMPIEGO TERAPEUTICO DI 131 I-MIBG TERAPIA MEDICO NUCLEARE E FEOCROMOCITOMA Efficacia sulla lesione primaria Efficacia sulle lesioni metastatiche Lievi eventi avversi Efficacia sulla lesione primaria Efficacia sulle lesioni metastatiche Lievi eventi avversi Scintigrafia 123I- MIBG scan di selezione dei pazienti Terapia con 131I-MIBG. Dose mCi (3,7-7,4 GBq) Due o tre trattamenti con intervallo di 6 mesi. Scintigrafia 123I- MIBG scan di selezione dei pazienti Terapia con 131I-MIBG. Dose mCi (3,7-7,4 GBq) Due o tre trattamenti con intervallo di 6 mesi. PROTOCOLLO TERAPEUTICO DI 131 I-MIBG Miglioramento dei sintomi nel 75% dei casi Riduzione livelli catecolamine nel 45% Riduzione dimensioni lesioni tumorali > 25%, nel 30% dei casi Risposta tumorale e biochimica completa nel 5% dei casi (da 16 a 58 mesi) Il beneficio clinico più comunemente osservato dopo terapia con 131 I-MIBG è una significativa riduzione della frequenza delle crisi ipertensive.

28 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari Eur J Nucl Med Mol Imaging Oct;38(10): Clinical significance of 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography for the assessment of 131I-metaiodobenzylguanidine therapy in malignant phaeochromocytoma. Nakazawa A, Higuchi T, Oriuchi N, Arisaka Y, Endo K. The aim of this study was to evaluate the significance of 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) positron emission tomography (PET) in the assessment of the therapeutic response to 131I- metaiodobenzylguanidine (MIBG) in malignant phaeochromocytoma. CONCLUSION: 18F-FDG PET is useful to evaluate the response of malignant phaeochromocytoma to 131I-MIBG therapy. TERAPIA MEDICO NUCLEARE: 18FDG PET/CT e FEOCROMOCITOMA

29 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari TERAPIA MEDICO NUCLEARE – Policlinico di Bari Nuovo reparto di Medicina Nucleare, centro PET/CT e Radioterapia Metabolica

30 Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari  -  + GRAZIE γ


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