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Dott. Giacomo Carpenito Università degli studi di Modena e Reggio Emilia Consulente Reumatologo Distretto di Mirandola REUMATOLOGIA OGGI: segni, sintomi,

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1 Dott. Giacomo Carpenito Università degli studi di Modena e Reggio Emilia Consulente Reumatologo Distretto di Mirandola REUMATOLOGIA OGGI: segni, sintomi, diagnosi Sabato 23 maggio 2009 MEDOLLA (MO)

2 MEDICINA ORTOPEDICA concetti generali

3 Medicina Ortopedica Termine coniato da James Cyriax ( ) che ha avuto molto successo in Europa. Non è una disciplina medica riconosciuta, ma rappresenta un’area di interesse culturale che coinvolge discipline diverse come l’ortopedia, la fisiatria, la reumatologia e l’anestesiologia per la terapia del dolore.

4 Robert Maigne, reumatologo e fisiatra, dagli anni ‘60 ha posto le basi scientifiche del trattamento manipolativo vertebrale e ideato una fine semeiotica per indagare e fare diagnosi sui problemi della colonna vertebrale Medicina Ortopedica

5 Nelle patologie oggetto della medicina ortopedica fare una diagnosi accurata e certa non è solo la parte più difficile, bensì quella che condiziona la scelta di trattamento ! Ciò avviene in un ambito che notoriamente riconosce un’offerta terapeutica oggettivamente ridondante…

6 OBIETTIVO Artriti (concetto di sinovite) Periartriti (tendiniti, borsiti, tenosinoviti, entesiti, peritendiniti) Patologie degenerative (artrosi, tendinosi) Patologie muscolari (lombalgia, cervicalgia, sdr miofasciali) MEDICINA ORTOPEDICA : riconoscere le patologie dolorose non traumatiche che sono di frequentissimo riscontro nell’ambulatorio del MMG e dello specialista

7 Studenti del III anno di Medicina

8

9 Esame clinico vs diagnostica x immagini LA RMN OFFRE RARAMENTE UNA SPIEGAZIONE AI NUOVI EPISODI DI MAL DI SCHIENA Carragee, Annual Meeting of the North American Spine Society, 2006 “E’ altamente improbabile che i reperti osservati su una RMN effettuata entro 12 settimane dall’inizio della lombalgia rappresentino variazioni strutturali nuove, clinicamente significative.” TERAPIATERAPIA

10 VISITA del PAZIENTE ANAMNESI

11 PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo- tendinee DOLORE Diffuso Notturno Da carico DOVE? Localizzato Il paziente viene solitamente perché ha:

12 VISITA - 3 segni da ricercare: TUMEFAZIONE ARTICOLARE DEFICIT ARTICOLARE DOLORE EVOCATO Tender Points Movimenti Attivi Passivi Contrastati Cellulalgia PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo- tendinee Trigger Points

13 Cellulalgia Segno caratteristico del disturbo intervertebrale minore (DDIM) PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo- tendinee

14 MEDICINA ORTOPEDICA lesioni elementari

15 TUMEFAZIONE  versamento articolare?  ipertrofia sinoviale?  nodulo o deposito articolare?  edema peritendineo?  edema dei tessuti molli? ARTRITE?

16 Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. J Rheumatol 2003;30:966 Working Group for Musculoskeletal Ultrasound in the EULAR Standing Committee on International Clinical Studies including Therapeutic Trials. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B Rheumatol 2000;27: Ann Rheum Dis 2001;60:641-9.

