La Malattia Diabetica in Veneto dal 1997 al 2002. Dalla Epidemiologia Clinica alle Strategie Assistenziali Uso e lettura dei dati amministrativi Le prescrizioni.

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1 La Malattia Diabetica in Veneto dal 1997 al 2002. Dalla Epidemiologia Clinica alle Strategie Assistenziali Uso e lettura dei dati amministrativi Le prescrizioni farmaceutiche come osservatorio epidemiologico Lara Monesi - Annalisa Ferrarese Cittadella SocioSanitaria –Via Tre Martiri Rovigo - 28 gennaio 2005 in collaborazione con

2 Il farmaco come indicatore – tracciante di patologia e di problemi Il diabete è un caso modello per la specificità dei trattamenti Storia dei pazienti nel loro percorso assistenziale e negli esiti di malattia Farmaco come “facilitatore” del dialogo pluridisciplinare. QUADRO GENERALE

3 SCHEMA DELLA PRESENTAZIONE Prevalenza del Diabete farmaco-trattato trend 1997-2002 Comorbidità-complicanze del NIDDM coorte longitudinale Le sottopolazioni critiche aderenza alla terapia e rischio CV Dalla prescrizione agli eventi CV linkage con SDO Incidenza del Diabete farmaco-trattato trend 1997-2002

4 N° PAZIENTI E DIMENSIONI DELL’INTERO CAMPIONE Popolazione totale 8 ASL 1.543.599

5 Glucophage 1000 mg cpr 1 conf 333YN572 Maria Bianchi X 62 RO Farmacia comunale Viale Tre Martiri, Rovigo 26/1/2005 IIIIIIIIIIIIIIII Glucophage 30cpr 1g 12345678 18 LA FONTE DEI DATI

6 Anagrafica assistibili Archivi ricoveri Anagrafica esenzioni Archivi prestazioni ambulatoriali Registri di mortalità Anagrafica medico RICETTE DI PRESCRIZIONE

7 Diabete farmaco- trattato, 8 asl, anni 1997-2002 PREVALENZA INCIDENZA Baseline 1997= 39.465 Nuovi casi anno= 37.810 Tot. 77.275 soggetti N° Soggetti farmaco-trattati (A10) 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 Anno N° Soggetti 39.46538.86744.11046.83450.43053.224 199719981999200020012002 N° Soggetti farmaco-trattati (A10) "nuovi casi per anno" 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 Anno N° Soggetti 39.46575777293719079827768 Fino al199719981999200020012002 2.6% 2.5% 3.3%3.4%2.9%3% 19.4%16.5%15.3%15.8%14.6% Carico assistenziale nuovi casi sulla pop. diabetica per anno

8 PREVALENZA DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO IN 8 ASL DELLA REGIONE VENETO 1997 1998 1999 2000 2001 2002

9 PREVALENZA DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO NELLE 8 ASL DELLA REGIONE VENETO Valori % per singole ASL (trattati/residenti)

10 Diabetici (A10) Campione ARNO 16 ASL (Veneto,Liguria,Toscana) 3.608.007 assistibili annoPrevalenza %Incidenza % 19972,5 19982,70,5 19992,80,5 20003,60,6 20013,90,5 20024,00,5

11 INCIDENZA PER MILLE DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO IN 8 ASL DELLA REGIONE VENETO DATI CUMULATIVI 8 ASL DEL VENETO 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5,50 19981999200020012002 ANNI

12 INCIDENZA PER MILLE DEL DIABETE FARMACO-TRATTATO IN 8 ASL DELLA REGIONE VENETO

13 OSPEDALIZZAZIONI PER DIABETE FARMACO-TRATTATO NELLE 8 ASL DELLA REGIONE VENETO Valori % per singole ASL (ospedalizzati/trattati)

