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SPLENOPATIE DI INTERESSE CHIRURGICO UNIVERSITA DEGLI STUDI - PADOVA.

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Presentazione sul tema: "SPLENOPATIE DI INTERESSE CHIRURGICO UNIVERSITA DEGLI STUDI - PADOVA."— Transcript della presentazione:

1 SPLENOPATIE DI INTERESSE CHIRURGICO UNIVERSITA DEGLI STUDI - PADOVA

2 Cenni di anatomia Organo impari, di forma ovoidale, situato in ipocondrio sx, inferiormente allemidiaframma sx, posteriormente allo stomaco, anteriormente al rene ed al surrene sx. 1. stomaco 2. legamennto gastrosplenico 3. pancres 4. milza 5. rene Splenopatie di interesse chirurgico

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4 ISTOLOGIA Splenopatie di interesse chirurgico La polpa rossa è formata principalmente da seni ripieni di sangue e svolge un ruolo di filtrazione. La polpa bianca è composta di noduli chiamati corpuscoli di Malpighi. Questi sono formati da follicoli linfoidi ricchi di linfociti B e foderi linfoidi periarteriolari (PALS Periarteriolar Lymphoid Sheets) ricchi di linfociti T. La polpa bianca svolge un ruolo immunologicocorpuscoli di Malpighi linfociti È costituita da un parenchima proprio (polpa splenica o lienale), completamente avvolto da un involucro fibroso ed elastico (capsula splenica). La polpa splenica appare come una sostanza molle, che presenta caratteri differenti:

5 Vascolarizzazione Arteriosa: estrinseca art.splenica (ramo del tronco celiaco) art. polari (1 superiore ed 1 o più inferiori) art. segmentarie intrinseca art. trabecolari art. follicolari Venosa: vena splenica (drena il sangue proveniente sia dalla polpa rossa che dalla bianca e si immette nel circolo portale) 1. tronco celiaco 2. art. gastrica post. 3. art. polare sup. 4. art. polare inf. 5. art. gastro- epiploica sx Vascolarizzazione intrinseca

6 Legamenti l. gastrolienale dal fondo dello stomaco allilo splenico (nel suo contesto decorrono i vasi gastrici brevi) Pieghe peritoneali che hanno il ruolo di mantenere la milza stabile nella sua sede, sebbene essa conservi una certa mobilità. l. frenolienale dallapice della milza al diaframma l. frenocolico (sustentaculum lienis) accoglie il polo inf. della milza e lo sostiene nella loggia sovramesocolica tra lilo della milza ed il peritoneo parietale che ricopre parte della faccia anteriore di rene e surrene sx e della coda del pancreas (allinterno decorrono i vasi splenici) l. pancreaticolienale

7 Splenopatie di interesse chirurgico Milze accessorie ed ectopiche: incidenza 30-40% diametro massimo 3 cm sedi anatomiche: legamento gastrosplenico corpo-coda pancreas (15% dei casi) retroperitoneo rene sx lobo sx del fegato ilo splenico legamento spleno-colico omento mesentere regione pre-sacrale scroto, annessi, utero ANOMALIE

8 Splenopatie di interesse chirurgico Limportanza clinica delle milze accessorie risiede nella necessità di procedere alla loro asportazione quando si esegue la splenectomia per patologie ematologiche, in quanto la loro permanenza renderebbe vano lintervento, a causa della loro funzione vicariante. Milze accessorie ed ectopiche

9 Splenopatie di interesse chirurgico Presenza di noduli eterotopici di tessuto splenico nello splenectomizzato. Splenosi La splenosi è dovuta ad inseminazione di polpa splenica a seguito di traumi o interventi chirurgici: i frammenti di polpa si impiantano nella cavità addominale, dove successivamente si accrescono Caratteristiche: -noduli singoli o multipli - forma tondeggiante - diametro max pochi cm Sedi: - regione peripancreatica - grande omento - legamento gastrocolico - parete addominale - fegato Il problema clinico principale posto dalla splenosi è la sua capacità di simulare neoplasie di vari organi addominali.

