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Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Massimo Luerti Dipartimento materno infantile.

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Presentazione sul tema: "Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Massimo Luerti Dipartimento materno infantile."— Transcript della presentazione:

1 Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Massimo Luerti Dipartimento materno infantile Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Ginecologia U. O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Maggiore di Lodi Ospedale Maggiore di Lodi ASL della Provincia di Lodi ASL della Provincia di Lodi Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Tecniche alternative di linfoadenectomia pelvica Massimo Luerti Massimo Luerti Dipartimento materno infantile Dipartimento materno infantile U. O. di Ostetricia e Ginecologia U. O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Maggiore di Lodi Ospedale Maggiore di Lodi ASL della Provincia di Lodi ASL della Provincia di Lodi

2 LINFOADENECTOMIA PELVICA Approccio extraperitonealeApproccio extraperitonealelaparoscopicolaparotomico Approccio transperitoneale laparoscopicolaparotomico

3 Linfoadenectomia pelvica laparotomica: primi reports Approccio extraperitonealeApproccio extraperitoneale Mitra S, Zbl. Gynäk. 74:574,1951 Mitra S, Zbl. Gynäk. 74:574,1951 Approccio transperitonealeApproccio transperitoneale Taussig F.J., Am. J. Obstet. Gynecol 45:733,1943 Taussig F.J., Am. J. Obstet. Gynecol 45:733,1943

4 Linfoadenectomia pelvica laparoscopica: primi reports Approccio retroperitonealeApproccio retroperitoneale Dargent, Eur. J. Gynecol. Oncol Dargent, Eur. J. Gynecol. Oncol Approccio transperitonealeApproccio transperitoneale Querleu, J. Gynecol. Obstet. Biol. Rep Querleu, J. Gynecol. Obstet. Biol. Rep. 1991

5 PRESUPPOSTI DELLAPPROCCIO LAPAROTOMICO PROpiù agevole controllo delle complicanze costo più contenuto curva di apprendimento più breve tempi operatori più brevi CONTROdiscomfort dellincisione laparotomica aumentata formazione di aderenze ricovero e ripresa postoperatoria più lunghi

6 PRESUPPOSTI DELLAPPROCCIO TRANSPERITONEALE PRO preparazione dellisterectomia radicale PRO preparazione dellisterectomia radicale completa esplorazione addomino-pelvica CONTROrischio operatorio più elevato CONTROrischio operatorio più elevato maggiore incidenza di aderenze maggiore incidenza di aderenze

7 PRESUPPOSTI DELLAPPROCCIO LAPAROSCOPICO PROdecorso operatorio confortevole breve ricovero e convalescenza rispetto dellintegrità corporea possibilità di utilizzare la via vaginale per listerectomia radicale ridotta formazione di aderenze CONTROradicalità incerta inaffidabilità dellesame estemporaneo tempi operatori lunghi curva di apprendimento più lunga maggiore incidenza di complicanze

8 PRESUPPOSTI DELLAPPROCCIO EXTRAPERITONEALE PRO assenza di rischio emodinamico assenza di aderenze postoperatorie possibilità di ricorso ad anestesia loco-regionale tempi operatori ridotti CONTROmancata esplorazione addomino-pelvica mancata preparazione dellisterectomia radicale

9 Conventional surgical lymphadenectomy is associated with a complication rate that varies between 7.2 and 52.9 % and a 3- to 5- day hospital stay. Additionally, patients are subjected to the discomfort of a laparotomy incision. Adhesion formation increases the complication rate of radiation therapy Lanvin D et al, Gynecologic Oncology 67, (1997)

10 Querleu (1992) non ha rinvenuto linfonodi durante esplorazioni laparotomiche immediatamente successive a linfoadenectomie laparoscopiche Childers (1992) riporta una radicalità del 91% (98% nelle pazienti non obese)

11 Experimental and clinical comparative series have shown that the number of harvested lymph nodes is not significantly different for laparoscopy than for laparotomy. Obesity and prior history of laparotomy are both factors that impact adversely on the number of nodes harvested and the complication rate. Otherwise, the number of residual nodes is similar for the two approaches Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6

12 NUMERO DI LINFONODI RIMOSSI IN PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROTOMIA DI CONTROLLO DOPO LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA (Childers, 1992) PazientePesoNo.nodiNo. nodi% Rimossi (pounds)in LPSin LPTin laparoscopia Totale

