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Diabete e cuore: dalla cardiopatia ischemica allo scompenso Asti, 15 novembre 2003 Dott. Carlo Giorda S. di M.Metaboliche e Diabetologia ASL8 Regione Piemonte.

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Presentazione sul tema: "Diabete e cuore: dalla cardiopatia ischemica allo scompenso Asti, 15 novembre 2003 Dott. Carlo Giorda S. di M.Metaboliche e Diabetologia ASL8 Regione Piemonte."— Transcript della presentazione:

1 Diabete e cuore: dalla cardiopatia ischemica allo scompenso Asti, 15 novembre 2003 Dott. Carlo Giorda S. di M.Metaboliche e Diabetologia ASL8 Regione Piemonte Comitato scientifico DAI Istituto Superiore di Sanità

2 Prevalenza della malattia CV nei pazienti con diabete di tipo 2 in Italia Studio DAI: 19.5% Studio SFIDA: 20.1% Studio MetaScreen: 16.1% Prevalenza in Francia: 23.5% (C. Delcourt et al, 1998) - Prevalenza in Germania: 26.7% (Studio CODE-2, 1999) Prevalenza nella popolazione italiana >45 anni: 3.7% (Dati ISTAT, 1998)

3 Lo Studio DAI (20000 pazienti DM2 italiani): Short-term Risk Nei successivi 10 anni più del % dei pazienti andrà incontro a un evento CV

4 Scompenso cardiaco : una nuova sfida per il diabetologo

5 Epidemiologia dello scompenso cardiaco nel diabete Lo scompenso è la complicanza grave, dimenticata, e spesso fatale del diabete? Bell S.H. Diabetes Care 26: 2433, 2003

6 Scompenso e diabete Due patologie croniche, influenzate dall’invecchiamento della popolazione, con proiezioni e cifre epidemiologiche simili

7 I numeri dello scompenso cardiaco negli USA PREVALENZA  COSTI  MORTALITA’  5 milioni di casi con incremento costante annuale del 10% (AHA, 1999) Il numero è destinato ad aumentare per l’invecchiamento della popolazione (Rich, MW, Am Geriatr Soc 1997) Costi assistenziali elevati:  1 milione di ricoveri anno;  causa del 20% dei ricoveri > 65 a. (Levit KR, Health Care Financ Rev 1991) Mortalità a 6 anni:  84% uomini  77% donne (Medicare; Croft JB, Arch Intern Med 1999) Bauters C et al., Cardiovascular Diabetology, 2003; 2:1 Jessup M, NEJM, 2003; 348: 207

8 I numeri dello scompenso di cuore negli USA 5 milioni di casi con incremento costante annuale del 10% Il numero è destinato ad aumentare per l’invecchiamento della popolazione Costi assistenziali elevati: registrati 1 milione di ricoveri anno Mortalità a 6 anni 84% uomini e 77% donne (Medicare) Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2

9 Analisi del Registro del Diabete della Regione Piemonte

10 Paesi industrializzati Paesi in via di sviluppo Percentuale King H et al. Diabetes Care 1998;21: Mondo Diabete: analogamente, incremento costante nel mondo Incidenza di Diabete nella popolazione adulta Età >20 anni) per anno e aree

11 Diabete: analogamente allo scompenso incremento costante dei costi soprattutto a carico dei ricoveri per cardiopatie Diabete: analogamente allo scompenso incremento costante dei costi soprattutto a carico dei ricoveri per cardiopatie Costi ospedalieri per le complicazioni croniche del diabete American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14. Nefropatie Malattie neurologiche 4Costi totali: 12 mld di dollari 4Le cardiopatie incidono per il 63% dei costi 4In Italia sino al 10% della spesa sanitaria Altro Oftalmopatia 63% 9% 1% 7% 13% 7% Cardiopatie Vasculopatie periferiche

12 Epidemiologia: il diabete nei grandi studi sullo scompenso FRAMINGHAM STUDY : – in confronto ai soggetti non diabetici, l’aumento di incidenza dello scompenso cardiaco nel diabetico è stimata di 4 volte per i maschi e di otto volte nelle femmine “CONSENSUS” Study: 23% di diabetici “SOLVD” Study : 25% di diabetici “ATLAS” study : 20% “V-HeFT II” : 20% “RESOLVD”: 27% al momento della randomizzazione. Secondo i criteri classificativi ADA la percentuale sale al 35%

13 Epidemiologia: altri dati internazionali S.Reis e coll ; JACC 1997;30:733-8: Il 38% dei pazienti con scompenso ricoverati nelle unità di Medicina Interna e/o di Cardiologia di Pittsburgh erano diabetici in trattamento farmacologico CU Chae e coll. ; Circulation 1998;98 (suppl I):721 Il diabete è un fattore di rischio indipendente per lo scompenso cardiaco cronico “ L’aumento di un punto percentuale rispetto al valore base dell’HbA1c corrisponde ad un aumento del 15% del rischio di sviluppare SCC in soggetti con o senza diabete già noto”