17 Soggetto Sano

18 SINOVITE 1.essudativa - proliferativa - mista 2. attiva

19 Sinovite: ruolo dell’ecografia 1. Versamen to   pertr ofia sinoviale . Vascolar izzazion e sinovite ginocchio

20 Sinovite: versamento borsite gastrocnemio-semimembranoso (Baker)

21 Sinovite: power Doppler         

22 TENDINI 1. SCORRIMENTO = con guaina sinoviale es. flessori delle dita, CLB… 2. ANCORAGGIO = senza guaina sinoviale es. achilleo, sovraspinoso…

23 1.Tendini di scorrimento Tenosinovite    

24 2. Tendini di ancoraggio Entesite       

25 Erosioni ossee

26 ARTRITI DA MICROCRISTALLI Cartilagine soggetto sano Condrocalcinosi Artropatia gottosa

27 Riconoscere o sospettare: 1. SINOVITE invio allo specialista 2. ARTROSI spiegare al paziente cos’è e come evolverà consigli pratici (rinforzo muscolare) eventuali terapie (FANS, condroprotezione, viscosupplementazione) indicazione chirurgica (fallimento della terapia conservativa) 3. PATOLOGIA VERTEBRALE MINORE (DDIM) Artrite Reumatoide Artrite Psoriasica Artrite Reattiva Artrite in pazienti con Connettivite Artrite da Microcristalli (gotta, condrocalcinosi) Obiettivo x il MMG

28 MEDICINA ORTOPEDICA II parte

29 Nell'80%-90% dei casi si tratta di disturbi dolorosi benigni, non correlati a patologie specifiche. Fra le cause scatenanti più significative riferite dagli studiosi per queste forme, vi sono: LE CAUSE DEL MAL DI SCHIENA le posture e i movimenti incongrui il sovrappeso gli stress psicologici una forma fisica scadente

30 LOMBALGIA Dolore localizzato a livello della regione lombare della colonna vertebrale. ACUTA se dura da meno di sette giorni CRONICA Se dura da più di tre mesi LOMBOSCIATALGIA Dolore urente che può interessare natica, regione posteriore della coscia e si estende fino al piede, solitamente accompagnato da parestesie; normalmente è monolaterale. Causata da una protrusione (ernia) del disco posto tra L3-L4-L5-S1. Clinica: irradiazione precisa del dolore (vedi figura); segno di Lasegue positivo (30-60°); ROT rotuleo (L4) o achilleo (S1) ridotti, forza distale ridotta (punta di piedi=S1; talloni=L5). L4 – L5 – S1

31 Cos’è il DDIM “E’ una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna di natura meccanica e riflessa, generalmente reversibile”. Robert Maigne Nella patogenesi del disturbo doloroso del segmento mobile, gioca certamente un ruolo causale importante qualche alterazione o disfunzione primitiva o secondaria degli schemi motori che regolano la motricità automatica e involontaria della colonna. La diagnosi è CLINICA. Gli esami radiologici servono per escludere cause secondarie.

32 BRANCA POSTERIORE DEL NERVO SPINALE La branca posteriore dei nervi spinali va ad innervare la cute e i muscoli di una regione metamerica ben precisa, che non corrisponde con il livello vertebrale (“decalage”)

33 DDIM C2-C3 1. Cellulalgia anteriore: segno del sopracciglio, zigomo Cellulalgia posteriore: cute della regione postero- laterale del cuoio capelluto (segno della frizione) 2. CM: muscoli sottoccipitali 3. Punto di cresta: Arnold

34 DDIM C5-C6 1. Cellulalgia anteriore C5: fossa sottoclavicolare, fossa sovraclavicolare Cellulalgia anteriore C6: superficie postero-laterale del braccio, subito distalmente al deltoide e terzo prossimale dell’avambraccio 2. CM: muscoli della cuffia dei rotatori, deltoide, brachiale e supinatore 3. PE: CLB, epicondilo, stiloide radiale

35 Causa più frequente di dorso-lombalgia DDIM D12-L1

36 ”La Manipolazione è una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare un’articolazione o un insieme di articolazioni oltre il loro arco di movimento abituale, fino al limite possibile della loro mobilità anatomica… è un atto medico… un gesto ortopedico preciso le cui coordinate sono determinate da un esame preliminare con delle precise indicazioni…” Robert Maigne COS’E’ UNA MANIPOLAZIONE VERTEBRALE

