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La Sindrome Compartimentale Addominale Up Date Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica –Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Cattedra di.

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1 La Sindrome Compartimentale Addominale Up Date Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica –Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica –Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Prof. Franco Stagnitti Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica Bari novembre 2010

2 ACS : Definizione Ipertensione addominale IAH –Aumento della pressione ( PIA > 12 mmHg - PPA < 60 mmHg) con alterazioni fisiopatologiche emodinamiche e respiratorie Sindrome Compartimentale Addominale ACS –PIA > 20 mmHg +- PPA < 50mmHg –Manifestazioni cliniche di deficit viscerale

3 ACS : Definizioni WSACS 2007 Primaria: condizione che si sviluppa in seguito a traumi o patologie addomino-pelviche o che si instaura dopo interventi di chirurgia addominale Secondaria: condizione che non origina da cause addominali Ricorrente: condizione che si sviluppa in conseguenza del trattamento medico o chirurgico di una ACS primaria o secondaria

4 IAH Epidemiologia - Il 32,1% dei paz. critici in ICU sviluppa una IAH e il 4,2% una ACS, la presenza di IAH è fattore predittivo indipendente di mortalità -Tra i pazienti chirurgici in ICU il 50,5% sviluppa una IAH e il 8,2% una ACS -Dopo chirurgia d’ urgenza un terzo dei pazienti in ICU sviluppa una IAH e di questi un terzo sviluppa una ACS M. Sugrue etc, World J. Surg M..L.N.G. Malbrain etc World J Surg. 2009

5 IAH Incidenza - Nei pazienti in ICU la chirurgia addominale si associa ad una IAH nel 44,7% dei casi e causa in urgenza una mortalità più che tripla rispetto all’elezione (21,9 % vs 6,8 %) - L’età media dei ricoverati in ICU con IAH : 61,5 a. Età media dei sopravvissuti : 57,4 a. e dei deceduti : 67,1 a. Malbrain M.L. etc. Crit. Care Med Malbrain M..L.N.Getc Crit. Care Med. 2007

6 Fattori predisponenti Alto volume di infusioni (41%) Maxwell J.Trauma 1999 Deficit di basi > mEq Balagh J. Trauma 2003 Sepsi (66%) – Acidosi (51%) – Coagulopatia (48%) Ipotermia (5,3%) Malbrain Int. Care Med Chiusura primaria 80% /Bogota Bag 17% Compliance addominale Contenuto viscerale Contenuto addominale Perdite / Reintegro Consensus 2007 Obesità (BMI) Consensus 2007 Moore M.Arch. Surg. 2001

7 Fattori di rischio Età Patologie croniche Ustioni circonferenziali >40% Grading ISS Sepsi peritoneale Packing (…over) Chirurgia addominale maggiore Chiusura fasciale primaria

8 Eziologia Traumatica Postoperatoria Infiammatoria Meccanica Emorragica

9 Fisiopatologia IAH Elevazione diaframma Aumento della P.venosa Compressione parietale Compliance addominale + 10 mmHg riduzione flusso 58% Stasi venosa e linfatica Aumento Pressione Capillare - Ischemia epatica e Ischemia intestinale Riduzione del ritorno venoso – TVP – Edemi declivi Fascite parietale – deiscenza - Valsalva retinopathy Sindrome Compartimentale Addominale Escursione respiratoria Deenichin G. P. Surg. Tod Fatt. proinfiammatori

10 ACS Compressione vascolare Elevazion e diaframm a Compressione viscerale Aumento RVP Aumento Pressione venosa Riduzione VCI Diminuzione F.G. Deficit Renale Compressionecardiaca Compressione cardiaca Aumento Pressione Intratoracica Riduzione preload Riduzione contrattilità cardiaca Aumento resistenze vascolari Ischemia Epatica Intestinale Ipertensione cerebrale Deficit Respiratorio Riduzione output cardiaco Cardiocirc Deficit Kaplan L J ect. Crit. Car. Med Traslocazione batterica Compressione renale diretta Riduzione compliance intracranica GIF Stasi venosa encefalica Ischemia Edema parete Valsalva Rethinopaty Aumento Frazione shunt

11 From ACS … to … Polycompartment Syndrome Ruolo centrale dell’addome e della IAH nel determinismo delle disfunzioni dei vari sistemi Pelosi P. etc. WSACS II ° Up Date 2010

12 Interazioni Fisiopatologiche CCS CST ACS ECS OCS CCS PCS RCSHCS Polycompartment Syndrome M..L.N.G. Malbrain etc ICU Management G.I.F. Oligo - Anuria Flusso Metabolismo

