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Docente: Prof. Fabio Zanchini lesione del legamento crociato anteriore: eziopatogenesi e trattamento Seconda Università degli Studi di Napoli I Policlinico.

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1 Docente: Prof. Fabio Zanchini lesione del legamento crociato anteriore: eziopatogenesi e trattamento Seconda Università degli Studi di Napoli I Policlinico Clinica Ortopedica Lezione IV anno Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia

2 ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO LCA

3 IL LCA - è una banda di tessuto fibroso ruotata su se stessa - è una banda di tessuto fibroso ruotata su se stessa - presenta due inserzioni (tibiale e femorale) - presenta due inserzioni (tibiale e femorale) - è isometrico - è isometrico - con il LCP assicura la stabilità assiale del - con il LCP assicura la stabilità assiale del ginocchio in senso antero-posteriore ginocchio in senso antero-posteriore

4 MECCANISMI TRAUMATICI - valgismo – rotazione esterna - varismo – rotazione interna - iperestensione - brusca contrazione del quadricipite - iperflessione

5  il LCA, sottoposto ad una forza tensile, prima di raggiungere una rottura completa subisce dapprima una deformazione elastica reversibile e poi plastica irreversibile

6 DIAGNOSI DI LESIONE DEL LCA - anamnesi (distinzione casi acuti da cronici) - esame obiettivo (ispezione e palpazione) - test statici(Lachman e - test statici(Lachman e cass.anter.) cass.anter.) - test specifici - test dinamici(pivot shift - test dinamici(pivot shift e jerk test) e jerk test) - indagini strumentali ( RX,TC,RMN)

7 LACHMAN-TEST E CASSETTO ANTERIORE

8 VALGO-STRESS PIVOT-SHIFT

9 L’RX PERMETTE DI DIAGNOSTICARE E DI ESCLUDERE - fratture dei piatti tibiali - avulsione delle spine tibiali - fratture di Segond - frattura osteocondrale della rotula - osteofiti della gola intercondiloidea

10 RMN Per lo studio del LCA la RMN è considerata come indagine di prima scelta avendo una affidabilità superiore alla TC

11 LESIONE DEL LCA A LIVELLO DELL’INSERZIONE FEMORALE

12 LESIONI DEL LCA Sono classificate a seconda del decorso in :  Lesioni acute, osservate dopo il trauma  Lesioni croniche, osservate dopo uno o più cedimenti successivi e a seconda del tipo in : -Lesioni parziali -Lesioni complete

13 Lesione acuta del LCA

14 Lesione cronica del LCA LCA

15 L’EVOLUZIONE DI UNA LESIONE PARZIALE A LESIONE COMPLETA E’ LEGATA ALL’ENTITA’ DEL DANNO INIZIALE % LCA rotto < 25% < 25% 50% 50% 75% 75% % progressione a rottura completa 12%50%86%(Noyes)

16 TRATTAMENTO DELLE LESIONI DEL LCA  Conservativo  Chirurgico

17 IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO E’ RISERVATO A PAZIENTI - scheletricamente immaturi - con infezioni articolari o sistemiche - con malattie reumatiche - con collagenopatie - non motivati - anziani - sedentari

18 E A PAZIENTI CON - Pivot shift negativo - KT 1000 normale o < 3 -4 mm - fibre lesionate < 50% - instabilità (cedimenti) soggettiva negativa

19 IL TRATTAMENTO CHIRURGICO E’ RISERVATO A PAZIENTI  sani, giovani ed adulti  che praticano attività sportiva  con cedimenti articolari frequenti e pivot shift positivo  con rottura del LCA associata a lesioni periferiche ritenute gravi

20 CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE DI HUGHSTON (1976) - instabilità rotatoria : antero-mediale antero-mediale antero-laterale antero-laterale postero-mediale postero-mediale postero-laterale postero-laterale - instabilità combinate

21 INSTABILITA’ ROTATORIA ANTERO-MEDIALE  LEGAMENTO COLLATERALE COLLATERALE MEDIALE MEDIALE  LEGAMENTO POSTERIORE POSTERIORE OBLIQUO OBLIQUO