37 Per essere tecnicamente eseguibile sono necessarie: 1.La presenza di 3 direzioni libere di movimento 2.La possibilità di una messa in posizione indolore del paziente 3.La possibilità di una messa in tensione indolore del paziente MANIPOLAZIONE VERTEBRALE Sono esclusi da tale trattamento pazienti con fibromialgia malattie infiammatorie croniche (SA, AR, AP assiale, PMR) patologie vertebrali maggiori (fratture…) radicolopatia da protrusione discale già operati al rachide malattie psichiatriche

38 MEDICINA ORTOPEDICA III parte

39 Mani e Polsi ARTROSI (+rizoartrosi) versamento articolare (sinovite) patologia vertebrale irradiata (C6-C7-D1) cisti sinoviale tenosinovite dei flessori (dito a scatto) tenosinovite di De Quervain sindrome del tunnel carpale

40 RIZOARTROSI: intervento? Artrodesi TMC Trapeziectomia DOLORE resistente

41 STC Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction study by the neurologist Swen WA et al. J Rheumatol 2001;28:62-9 L’esame ecografico si è rivelato meno sensibile, ma più specifico dell’EMG nella diagnosi di STC. Inoltre l’ecografia è in grado di determinare la causa della compressione del mediano.

42 Gotta Tenosinovite Soggetto sano Muscolo accessorio Cisti sinoviale

43 STC Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome Wong SM et al. Arthritis Rheum 2002;46: Su otto criteri differenti utilizzati nello studio (effettuato su 35 pazienti con diagnosi accertata e su 35 controlli sani) la misurazione dell’area di sezione del nervo mediano si è rivelato il metodo più specifico e sensibile nel diagnosticare una sindrome del tunnel carpale (>0.10 cm2)

44 Trattamento Conservativo: 1.RIPOSO (se la causa probabile = sforzi ripetuti) 2.FANS a dosaggio pieno per giorni 3.LASERTERAPIA 4.INFILTRAZIONI (max 3 a distanza minima di 15 giorni una dall’altra) Invio allo specialista in caso di STC secondario (es. artrite, ipotiroidismo ecc.)

45 Trattamento Chirurgico Quando?  se persiste il quadro clinico nonostante i precedenti trattamenti  se è presente una neuropatia MOTORIA  se il quadro è particolarmente acuto  se lavorate in una Clinica Privata convenzionata (rimborso ASL = 650 euro ad intervento)

46 Gomito epicondilite (+ m.contrastati di supinazione ed estensione) versamento articolare (sinovite) patologia vertebrale irradiata (C5-C6) tender o trigger point

47 Spalla periarticolare borsite SAD tendinite calcifica del sovraspinoso entesite dei tendini della cuffia rottura dei tendini della cuffia tenosinovite del CLB articolare (+ m. attivi e passivi) versamento articolare (sinovite) capsulite adesiva extra-articolare patologia vertebrale irradiata (C4-C5) trigger point

48 ARTROSI coxo-femorale dolore inguinale versamento articolare (sinovite) dolore inguinale Anca tendinite/borsite peri-trocanterica dolore laterale sindrome retto-adduttoria dolore pubico patologia vertebrale irradiata (D12-L1 o L4-L5) sacro-ileite dolore posteriore

49 Infiltrazione dell’anca

50 Ginocchio ARTROSI versamento articolare (sinovite) patologia vertebrale irradiata (L4-L5) condropatia rotulea Borsite della zampa d’oca Entesite del quadricipite e del rotuleo Patologia dell’anca irradiata al ginocchio

51 Caviglia e piede ARTROSI tarso - volta plantare - avampiede tendinite/peritendinite/entesite dell’achilleo fascite plantare algoneurodistrofia (astragalo) sinovite tibio-tarsica sinovite sotto-astragalica tenosinovite del tibiale posteriore

52 GRAZIE PER L’ATTENZIONE!


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