14 TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER QUALSIASI CAUSA NELLA POPOLAZIONE DIABETICA FARMACO-TRATTATA (% SU TUTTI I DIABETICI) 1,50 6,50 11,50 16,50 21,50 26,50 31,50 36,50 41,50 46,50 199719981999200020012002 TUTTEABCDEFGH

15 TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER QUALSIASI CAUSA DELLA POPOLAZIONE DIABETICA FARMACO-TRATTATA SU RESIDENTI 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 199719981999200020012002 TUTTEABCDEFGH

16 1997 1998 1999 2000 2001 2002 TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE PER COMPLICANZE DEL DIABETE

17 COME SONO TRATTATI I DIABETICI? ANALISI DELLA COORTE DI PREVALENZA ANNO 1997 (39465 SOGG.)

18 COME SONO TRATTATI I NUOVI CASI (37810 SOGGETTI)? I soggetti che sono in terapia con insulina e che hanno meno di 40 anni sono il 3% in ogni anno (calcolati sulla coorte totale per anno)

19 Analisi effettuate sulla coorte di 77.725 soggetti = coorte 1997 + casi incidenti di ogni anno dal 1998 al 2002

20 Il 67,5% è stato trattato con almeno un farmaco cardiovascolare (ATC C) nel corso dei 5 anni e il 20% con un farmaco antitrombotico ANDAMENTO DELLA PRESCRIZIONE DI FARMACI CARDIOVASCOLARI E ANTITROMBOTICI IN FUNZIONE DELL’ETA’ (77.725 SOGGETTI)

21 ANDAMENTO DELLA PRESCRIZIONE DI FARMACI CARDIOVASCOLARI E ANTITROMBOTICI NELLA POPOLAZIONE DIABETICA M VS F (77.725 SOGGETTI)

22 COMPLICANZE DEL DIABETE PER ETÀ (77.725 SOGGETTI)

23

24 ANDAMENTO DEI RICOVERI E DEI DECESSI INTRAOSPEDALIERI PER ETÀ E SESSO (77.725 SOGGETTI)

25 ANALISI SULLA COORTE INCIDENTE DEL 1998 N° Soggetti farmaco-trattati (A10) "nuovi casi per anno" 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 Anno N° Soggetti 39.46575777293719079827768 Fino al199719981999200020012002

26 LA STORIA DELLA COORTE INCIDENTE 1998 Trattati con antidiabetici Riconosciuti in uno dei 2 DB 1998 6191 6191 1999 3897 (63%) 5579 (90%) 2000 3756 (61%) 5273 (85%) 2001 3699 (60%) 5134 (83%) 2002 3627 (59%) 4954 (80%) I decessi ospedalieri sono stati complessivamente 465 (7,5%) PRESCRIZIONI DI A10 NEL 1998, MAI A10 NEL 1997 = N° 7577 SOGGETTI MAI RICOVERI OSPEDALIERI NEL 1997 = N° 6191 SOGGETTI

27 IDENTIFICAZIONE DI COORTI DI PAZIENTI SULLA BASE DEL PROFILO PRESCRITTIVO DI A10 IN ANNI SUCCESSIVI; INTERO CAMPIONE DEI 6191 SOGGETTI (SI ANTIDIABETICI NEL 1998, NO ANTIDIABETICI NEL 1997) Frequency 199719981999200020012002 1664noSIno 100noSIno SI 39noSIno SIno 117noSIno SI 50noSInoSIno 37noSInoSInoSI 24noSInoSI no 263noSInoSI 347noSI no 31noSI no SI 28noSI noSIno 109noSI noSI 205noSI no 58noSI noSI 207noSI no 2912noSI Sono identificate tre coorti: N° 2912 soggetti (47%)  sempre prescrizioni di A10 dal 1999 al 2002 N° 1615 soggetti (26%)  prescrizioni di A10 incostanti dal 1999 al 2002 N° 1664 soggetti (27%)  trattati solo nel 1998 poi mai prescrizioni dal 1999 al 2002

