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Giuseppe Colella DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO DI PATOLOGIA DELLA TESTA E DEL COLLO, DEL CAVO ORALE E DELLA COMUNICAZIONE AUDIO- VERBALE DIR. PROF. S. TARTARO.

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1 Giuseppe Colella DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO DI PATOLOGIA DELLA TESTA E DEL COLLO, DEL CAVO ORALE E DELLA COMUNICAZIONE AUDIO- VERBALE DIR. PROF. S. TARTARO SCIALOADENITI – SCIALODOCHITI – SCIALOLITIASI. Management Medico

2 SCIALOADENITI Classificazione  Scialoadeniti infettiveParotite epidemica Parotite da citomegalovirus Scialoadeniti batteriche Tubercolosi  Scialoadeniti ostruttiveScialolitiasi Cisti da ritenzione Stravaso di muco Adenosi sclerosante policistica  Scialometaplasia necrotizzante  Scialoadenite cistica HIV-associata  Sarcoidosi  Fibrosi cistica  Scialoadeniti autoimmuni  Amiloidosi  Scialoadenosi Fu Y et al (2001) Head and neck pathology

3 SCIALOADENITI Classificazione/ Fattori eziologici  Infezioni batteriche  Disordini secretori  Alterazione del sistema duttale  Danni da raggi  Malattie croniche generalizzate  Malattie autoimmuni  Altre malattie sistemiche (disfunzioni ormonali,disordini metabolici, malattie neurologiche, aberrazioni genetiche) Seifert G Aetiological and histological classification of sialadeniti Pathologica 1997,89 (1)

4 Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa Parotide> sottomandibolare anni M=F

5 Eziologia: 1. Stafilococco aureus 2. Streptococco pyogenes 3. Streptococco viridans 4. Streptococco pneumomiae 5. Hemophilus influenzae Recentemente: anaerobi! Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa

6 Patogenesi: Riduzione del flusso salivare determinato da: 1. Farmaci (antidepressivi, diuretici, atropina) 2. Disidratazione (chirurgia addominale- parotite chirurgica, p. postoperatoria) 3. Calcoli intraduttali Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa

7 Patogenesi: 1. Traumi 2. Malformazioni duttali 3. Neoplasie salivari 4. Infezioni a partenza ematogena Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa

8 Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa  Sottomandibolare + rara  Attività antimicrobica della mucina  Detersione del pavimento orale per movimento  Parotide  Orificio Stenone regione molare  Alta colonizzazione batterica

9 Caratteristiche Cliniche: Sintomi locali: Tumefazione dolente,trisma, emissione di pus dal dotto Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa

10 Caratteristiche Cliniche: Sintomi sistemici: Febbre, cefalea, malessere Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa

11 Tumefazione acuta mono/bilaterale Esame obbiettivo Formula leucocitaria TC Idratazione EV Cultura e Antibiogramma Antibiotici a largo spettro

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13 Tumefazione acuta mono/bilaterale Esame obbiettivo Formula leucocitaria TC Idratazione EV Cultura e Antibiogramma Antibiotici a largo spettro Evidenza di pus Diagnosi presuntiva di scialadenite suppurativa Antibiotici largo spettro fino ad antibiogramma

14 Scialoadeniti Batteriche Scialoadenite acuta suppurativa TERAPIA ANTIBIOTICA Batteri beta-lattamasi produttori 75% dei casi Penicillina beta-lattamase resistente Cefalosporine Clindamicina o vancomicina nei soggetti allergici Almeno per 1 settimana dopo la risoluzione dei sintomi Steroidi Analgesici Spremitura della ghiandola

15 Miglioramento FL ogni giorno AB per 14 gg TC o scialografia

16 Non Miglioramento e: Interessamento n. facciale Diffusione ai piani fasciali Non risposta agli AB Chirurgia

17 Scialoadeniti Batteriche Croniche Tumefazione parotidea mono-bilaterale  Durata da pochi giorni a mesi  Esacerbazioni / remissioni  Ghiandola funzionalmente distrutta  Secondaria a parotite acuta  Idiopatica  Associata a S.di Sjogren  Secondaria a parotite dell’infanzia

18 Infiammazione recidivante generalmente associata a sialectasia non ostruttiva della ghiandola parotide Scialoadeniti Batteriche Croniche Parotite ricorrente

19  episodi di tumefazione e/o  dolore della parotide  febbre e malessere generale  età pediatrica  persistenza in età adulta Scialoadeniti Batteriche Croniche PAROTITE RICORRENTE GIOVANILE (JRP)

20  Monolaterale o prevalente mono  Sesso maschile  Tra i 3 ed i 6 anni di età (range d’insorgenza3 mesi – 16 anni).  Recidive circa 5 in un anno  Risoluzione dopo il 18° anno di età.  8-10% permane in età adulta. Scialoadeniti Batteriche Croniche PAROTITE RICORRENTE GIOVANILE (JRP)