22 INSTABILITA’ ROTATORIA ANTERO-LATERALE  LEGAMENTO CAPSULARE ANTERO LATERALE CAPSULARE ANTERO LATERALE

23 INSTABILITA’ ROTATORIA POSTERO-LATERALE - LCL -TENDINE POPLITEO - DISINSERZIONE MENISCO MENISCO ESTERNO ESTERNO

24 INTERVENTO CHIRURGICO  Cielo aperto  Via artroscopica

25 FASI DI UN INTERVENTO CHIRURGICO DI RICOSTRUZIONE DEL LCA PRELIEVO DEL TENDINE ROTULEO

26  INCISIONE DALL’APICE DELLA ROTULA ALLA TUBEROSITA’ TIBIALE

27

28

29 FASE INIZIALE DEL PRELIEVO DEL TRAPIANTO

30 FASE TERMINALE DEL PRELIEVO DEL TRAPIANTO

31 MISURAZIONE DELLA BRATTA EFFETTUATA MEDIANTE CILINDRO DI PROVA

32  Tendine rotuleo preparato con fili di trazione

33 SI PROCEDE 1)Tempo artroscopico con accessi standard con accessi standard AM e AL e supero- mediale AM e AL e supero- mediale 2)Trattamento delle eventuali lesioni meniscali 3) Rimozione delle fibre residue del LCA residue del LCA 4) Plastica della gola

34 E’ D’OBBLIGO RIPRISTINARE LA NORMALE AMPIEZZA DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA PER EVITARE -impingement dell’innesto contro il tetto e la parete laterale laterale E PER OTTENERE - una adeguata esposizione della parete laterale

35 5) Individuazione dei punti di emergenza dei tunnels e preparazione di questi attraverso appositi puntatori

36 PUNTO DI EMERGENZA DEL TUNNEL TIBIALE NEL CENTRO DELL’INSERZIONE DEL LCA 5-7 MM AL DAVANTI E LEGGERMENTE MEDIALE ALLA SPINA TIBIALE INTERNA

37 PUNTO DI EMERGENZA DEL TUNNEL FEMORALE  Nel piano sagittale molto posteriore  Nel piano frontale alle ore 11:00

38 6) Passaggio dell’innesto attraverso il tunnel femorale e tibiale

39  Scorrimento endoarticolare dei fili di trazione

40  La componente ossea del neo-legamento marcata dal blu di metilene si impegna nel tunnel femorale

41 Fissaggio del trapianto

42 Sistemi di fissaggio

43 CONCLUSIONI

44 IL SUCCESSO DI UN INTERVENTO DI RICOSTRUZIONE DEL LCA DIPENDE DA 1) UNA CORRETTA INDICAZIONE

45 2) DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI ASSOCIATE ASSOCIATE in quanto “ciascuna lesione non trattata ha in quanto “ciascuna lesione non trattata ha il potenziale di influenzare negativamente il potenziale di influenzare negativamente il risultato” il risultato”

46 3) UN CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL NEO-LCA POSIZIONAMENTO DEL NEO-LCA

47 4) UNA PRECOCE MOBILIZZAZIONE DEL GINOCCHIO

48 5) UN APPROPRIATO ED ACCURATO ED ACCURATO PROGRAMMA DI PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE DEL GINOCCHIO DEL GINOCCHIO

49 E’ IMPORTANTE RISPETTARE QUESTI PRINCIPI PER EVITARE CHE L’INTERVENTO CHIRURGICO RECHI DEI DANNI ALL’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO A TAL PROPOSITO E’ UTILE RICORDARE L’AFORISMA DI HUGHSTON: “ No knee is so bad that cannot be made “ No knee is so bad that cannot be made worse by surging” worse by surging” “ Nessun ginocchio è tanto malridotto “ Nessun ginocchio è tanto malridotto quanto lo può diventare dopo l’intervento quanto lo può diventare dopo l’intervento chirurgico” chirurgico”


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