28 I DIABETICI da Luigi Mezzalira -Unità di Informazione sul Farmaco Regione Veneto Il diabete nel Veneto – 13 dicembre 2004

29 VARIAZIONE DEI RICOVERI NEL PERIODO 1998-2002 –1 COORTE INCIDENTE - TREND LONGITUDINALE

30 VARIAZIONE DEI RICOVERI NEL PERIODO 1998-2002 –2 COORTE INCIDENTE – TREND LONGITUDINALE

31 CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE “PERSA” AL FOLLOW-UP DEL 1999 Diabetici occasionali (<= 3 pezzi)  63% (44% M 56% F) solo 98 vs 45% incostanti vs 26% costanti Sesso: F  54% vs 47 % nel gruppo “SEMPRE A10” e 47% “INCOSTANTI” 1371 (82,4%) soggetti sono riconosciuti in uno dei due DB (Prescrizioni o Ricoveri ospedalieri)

32 STRATIFICAZIONE PER ETÀ NELLE DIVERSE COORTI

33 DIVERSITÀ DEL TRATTAMENTO ANTIDIABETICO NELLE 3 COORTI

34

35 DIVERSITÀ DEL TRATTAMENTO CARDIOVASCOLARE NELLE 3 COORTI SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO 98

36 INFLUENZA DEL TIPO DI TRATTAMENTO CV NELLE 3 COORTI PAZIENTI TRATTATI CON ACE INIBITORI

37 INFLUENZA DEL TIPO DI TRATTAMENTO CV NELLE 3 COORTI PAZIENTI MAI TRATTATI CON ACE INIBITORI

38 USO ACE-INIBITORE PRE- E POST-DIAGNOSI DI DIABETE 4250 assistiti anno 1997 1565 36,82% 6191 Diabetici anno 1998 1870 44,00% Analisi effettuata su 4.250 pazienti trattati con A10 nel 1998 e che nel 1997 erano stati trattati con almeno un farmaco CV

39 SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO 98 RICOVERI PER COMPLICANZE NELLE 3 COORTI

40 RICOVERI PER IMA E SCOMPENSO CARDIACO NELLE 3 COORTI SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO 98

41 RICOVERI ORDINARI E DECESSI OSPEDALIERI NELLE 3 COORTI SEMPRE A10 INCOSTANTI SOLO98 2.5 3.1 2.2 N° RICOVERI / PAZIENTE

42 6191 pz inc 19981998 SESSO cleta12TOTAL 1 Row % Col % 296 53,7 9,4 255 46,3 8,4 551 100,0 8,9 2 Row % Col % 372 65,3 11,8 198 34,7 6,5 570 100,0 9,2 3 Row % Col % 780 61,5 24,7 489 38,5 16,1 1269 100,0 20,5 4 Row % Col % 896 55,6 28,3 716 44,4 23,6 1612 100,0 26,0 5 Row % Col % 617 42,6 19,5 833 57,4 27,5 1450 100,0 23,4 6 Row % Col % 202 27,3 6,4 537 72,7 17,7 739 100,0 11,9 TOTAL Row % Col % 3163 51,1 100,0 3028 48,9 100,0 6191 100,0 100,0

43 6191 pz inc 1998 612 nessuna prescriz1682 no A103897 si A101999 1998 DIAB 1999 DIAB_TERAP 1998(1=1S,2=NO) 0 =NOA 10 1=SI A10 TOTAL 1 Row % Col % 274 41,5 16,3 386 58,5 9,9 660 100,0 11,8 2 Row % Col % 1408 28,6 83,7 3511 71,4 90,1 4919 100,0 88,2 TOTAL Row % Col % 1682 30,1 100, 0 3897 69,9 100, 0 5579 100,0 100,0