10 FISIOPATOLOGIA FUNZIONI DELLA MILZA Filtrazione: 2 l. sangue/min cateresi di globuli rossi invecchiati o anomali, batteri, anticorpi Serbatoio: 40 ml di sangue, 1/3 piastrine prodotte Ematopoiesi: durante lo sviluppo fetale neoproduzione di elementi blastici (negli ipersplenismi) Immunologica: captazione di antigeni, produzione di citochine e anticorpi, attivazione del complemento Splenopatie di interesse chirurgico

11 INDICAZIONI ALLA SPLENECTOMIA MEDICHE Anemie emolitiche (sferocitosi ereditaria di Minkowski-Chauffard, β-talassemia o m. di Cooley, a. falciforme o drepanocitosi, a. emolitica autoimmune) Porpore trombocitopeniche (idiopatica o essenziale – m. di Werlhof-, trombotica) Ipersplenismi (neutropenia e pancitopenia idiopatica, splenomegalia congestizia o S. di Banti, mielofibrosi, stati infettivi cronici, disordini del collagene, mal. infiammatorie croniche, lipoidosi) Splenopatie di interesse chirurgico

12 ANEMIE EMOLITICHE Splenopatie di interesse chirurgico SFEROCITOSI Malattia cronica con trasmissione a carattere dominante, in cui diverse anomalia delle proteine di membrana determinano lalterazione morfologica dei GR Caratteristiche: - eritrociti a forma sferica (sferociti) - intrappolati nella milza Clinica: - anemia, ittero, splenomegalia Splenectomia: in età precoce (>5 aa) porta a guarigione clinica nel 100% dei casi TALASSEMIA Alterazione nella sintesi dellHb (anomala produzione delle normali catene α-β-γ-δ) associata ad eritropoiesi inefficace Caratteristiche: - eritrociti piccoli, anomali, ipocromici, con vita breve Clinica: - anemia grave, subittero (emolisi), epato-splenomegalia Splenectomia: - necessità di trasfondere 200 ml sangue/Kg di peso/anno (riduce il processo emolitico e la necessità di trasfusioni) - 10 anni di malattia

13 ANEMIE EMOLITICHE Splenopatie di interesse chirurgico ANEMIA FALCIFORME (drepanocitosi) Anemia emolitica cronica ereditaria che si manifesta nellindividuo omozigote,che presenta Hb S (alterazione della catena β) Caratteristiche: - eritrociti a forma di falce (drepanociti) Clinica: - anemia grave, subittero (emolisi), epato-splenomegalia Splenectomia: - in caso di cospicuo sequestro splenico - riduce il processo emolitico e quindi la necessità di trasfusioni ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI Caratteristiche: - autoAb antieritrociti - eritrociti con forma irregolare e sequestro epato-splenico Clinica: - anemia, ittero, epato-splenomegalia Splenectomia: - in caso di terapia con Cortisonici controindicata o inefficace - splenectomia elimina il sequestro splenico

14 PORPORE TROMBOCITOPENICHE Splenopatie di interesse chirurgico ESSENZIALE O IDIOPATICA (M. di Werlhof) Caratteristiche: - autoAb antipiastrine (forma irregolare) - sequestro splenico (n° PLT circolanti insufficiente) Clinica: - manifestazioni emorragiche (petecchie ed ecchimosi) Splenectomia: - in caso di terapia con Cortisonici controindicata o inefficace - forme gravi o recidive PORPORA TROMBOTICA (s. di Moschowitz) Caratteristiche: - consumo di PLT dovuto allazione di uno o più fattori (farmaci, tumori, gravidanza, malattie infiammatorie croniche), che per un meccanismo non noto inducono la formazione di microaggregati piastrinici Clinica: - anemia emolitica, piastrinopenia, febbre Splenectomia: - in associazione con tp medica (CCS, antiaggreganti, plasma) - forme recidive o refrattarie alle trasfusioni di plasma