14 CHF cases per 1,000 subjects Age at baseline Prevalenza di scompenso cardiaco in diabetici e non in differenti fasce di età <45 Nichols GA, et al. Diabetes Care. 2001:24; Copyright ©2002, American Diabetes Association. Reprinted with permission Diabetic subjects Control subjects CHF=congestive heart failure

15 % sopravvivenza Uomini N = N = 228 Mesi dopo l’infarto % sopravvivenza Donne N = 568 N = 156 Mesi dopo l’infarto DiabeticiNon Diabetici Sopravvivenza dopo IMA nel Minnesota Heart Survey La peggior prognosi nel diabete è dovuta a sviluppo di insufficienza cardiaca Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991;14:

16 I dati in Italia

17 Epidemiologia: i dati italiani L. Amato e coll.; Diabetes Metab. 1997;23:213-8 –il 30% di una popolazione italiana di soggetti ultrasessantacinquenni con scompenso cardiaco era affetta da Diabete; nei tre anni successivi di follow-up si è registrata un’incidenza di comparsa di diabete del 29% negli scompensati, contro un 18% della popolazione di controllo

18 Fonte: Database Fadoi 1999 In Italia più del 30% dei ricoveri per scompenso è associato a diabete

19 Studio DAI: 9006 pazienti diabetici italiani di tipo 2, primo anno di follow-up Comunicazione personale del Comitato scientifico Circa 1/ 5 delle morti CV è ascrivibile a insufficienza cardiaca

20 Ricoveri ordinari di pazienti diabetici Regione Piemonte anno 2001 RAGGRUPPAMENTO%ETA' MEDIANA RICOVERI urgenti % DECESSI % Vascolari (escluso cuore e cervello)4,6%7243,1%3,5% Cerebrovascolari9,1%7572,8%11,3% Cardiovascolari 15,4 %7058,4%6,8% Scompenso cardiaco8,2%7575,6%7,1% Neurologici puri0,4%6617,4%0,0% Renali2,7%7053,5%4,1% Oculari1,9%7316,7%0,0%

21 I DATI DI PROVENIENZA CARDIOLOGICA (ANMCO) Centri Cardiologici con “Ambulatori Scompenso” Popolazione totale seguita: 5519 pz. Diabetici totali: 1057 (19.2 %) In trattamento dietetico o con ipoglicemizzante orale: 784 (14.2 %) In trattamento insulinico: 273 (4.9 %)

22 Diabete e scompenso Il legame epidemiologico è piuttosto forte Difficile pensare a un’ associazione casuale, solo dovuta alla fascia di età avanzata dei pazienti

23 Diabete e scompenso: i possibili meccanismi causali Possono esserne presi in esame tre: 1.La comorbilità (condivisione di fattori di rischio) 2.La malattia coronarica 3.La cardiomiopatia diabetica Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2

24 La comorbiità Nel diabete la prevalenza di ipertensione è elevata così come quella di sovrappeso: sono anche fattori causali dello scompenso cardiaco

25 Nello studio DAI i pazienti con sindrome metabolica sono quasi tutti ipertesi The DAI Study group (2001) Ann Ist Super Sanità 37 (2): (www.iss.it) F= FUMO, IP = IPERTENSIONE, LDL: > 130 In Italia nel diabete di tipo 2 l’ipertensione e il fattore di rischio CV più frequente

26 La malattia coronarica La maggior incidenza di malattia coronarica spiegherebbe in parte l’aumentata incidenza di scompenso Abbiamo già visto come l’insufficienza cardiaca sia l’evoluzione più frequente dell’IMA nel diabete Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003, 2

27 Nel DM accelerata aterogenesi arteria normale attivazione endoteliale progressione strie lipidiche ateroma intramurale maturo complicanze rottura cappa fibrosa placca fibrosa/ calcifica erosione endoteliale STENOSITROMBOSI RIMODELLAMENTO

28 Incidenza di macroangiopatie IN DIABETICI DI TIPO 2, con e senza un precedente evento, nello studio DAI 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 Infarto Ictus Cardiopatia Angioplastica By pass Amputazione Combinati Incidenza (%) Con un evento precedenteSenza un evento precedente Maggini and the DAI Study Group Diabetologia, : [Suppl 2] A1045 L’incidenza di eventi coronarici, soprattutto in prevenzione secondaria, è molto alta

29 La cardiomiopatia diabetica Eccesso di prodotti avanzati di glicazione,  Ipertrofia miocellulare e fibrosi  Difetto di rilascio  Disfunzione diastolica precoce (con frazione di eiezione normale) Brownlee et al. NEMJ 1988; 318: FFA ? Acido Lattico? Disfunzione endoteliale?