21  Fattori eziologici ignoti  Sialectasia secondaria alla flogosi  Tradizionalmente struttura anatomica / funzione predisposta costituzionalmente disidratazione l’infezione per via ascendente Scialoadeniti Batteriche Croniche

22 Probabile sequenza patogenetica Lieve disidratazione e/o patologie sistemiche riduzione del flusso salivare conseguente lieve flogosi ghiandolare Ectasia e deformazioni duttali metaplasia dell’epitelio duttale Aumento della quota mucosa Ulteriore riduzione del flusso salivare

23 Patogenesi  Il ridotto flusso salivare apre la porta ad infezioni per via ascendente.  Nelle forme monolaterali anche la ghiandola indenne mostra un ridotto flusso.  La familiarità potrebbe spiegarsi con una scarsa secrezione su base costituzionale Scialoadeniti Batteriche Croniche

24 Sialectasia puntata Possibile parallelismo con le bronchiectasie  Dilatazione puntiforme, geneticamente predisposta e fenotipicamente acquisita  Stasi salivare ed infezione per via ascendente.  Ghiandola sottomandibolare protetta dall’elevata quantità del secreto e per il potere antibatterico del muco Scialoadeniti Batteriche Croniche

25 Diagnostica strumentale Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia Scialoadeniti Batteriche Croniche

26 L’efficacia terapeutica della sialografia descritta in letteratura potrebbe essere legata all’effetti di lavaggio, dilatazione ed antisepsi del contrasto iodato

27 Diagnostica strumentale Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia Scialoadeniti Batteriche Croniche

28 Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia Diagnostica strumentale Scialoadeniti Batteriche Croniche

29 Ultrasonografia Massa solidaTC/RMN Calcoli/dilatazioni duttali o ghiandolari Scialografia Per escludere stenosi duttali/ostruzioni Normale Scialografia Solo se la sintomatologia recidiva

30 Sialografia ( sialectasia puntata, globulare, cavitaria, distruttiva ecc.), utile per stenosi/ostruzioni TC con m.d.c. Ultrasonografia Sialoendoscopia Citologia (tampone microbiologico con antibiogramma) Istologia Diagnostica strumentale Scialoadeniti Batteriche Croniche

31 Terapia medica : 1.trattamento della fase acuta 2.prevenzione delle recidive Evitare alterazioni strutturali permanenti della ghiandola responsabili della persistenza della patologia anche in età adulta e della necessità di trattamenti invasivi Scialoadeniti Batteriche Croniche

32 Trattamento degli episodi acuti Scopo: Risoluzione della sintomatologia e prevenzione del danno ghiandolare Amoxicillina/clavulanato previo antibiogramma (10-30 mg pro/Kg/die) Antinfiammatori ed analgesici Pilocarpina Steroidi (betametasone o prednisone) Idratazione (acqua, K, Mg) Antisettici topici orali (clorexedina)

33 Trattamento degli episodi acuti Calore e massaggio Specillazione del dotto

34 Prevenzione degli episodi acuti Amoxicillina/clavulanato (10-30 mg pro/Kg/die) per cicli week-end therapy o analoghi Idratazione (acqua, K, Mg) Antisettici topici orali (clorexedina) In genere scarsi risultati

35 Terapia negli adulti Instillazione intraduttale di penicillina o soluzione salina Radioterapia Legatura del dotto principale Istillazioni duttali fibrotizzanti (tetracicline ecc.) Parotidectomia superficiale Neurectomia timpanica

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37 Tumefazioni acute non suppurative Parotite epidemica Parotite da citomegalovirus Infezione da HIV Infezione da HCV Infezioni da Coxsackie-A-virus,virus Influenza -A, Parainfluenza tipo3 o EBV. Scialoadeniti Virali

38 Scialoadeniti virali Parotite epidemica 4-6 anni Parotide 10% esclusivamente sottomandibolare Bilaterale Talora monolaterale per ore Paramixovirus (RNA)

39 Scialoadeniti virali Parotite epidemica Diagnosi anticorpi anti antigeni S e V emagglutinazione amilasi sierica Terapiasintomatica (analgesici, antipiretici) PrevenzioneVaccino vivo attenuato 1 a dose a mesi 2 a dose a 4-6 anni

40 Scialoadeniti virali Parotite epidemica Periodo di incubazione: 2-3 settimane prima della comparsa dei sintomi Fase prodromica1-2 giorni dolore preauricolare,febbre, cefalea Tumefazione ghiandolare7 giorni Risoluzione5-10 giorni

41 Scialoadeniti virali Parotite epidemica Complicanze

42 Scialoadeniti virali Parotite da citomegalovirus Beta herpesvirus ubiquitario Ghiandole salivari Virus latente Infezione acquisita: Affaticamento, febbre, faringite, linfadenopatia (Mononucleosi da CMV) Sierologia, Isolamento del virus, esame istologico (owl-like) Terapia sintomatica Terapia antivirale (HAART) in immunocompromessi Marker clinico di AIDS (sorveglianza per durate superiori al mese in adulti – CDC)