15 IPERSPLENISMI Splenopatie di interesse chirurgico NEUTROPENIA E PANCITOPENIA IDIOPATICA Caratteristiche: - ipersplenismo primitivo o essenziale - aumentato sequestro splenico di tutti gli elementi in circolo Clinica: - splenomegalia, febbre, anemia, emorragie Splenectomia: - risolutiva SPLENOMEGALIA CONGESTIZIA (S. di Banti) Caratteristiche: - ipersplenismo secondario a ipertensione portale - iperplasia e ipertrofia del tessuto reticolare splenico Clinica: - segni di ipertensione portale, anemia, leucopenia, piastrinopenia Splenectomia: - rara indicazione (alta mortalità operatoria per difficile controllo dellemostasi) - in alternativa legatura dellarteria splenica

16 TESAURISMOSI Caratteristiche: - ipersplenismo da accumulo nel parenchima splenico di lipidi, glucidi, protidi, pigmenti, minerali, a causa di un difettoso metabolismo da carenza enzimatica. Clinica: - splenomegalia, febbre, anemia, emorragie Splenectomia: - risolutiva

17 SPLENOMEGALIA DEFINIZIONE Ipertrofia acuta o cronica con aumento del volume e del peso dellorgano. 200 gr 5 Kg Splenopatie di interesse chirurgico

18 DIAGNOSTICA CLINICA Sintomi Palpazione: tumefazione mobile con il respiro al di sotto dellarco costale sin, +1/3 del volume normale Percussione: area di ottusità oltre la XI costa Splenopatie di interesse chirurgico

19 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA ( studio Color-Doppler) TAC RMN (scarsa specificità, studio ematomi) Splenopatie di interesse chirurgico

20 DIAGNOSTICA INVASIVA Biopsia: masse dubbie, splenopatie parassitarie, granulomatose, neoplastiche Angiografia selettiva: masse dubbie, tentativo di embolizzazione Scintigrafia: studio funzionale dellorgano Splenopatie di interesse chirurgico

21 INDICAZIONI ALLA SPLENECTOMIA CHIRURGICHE Rottura (lacerazioni ed ematomi) Cisti (semplici e da echinococco) e Pseudocisti (postraumatiche) Flogosi acute (Ascessi) e Croniche (Tbc, Malaria) Neoplasie benigne (emangiomi, linfangiomi) Neoplasie maligne (angiosarcomi, metastasi) Milza mobile (ptosi, migrazione, ectopia) e Torsione acuta del peduncolo Alterazioni vascolari (aneurisma a. splenica, fistole artero-venose, infarto) In corso di altri interventi (lacerazioni iatrogene, exeresi radicali, exeresi di necessità) Splenopatie di interesse chirurgico

22 ROTTURA EZIOLOGIA da Trauma: - diretto (ipocondrio sin, fianco sin, base emitorace sin) - indiretto (rottura da contraccolpo) - ferite penetranti (taglio, arma da fuoco) splenectomia durgenza Iatrogena: - lacerazioni in corso di altri interventi (ch. gastrica, pancreatica, emicolectomia sin) splenectomia di necessità (20%) Spontanea: - in caso di splenomegalia ( rottura di milza patologica) Splenopatie di interesse chirurgico

23 ROTTURA Splenopatie di interesse chirurgico LACERAZIONE Tipi: - capsulare, intraparenchimale, ilare, - frammentazione, spappolamento Clinica: - shock ipovolemico (pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione, oliguria) - emoperitoneo (dolore, contrattura, ottusità plessica) Diagnosi: - es. laboratorio, ECO, TAC Terapia: - suture capsulo-parenchimali, resezione splenica regolata, splenectomia

24 Splenopatie di interesse chirurgico ROTTURA EMATOMA sottocapsulare intrasplenico periferico parailare Clinica: - asintomatico (piccolo, singolo, intraparenchimale) - dolore ipocondrio sx irradiato alla spalla omolaterale - rottura in 2 tempi: ematoma sottocapsulare emoperitoneo distensione capsulare shock ipovolemico lacerazione Diagnosi: - es. laboratorio, ECO, TAC Terapia: - splenorrafia, - resezione splenica regolata, - splenectomia