30 Cardiomiopatia diabetica. Fattori metabolici 1 (FFA) Elevato turnover dei FFA   FFA  aumento del consumo di O2 miocardico  interferenza con pompa ionica ATP dipendente,  mobilizzazione del Ca intracellulare  disfunzione contrattile + aritmie e/o disturbi di conduzione   FFA   trasporto e il metabolismo del glucosio  accumulo di acido lattico Jagasia D, Congest Heart Fail. 2003; 9:133

31 Cardiomiopatia diabetica. Fattori metabolici 2 : disfunzione endoteliale L’iperglicemia acuta è in grado di danneggiare la funzione endoteliale L’incapacità all’aumento del flusso è statisticamente correlata al compenso metabolico a lungo termine, e non all’età o ai lipidi serici. I pazienti diabetici mostrano una riserva di flusso ematico miocardico ridotta, anche in assenza di CAD manifesta Calles-Escandon J. Endocr.Rev. 2001; 22: 36

32 Cardiomiopatia diabetica: Fattori metabolici 3 : insulino-resistenza I pazienti con scompenso cardiaco sono iperinsulinemici a digiuno ed insulino resistenti; Il grado di insulino-resistenza aumenta con l’aggravarsi dello scompenso; Swan JW, J Am Coll Cardiol 1997; 30: 527 Il trattamento con ACE-i e con β bloccanti di III generazione riduce l’insulino- resistenza Coats AJ, J Cardiovasc Pharmacol 2000; 35 (S4): S9 Jacob S, Am J Hypertens 1998; 11: 1258

33 Patogenesi dell’insufficienza cardiaca nel diabete Diabete Comorbilità (Ipertensione, obesità) Disfunzione endoteliale Fattori della emostasi Microangio- patia Fibrosi del miocardio Alterazioni metaboliche Coronaropatia Cardiomiopatia diabetica Altre cause di SC (tossiche, virali…) Scompenso di circolo ++ + Da Bauters C et al. 2002, modificata

34 Scompenso cardiaco e diabete: le terapie efficaci

35 Diabete e scompenso: le terapie efficaci Argomento di primaria importanza perché si stima che il 50% dei casi non sia trattato sino a comparsa di sintomi conclamati Esistono dati confortanti anche se provengono da analisi post-hoc Ma esistono anche importanti controversie

36 Heart failure treated by specialist General practitioner-managed heart failure Unknown heart failure Asymptomatic ventricular dysfunction Diagram showing the iceberg phenomenon of the heart failure/left ventricular dysfunction syndrome. Only a minority of patients with heart failure (i.e. symptomatic left ventricular dysfunction) come to the attention of hospital specialists, since most patients are either treated by general practitioners or are not diagnosed as such. In addition, many subjects with left ventricular dysfunction are asymptomatic. Hoes AW et Al. - EUR HEART J 1998; 19 (suppl L): L2-L8 Lo scompenso è largamente sottotrattato

37 Terapia farmacologica nello scompenso cardiaco cronico. Dal database IN-CHF: analisi su pazienti Diuretici ACE-inibitori digitale Nitrati B-bloccanti Amiodarone Calcio antagonisti Altri antiaritmici Antiaggreganti Anticoagulanti orali AT II antagonisti (calcolata su 9009 pts inseriti dopo 1/1/96) Statine 9247/ / / / / / / / / / / / % 80.8 % 65.0 % 39.5 % 17.9 % 19.8 % 13.0 % 2.1 % 35.3 % 26.1 % 4.3 % 5.4 %

38 Scompenso trattato da specialisti Scompenso trattato da MMG Scompenso ignorato Disfunzione ventricolare asintomatica Fenomeno dell’iceberg della insufficienza di circolo/ disfunzione ventricolare. Pochi pazienti sono trattati da Specialisti Molti pazienti sintomatici non sono trattati Molti soggetti con disfunzione del ventricolo sinistro sono asintomatici Hoes AW et Al. - EUR HEART J 1998; 19 (suppl L): L2-L8 Lo scompenso è largamente sottotrattato

39 Ace-inibitori: efficacia indiscutibile Nello studio SOLVD (Enalapril) si è evidenziata l’efficacia sulla morbilità e mortalità anche nel sottogruppo dei diabetici Konstam MA et al. Circulation, 1992 Nello studio Atlas (Lisinopril) si è evidenziata un’efficacia delle alte dosi maggiore nel diabete sulla mortalità, pari al resto dei trattati sull’ospedalizzazione. Packer M, Circulation 1999