13 ACS : Classificazioni Wittmann –lieve mmHg Compenso fisiologico –moderata Oliguria e deficit viscerali –severa > 35 MODS Burch –Grado I10 – 15 mmHgsegni di compensazione fisiologica –Grado II16 – 25segni di ipertensione addominale –Grado III26 – 35Anuria e deficit viscerali –Grado IV> 35MODS WSACS Grado I 12 –15 mm Hg Compenso fisiologico -Grado II mm Hg Oliguria e deficit respiratorio -Grado III mm Hg Anuria e deficit viscerali -Grado IV > 25 mm Hg MODS

14 PIA : Tecniche di Misurazione Diretta Gastrica Vena cava inferiore Vescicale Kron Ann.Surg –Paziente supino –Fine espirazione –Ripetere ogni 4-6 h –Non lesioni uretrali –Meno affidabile Grandi obesi per valori < 15 mmHg Fratture pelviche Packing pelvico

15 Misurazione pressione intra-vescicale Kron Ann.Surg mod. WSACS 2007 Manometro con zero sull’ascellare med. Lavaggio della vescica Introduzione di cannula da 16 G. nel foley Clampaggo via di uscita del foley Iniezione di 25cc dal manometro della PVC

16 La monitorizzazione continua “CIAP” Spiegelberg

17 ACS Segni clinici IAH –Distensione addominale –Segni di infiltrazione e deiscenza parietale –Tachipnea –Oliguria precoce reversibile –Segni TC ! ACS Anuria Acidosi Ipossia –Atelettasia basale –Diminuzione volume corrente –Pressione di picco > 40 cm H2O Tachicardia –Riduzione PVC –Ipotensione Elevata Pressione intracranica ICP Deterioramento clinico !

18 Programma terapeutico Grado I12 – 15mantenere la volemia Grado II16 – 20trattamento ipervolemico Grado III21 – 25decompressione chirurgica/ Parachir. Grado IV> 25decompressione chirurgica Favorire la Compliance Addominale Evacuare il contenuto viscerale Aspirare le raccolte addominali Correggere l’equilibrio idrico Mantenimento del trasporto di O2 Ev. PEEP predecompressione Omeostasi termica ! Prevenire Triade Killer S. da Riperfusione Consensus 2007

19 Sindrome da riperfusione Asistolia Deficit respiratorio Riespansione vene addominali –Diminuito precarico Riassorbimento K e metaboliti acidi da processi anaerobi Mantenere il precarico : Alto volume di infusioni Mannitolo e bicarbonato di Na intraoperatorio Utilità dell’ Octreotide Morris J.A –Ivatury R.R Deenichin G.P. 2008

20 Decompressione chirurgica Indicazione –IAH > 25 mmHg e segni di ACS Tecnica –Esplorazione e lavaggio addominale –Trattamento delle lesioni Damage Control Surgery –Chiusura della parete Chiusura temporanea SLAF : Subcutaneus linea alba fasciotomy Leppaniemi 2007 Tecniche di Open Abdomen

21 Chiusura della laparostomia Tempi (7-10 gg) –Risoluzione patologia causale –Ripristino della ossigenazione tissutale –Normalizzazione della diuresi Modalità –Valutazione della compliance addominale –Chiusura primaria della fascia –Impiego di reti protesiche –Skin expanders e lembi muscolo-cutanei –Component separation (Ramirez 1990)

22 Mortalità 100% senza decompressione 59% negli operati Saggi J.Trauma % ACS sec. a peritonite Biffi Am.J.Surg % su 107 traumi ISS 32 Morris Ann.Surg % su 70 Traumi ISS 22 Ivatury J.Trauma % su 706 traumi ISS 18 Hong Br.j.Surg Mortalità media ridotta dal 90 al 40% nel corso degli ultimi 80 anni De Weele J.J. Crit. Care 2006

23 Prognosi Tempo medio di diagnosi 3 ore nei sopravvissuti 25 ore nei deceduti Maxwel J.Trauma 1999 Traumi gravi con ISS medio 27 Senza ACS 17% di mortalità Con ACS primaria 64% di mortalità Con ACS secondaria 53% di mortalità Balagh J.Trauma 2003 Opportunità di anticipare il timing della decompressione Diagnosi Precoce di ACS !

24 Decompressione preventiva Diminuzione incidenza ACS dal 64% al 43% Diminuzione mortalità Dal 44% al 28% Cheatham M.L J.Trauma 2000 Pazienti critici : 2 gruppi omogenei

25 Abdominal Compartment Syndrome Il trend Anni 1990 : Dopo DCS 40% di ACS prim. Inizio 2000 : sviluppo Open Abdomen News fluid resuscitation Protocols Dopo il 2003 : 14% di ACS (6% primaria) 2007 : decremento incidenza ACS prim. e sec. Fino alle odierne vacuum techniques Balogh Z.J. etc. World J.Surg. 2009

26 Abdominal Compartment Syndrome Il futuro Controllo routinario della IAP Nuovi protocolli di resuscitazione Migliore controllo delle emorragie Minore ricorso al packing Maggiore dimestichezza con l’open abdomen Sugrue M. etc. World J.Surg. 2009


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