25 ROTTURA Splenopatie di interesse chirurgico EMATOMA

26 Classificazione delle lesioni spleniche e dei versamenti emorragici intraperitoneali Solo la distruzione totale del parenchima con completa devascolarizzazione pone, di principio, indicazione alla splenectomia totale. Negli altri casi bisogna valutare la possibilità di tecniche conservative, sempre che ciò non esponga il paziente a rischi eccessivi. Classificazione dell American Association for Surgery Trauma

27 CISTI SEMPLICI Tipi: -vere (epitelio o endotelio) - epidermoidali (congenite), emangiomi e linfangiomi cistici Clinica: - asintomatiche (reperto occasionale) - sintomi da compressione, alterata funzionalità (iper o iposplenismo), complicanze (rottura, ascessualizzazione) Terapia: - dimensioni notevoli o diagnosi dubbia - agoaspirazione (ECO o TC guidata), splenectomia Splenopatie di interesse chirurgico

28 CISTI Splenopatie di interesse chirurgico DA ECHINOCOCCO Caratteristiche: - da idatitosi splenica (4a per frequenza dopo fegato, polmoni e rene) - 4% di tutti i casi di idatidosi addominale Clinica: - asintomatiche se piccole - sintomi da compressione e complicanze (rottura, ascessualizzazione, fistolizzazione) Terapia: - enucleazione della cisti - splenectomia

29 PSEUDOCISTI Splenopatie di interesse chirurgico POSTRAUMATICHE Caratteristiche: - 70% di tutte le cisti - da colliquazione di ematomi, infarti, flogosi Clinica: - asintomatiche se piccole - sintomi da compressione Terapia: - asportazione della pseudocisti, - splenectomia

30 FLOGOSI ACUTE E CRONICHE Splenopatie di interesse chirurgico ASCESSO Caratteristiche : - primitivo (eccezionale, sepsi, immunodepressione) - secondario (sovrainfezione di aree infartuate o ematomi) Clinica: - shock settico (stato tossico, febbre, leucocitosi, etc.) - splenomegalia (dolore, sintomi da compressione ) Diagnosi: - es. laboratorio, ECO, TAC Terapia: - splenotomia con drenaggio, splenectomia TBC E MALARIA Caratteristiche : - in corso di malattia sistemica - aderenze spleno-viscerali Clinica: - splenomegalia Terapia: - splenectomia ( qualora si presentino sintomi da compressione o rischio di rottura)

31 MILZA MOBILE E TORSIONE ACUTA Splenopatie di interesse chirurgico MILZA MOBILE Eziologia: - rara anomalia congenita (maggiore frequenza nel sesso F) - eccessiva lassità o agenesia dei legamenti (freno-colico) Tipi : - ptosi (riducibile in sede con la pressione) - migrazione (dislocazione in altro quadrante addominale) - ectopia (fissazione in distretto atipico come a dx o in torace) Clinica: - asintomatica (reperto occasionale in corso di EO addominale) - dolore, sensazione di peso, sintomi da compressione (colon) Diagnosi: - EO addominale, ECO, TAC Terapia: - splenectomia (in caso di sintomi, rischio di torsione, milza patologica)

32 MILZA MOBILE E TORSIONE ACUTA Splenopatie di interesse chirurgico TORSIONE ACUTA DEL PEDUNCOLO Eziologia: - lungo peduncolo in milza mobile strozzamento dei vasi splenici Clinica: - dolori addominali acuti, improvvisi, vomito, contrattura di difesa localizzata, shock Diagnosi: - ECO, TAC, angioRx selettiva - intraoperatoria Terapia: - splenectomia durgenza

33 ALTERAZIONI VASCOLARI Splenopatie di interesse chirurgico ANEURISMA ART. SPLENICA Caratteristiche: - 3° posto dopo aorta e aa. iliache - F, anni % nel tronco principale Eziologia: - 60% arteriosclerosi - 30% ipoplasia congenita - 10% traumi o flogosi croniche Clinica: - asintomatico (reperto occasionale in corso di indagini strumentali) - dolore epigastrico, splenomegalia - sintomi da complicanze (rottura, fistola artero-venosa) Diagnosi: - ECO Doppler, TC, angioRx - intraoperatoria (rottura) Terapia: - trattamento chirurgico se diametro > 2 cm (splenectomia + resezione aneurisma + ev. resezione coda pancreas)