43 Scialoadeniti virali Infezione da HIV (HIV-SGD)  Tumefazione mono-bilaterale ed iposcialia in soggetti HIV+  Linfadenopatia associata  1% adulti  19% bambini  Multiple cisti (s. cistica HIV associata)  Struttura lobulare conservata  Al taglio aspetto giallo linfoide Terapia  sintomatica  Chirurgia per motivi estetici  Aspirazione e sclerosi con tetraciclina

44  Estremamente rara  In aumento dal 1985  M. tuberculosis  Parotide nelle forme localizzate  Sottomandibolare nelle forme sistemiche  Localizzate : < 50% evidenza Rx Torace Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare

45  Forma parenchimale diffusa : intera ghiandola con noduli irregolari Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare

46  Forma localizzata: masse solide corrispondenti ai linfonodi parotidei Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare

47 Sintomatologia  Febbre,sudorazione notturna, perdita di peso possono essere assenti  Raro interessamento n. facciale  Clinicamente indistinguibile da una neoplasia  FNAB non sempre dirimente  Maggior parte dei casi diagnosticati postop. Scialoadeniti granulomatose Scialoadenite Tubercolare

48 Massa Parotidea Anamnesi E. Obbiettivo FNAB Neoplasia Granuloma ? ANCA FNAB+Cultura MRI +/- Biopsia Rx Torace Test Cutaneo ACE sierico C+++ Wegener Sarcoidosi Tubercolosi AtipicaTipica Trial diTerapia antitubercolare Azitromicina Claritromicina Etambutolo Rifampicina Isoniazide Pirazinomide Risoluzione Non responsivo Resezione

49  Actinomices Israelii, bovis, naeslundii  Anaerobio gram positivo  Cattiva igiene orale e trauma  Condizioni di debilitazione ed immunosoppressione  Forma isolata per via ascendente  Diffusione da infezione invasiva cervico-facciale Scialoadeniti granulomatose Actinomicosi

50 Sintomatologia  Iniziale interessamento diffuso indolore della ghiandola  Clinicamente indistinguibile da una neoplasia  Non interessamento n. facciale  Anamnesi di recenti trattamenti dentali  Fistole cutanee multiple  FNAB  Granuli di zolfo Scialoadeniti granulomatose Actinomicosi

51 Terapia  Penicillina (Non resistente)  Clindamicina, eritrocina  Non interessamento n. facciale  6 settimane per via parenterale  Terapia orale altri 6 mesi Scialoadeniti granulomatose Actinomicosi

52 Scialoadeniti granulomatose Sarcoidosi Malattia cronica granulomatosa sistemica con predilizione per il polmone ed I linfonodi ilari ad eziologia sconosciuta 1.Pz. con sarcoidosi diagnosticata e successiva tumefazione parotidea non dolente, fissa, non fluttuante 2.Pz senza sialopatia clinica ma biopsia labiale + (58%) 3.Sindrome di Heerfordt (uveite, tumefazione parotidea, paralisi facciale) (Febbre uveo-parotidea) 4.Tumefazione parotidea bilaterale primo sintomo di S. Test di Kweim (Ag da sarcoide umano) + 70% Terapia cortisonica e sintomatica

53 Sialoadenite da I 131  Più frequente complicanza della terapia con I131 del carcinoma tiroideo  Capacità delle salivari di concentrare I volte rispetto al siero  24% di I 131 somministrato è perso con la saliva  Parotide (cellule sierose) maggiormente esposta vs acini mucosi e misti  Alterazioni duttali e vascolari  Alterazioni del contenuto in proteine e sali

54 Sialadenite precoce: Parotidi bilateralmente Tumefazione transitoria, dolore, riduzione del flusso salivare Effetto rapido, dose dipendente Risoluzione in pochi giorni Sialoadenite da I 131

55 Sialadenite tardiva:  Natura ostruttiva  Tappi mucosi  Saliva salata  Infezione per via ascendente  Episodi ricorrenti Sialoadenite da I 131

56 Diagnosi: Di rilievo il dato anamnestico Scintigrafia con Tc 99 m Terapia: Non terapia per danno consolidato Simile alla parotite cronica ricorrente Sialoendoscopia: rimozione tappi mucosi, dilatazione duttale, lavaggi con idrocortisone, terapia antibiotica post-op. Sialoadenite da I 131

57 Prevenzione Riduzione del tempo di esposizione Caramelle o succo di limone Farmaci colinergici (pilocarpina o civimelina) a dosaggio empirico di 5 giorni (due giorni prima e due giorni dopo il trattamento con I 131) Amifostina ev (oxygen-free radical scavenger) Sialoadenite da I 131


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