44 6191 pz inc 1998 612 nessuna prescriz1682 no A103897 si A101999 1998 DIAB SESSO01TOTAL 1 Row % Col % 777 27,7 46,2 2031 72,3 52,1 2808 100,0 50,3 2 Row % Col % 905 32,7 53,8 1866 67,3 47,9 2771 100,0 49,7 TOTAL Row % Col % 1682 30,1 100,0 3897 69,9 100,0 5579 100,0 100,0 Single Table Analysis Point 95% Confidence Interval Estimate Lower Upper PARAMETERS: Odds-based Odds Ratio (cross product) 0,7888 0,7034 0,8846 (T) Odds Ratio (MLE) 0,7888 0,7033 0,8846 (M) 0,7022 0,8861 (F) PARAMETERS: Risk-based Risk Ratio (RR) 0,8473 0,7819 0,9180 (T) Risk Difference (RD%) -4,9887 -7,3944 -2,5831 (T) (T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Exact) STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2- tailed p Chi square - uncorrected 16,4823 0,0000502764 Chi square - Mantel-Haenszel 16,4793 0,0000503529 Chi square - corrected (Yates) 16,2462 0,0000567893 Mid-p exact 0,0000246041 Fisher exact 0,0000276665

45 6191 pz inc 1998 612 nessuna prescriz1682 no A103897 si A101999 1998 DIAB 1999 MACRO_CMP 1998 01TOTAL 0 Row % Col % 1618 30,1 96,2 3764 69,9 96,6 5382 100,0 96,5 1 Row % Col % 64 32,5 3,8 133 67,5 3,4 197 100,0 3,5 TOTAL Row % Col % 1682 30,1 100,0 3897 69,9 100,0 5579 100,0 100,0

46 PRESENTI NELLA PRESCRIZIONE 1997 PER FARMACI CV E TRATTATI PER DIABETE NEL 1998 ATC1997 (4250) 1998 (4250/6191) -Nessuno 34,10% 1448 26,10% 1109 C01 - C02 - C07 - C08 Almeno 1F 19,80% 842 18,20% 770 C09-C10-B01Almeno 1F 17,00 724 18,30% 781 C0 –C02–C07 C09–C10– B01–C08 Almeno 1 29,10 1236 37,40% 1590 totale100%

47 CONCLUSIONI 1.L’approccio alla malattia diabetica a partire dall’indicatore farmaco conferma l’aumento progressivo-epidemico dell’incidenza, come previsto dall’OMS (+ 27% dal 1994 al 2002 e + 54,9% dal 1994 al 2010); 2.La variabilità dell’incidenza/prevalenza nelle ASL esaminate richiede una valutazione sul tipo di sorveglianza a livello territoriale (coinvolgimento della medicina generale, screening opportunistici, sensibilizzazione della popolazione); 3.L’abbandono delle terapie specifiche apre nuovi scenari, visto lo stretto collegamento del compenso metabolico con la comparsa di complicanze e con il ricorso al ricovero ; 4.Il gap tra le conoscenze e le terapie applicate pone la necessità di una valutazione urgente del problema.

48 ..il Diabete è un oneroso problema di salute pubblica, con trattamenti di comprovata efficacia, ma con una implementazione inadeguata degli stessi…(Venkat et al. Diabetes Care, 2000,23,96-100)..la sottoutilizzazione dei farmaci che riducono il rischio di malattie CV nel diabete mellito…rappresenta un allarmante gap che richiede di essere ridotto con urgenza…(Brown L. et al, CMAJ, nov9, 2004;171(10)

49 L’EPIDEMIOLOGIA DEL FARMACO PUÒ AIUTARE A: Formulare domande e generare ipotesi di sorveglianza-ricerca Permettere l’uso integrato dei dati a partire dall’identificazione di coorti reali di trattamento Riconoscere sotto-popolazioni critiche (es. Pz con scarsa aderenza alle terapie) Sviluppare programmi-percorsi condivisi tra MMG e Specialisti Valutare-reimpostare le strategie assistenziali e le priorità di intervento Comprendere i problemi-bisogni dei PZ cronici