40 Beta-bloccanti: altri farmaci di provata efficacia I diabetici sono il % dei pazienti nei principali studi sui β- bloccanti ed i dati su mortalità e morbilità sono analoghi a quelli dei non diabetici Bell DSH, Diab Care 2003 Studi fisiopatologici dimostrano che i β- blocanti hanno un effetto sul re-modelling del miocardio e possono addirittura indurre una inversione del fenomeno Lowes BD, Am J Cardiol, 1999

41 Beta-bloccanti: altri farmaci di provata efficacia Nello studio CIBIS II (Bisoprololo, 2001) nei diabetici efficacia sulla morbilità e mortalità

42 Qualche dato iniziale a favore dei sartanici Il Valsartan si è dimostrato efficace in un sottogruppo di pazienti scompensati diabetici Studio V-Heft, Maggioni AP et al; JAAC, 2002 Il Losartan, in confronto con Atenolo, ha ridotto la morbilità e mortalità CV ed i nuovi casi di diabete in Pazienti con scompenso di circolo stadio B Studio LIFE, Dahlof B et al.; Lancet, 2002

43 E qualche dato iniziale a favore delle statine Nel 4S (simvastatina) il trattamento preventivo ha ridotto l’insorgenza di scompenso cardiaco (Kjekshus et al, J Card Fail 1997) Nel CARE (pravastatina) il trattamento ha miliorato l’outcome dei pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra (Sacks et al. NEMJ 1996)

44 E gli antiaggreganti? La terapia antiaggregante ha ridotto la morte improvvisa nello in pazienti scompensati nello studio SOLVD (Dries DL et al, Am J Cardiol 1997) Monocyte adherence LD L Platelet aggregation LD L Ox-LDL Macrophage CECE N N CECE CECE CECE Foam cell ENDOTHELIUM Nitric oxide (Endothelial function) Oxidation MATRIX BLOOD Activation (MMP) Smooth muscle cells (proliferation and migration) HD L

45 Le controversie

46 Le controversie. ACE-I efficaci solo nello scompenso con ischemia? ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Mortality Mortality or Hospitalisation for HF NON-ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY Mortality Mortality or Hospitalisation for HF 12 1,5 Diabetic BetterDiabetic Worse 0.50 Dries DL et al. J Am cardiol 2001, 38:

47 Nell’IMA il trattamento con GIK in acuto e con schema intensivo (4 insuline/ die) riduce del 25% la mortalità intra-ospedaliera e nel follow-up successivo sino a 3 anni …..in massima parte per riduzione dell’insufficienza ventricolare sinistra (66% delle morti) Malmberg et al. Eur Heart J. 1996, 17:1337 L’insulina e la riduzione dell’Hba1c hanno effetti positivi sulla prognosi?

48 Le controversie. L’insulina e la riduzione dell’Hba1c hanno effetti negativi sulla prognosi? Nichols GA,et Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care Sep;24(9): Age (baseline) Duration of diabetes Use of insulin Use of oral agent Baseline Hba1c Baseline serum creatinine Baseline systiloc blood pressure Baseline weight Change in Hba1c Change serum creatinine Change systiloc blood pressure Change in weight Baseline ischemic heart disease Follow up ischemic heart disease L’uso di insulina e la riduzione dell’Hba1c risultano aumentare il rischio relativo di incidenza di scompenso (!?) L’uso di insulina e la riduzione dell’Hba1c risultano aumentare il rischio relativo di incidenza di scompenso (!?)

49 Effetti negativi uso dei tiazolidinedioni Contro Inducono aumentata permeabilità capillare e dilatazione  stimolo a SRA e SNV  aumento del volume plasmatico  Possibile scompenso di circolo in disfunzione ventricolare subclinica Pro Migliorano i fattori di rischio cardiovascolare Indicazione in attesa di prove nello scompenso:  Uso in classi NYHA 1 e 2  Dosi basse  Incrementi piccoli Bell DSH, Diabetes Care 2003

50 Conclusioni 1 I dati epidemiologici italiani e internazionali confermano il legame non casuale tra diabete e scompenso. E’ ragionevole rivalutare lo scompenso come la complicanza grave dimenticata del diabete. Ipertensione, malattia coronarica, ma anche solo la fisiopatologia del miocardio nel diabete, spiegano la patogenesi

51 Conclusioni 2 Beta bloccanti, ACE-I e antiaggreganti sono i farmaci che hanno maggiori evidenze di efficacia terapeutica Ma sono necessari studi, mirati appositamente sul diabete, anche con nuove classi di farmaci Soprattutto, va chiarita la controversia del trattamento con insulina

52 Conclusioni 3 Vista la prevalenza del fenomeno (e i tassi di morbilità/mortalità) migliorare le nostre conoscenze in tale settore avrebbe importanti ricadute di salute pubblica


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