13 ACCURATEZZA E SICUREZZA A CONFRONTO TRA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA E LAPAROTOMICA LPSLPT N. LINFONODI RIMOSSI16.9+/ /-4.9 TEMPO OPERATORIO128+/-2460+/-16 SCORE ADERENZIALE parete addominale ant.1.9 +/ / paraaortici0.29 +/ / iliaci dx1.7+/ iliaci sx / Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7

14 Risultati della linfoadenectomia laparoscopica Dargent (via retroperitoneale) durata media: 55 Blanc (via transperitoneale) durata: Querleu (via transperitoneale) durata media:

15 FORMAZIONE DI ADERENZE DOPO LINFOADENECTOMIA PELVICA Tasso di aderenze Laparotomica transperitoneale 100% Laparoscopica transperitoneale 30% Laparotomica extraperitoneale 21% Chen MD, Am J Obstet Gynecol 1998;178:

16 Complicanze della linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale – mancata individuazione dei linfonodi metastatizzati – impossibilità a riconoscere lo spazio retropubico – lacerazioni peritoneali – emorragie – lesioni vescicali

17 COMPLICAZIONI DELLA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA TRANSPERITONEALE PELVICA E LOMBOAORTICA LPSLPT Danno vascolare arteria ovarica2- arteria renale1- Deiescenza della sutura13 Infezione della sutura13 Linfocele-4 Totali510 Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7

18 Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale Casi82 Tempo operatorio medio20 min per lato N. medio di linfonodi rimossi26 Linfocisti7 (8.5%) Ematoma retroperitoneale2 Ascesso retroperitoneale1 Massi G, Int J Gynaecol Obstet 2000 Apr 1;69(1):27-35

19 Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale Casi48 Durata media intervento144 min ( ) Perdita ematica media343 ( ) Ritardo della canalizzazione4 (8%) vs 17% tpt Linfocisti11 (22.9%) Satoru Sagae et al, J Gynecol Tech 1999;5:21-27

20 CONCLUSIONI Brachytherapy alone, vaginal surgery, or, in microinvasive carcinoma, conization alone can be applied safely without the need of a staging laparotomy in cases with negative nodes Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6

21 ACCURATEZZA DELLE TECNICHE DI IMMAGINE NELLA DIAGNOSI DI METASTASI LINFONODALI PELVICHE NEL CARCINOMA CERVICALE Linfografia: sensibilità 66%, specificità 91% (Boubli, 1991)Linfografia: sensibilità 66%, specificità 91% (Boubli, 1991) TAC: affidabilità 76-89% (Boubli, 1991; Feigen, 1987)TAC: affidabilità 76-89% (Boubli, 1991; Feigen, 1987) RMN: affidabilità 84% (Childers, 1992)RMN: affidabilità 84% (Childers, 1992) Linfografia pelvica e TAC lomboaortica: concordanza con istologia rispettivamente 80% e 75%.Linfografia pelvica e TAC lomboaortica: concordanza con istologia rispettivamente 80% e 75%.

22 CONCLUSIONI I problemi tecnici della linfoadenectomia laparoscopica sono stati in gran parte superati, come per altri interventi avanzati (colposacropessia, correzione del difetto posteriore, neurectomia presacrale)

23 CONCLUSIONI I protocolli attualmente in uso basano le scelte terapeutiche sullesame estemporaneo dei linfonodi, che non presenta la stessa affidabilità in tutti i centri

24 CONCLUSIONI La possibilità di utilizzare la via vaginale diventa non rilevante alla luce del ridotto numero di chirurghi in grado di effettuare unisterectomia radicale secondo Schauta

25 CONCLUSIONI –La linfoadenectomia laparotomica transperitoneale è la tecnica di riferimento e quella di scelta quando lasportazione del focolaio primario è effettuata per via addominale –La linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale è la tecnica sulla quale sono disponibili meno dati e che richiede la curva di apprendimento più lunga

26 CONCLUSIONI La linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale laparoscopica transperitoneale sono due tecniche efficaci e sicure che permettono lasportazione del focolaio primario per via vaginale

27 CONCLUSIONI La scelta fra le due tecniche dovrebbe dipendere: dallesperienza del chirurgo dallesperienza del chirurgo dalle caratteristiche della pazientedalle caratteristiche della paziente

28 CONCLUSIONI In caso di pazienti obeseobese con pregressa chirurgia addominalecon pregressa chirurgia addominale la scelta dovrebbe cadere sulla linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

29 La linfoadenectomia laparoscopica rappresenta unopzione ulteriore a disposizione del chirurgo ginecologo per realizzare una ottimale personalizzazione della terapia chirurgica


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