34 ALTERAZIONI VASCOLARI Splenopatie di interesse chirurgico INFARTO SPLENICO Eziologia: - cardiopatia embolizzante (endocardite, stenosi mitralica, IMA) - compressione e infiltrazione vascolare locale - pancreatiti, splenomegalie neoplastiche (leucemie, linfomi) Clinica: - variabile (paucisintomatico, addome acuto) - dolore ipocondrio/fianco sin, febbre, splenomegalia Diagnosi: - ECO, angioTC Terapia: - medica cardiologica - splenectomia (forme gravi, ascessualizzazione, evoluzione a pseudocisti)

35 NEOPLASIE Splenopatie di interesse chirurgico BENIGNE Tipi: - rare - emangiomi (piccoli), linfangiomi (cavità cistiche), amartomi Clinica: - asintomatiche - sintomi da compressione (grosse dimensioni) o da complicanza (rottura, sanguinamento) Diagnosi: - ECO, TAC, biopsia Terapia: - resezione splenica regolata (piccole e polari) - splenectomia (grosse dimensioni, sospetta malignità)

36 NEOPLASIE Splenopatie di interesse chirurgico MALIGNE Tipi: - primitive (angiosarcomi, linfosarcomi, linfomi, leucemie) - secondarie (stomaco, mammella, polmone, prostata) Clinica: - asintomatiche - sintomi da compressione (grosse dimensioni) o da complicanza (rottura, sanguinamento) Diagnosi: - ECO, TAC, biopsia, angioRx, scintiRx Terapia: - splenectomia

37 Tecnica chirurgica possibilità di completa esplorazione della cavità addominale per la ricerca di eventuali lesioni associate compressione della milza contro il rachide clampaggio dellart.splenica a livello del tripode, dopo apertura della retrocavità degli epiploon Accesso: mediano sovra-ombelicale In caso di emorragia imponente:

38 Trazione della milza medialmente e sezione del legamento splenorenale (peritoneo parietale posteriore o foglietto sx del mesogastrio post.) Trazione del polo inferiore verso lalto Spostamento della flessura colica sx verso il basso, mediante tampone montato Sezione delle aderenze peritoneali inferiori Liberazione del polo inferiore

39 Apertura del mesogastrio posteriore Incisione del peritoneo parietale posteriore quanto più possibile a ridosso della milza per limitare la speritoneizzazione Lisi di aderenze posteriori Visualizzazione della faccia anteriore di rene e surrene sx. Inserimento di pezze laparotomiche in loggia splenica Eventuale clampaggio del peduncolo lienale Sezione del legamento gastrosplenico Legatura dei vasi gastrici brevi Legatura della vena gastro-epiploica sx per accedere alla retrocavità degli epiploon e visualizzare il peduncolo Sezione del legamento gastrosplenico

40 Legatura e sezione dei vasi splenici Legatura e sezione prima dellarteria e poi della vena, in più riprese se il pedun- colo è di tipo sparso. Controllo dellemostasi e peritoneizzazione Rimozione delle pezze laparotomiche dalla loggia splenica Controllo dellemostasi anche a livello della grande curva gastrica Peritoneizzazione mediante accostamento della zona diaframmatica e prerenale o riempimento della loggia splenica con la flessura colica sx o con la parte restante del legamento gastrosplenico posizionamento di tubo di drenaggio.

41 CHIRURGIA CONSERVATIVA DELLA MILZA La decisione di un trattamento conservativo avviene solo dopo un bilancio completo delle lesioni, previa accurata esplorazione addominale, mobilizzazione della milza e clampaggio del suo peduncolo. Via di accesso: sempre mediana per consentire una esplorazione accurata di tutto laddome Metodiche e tecniche chirurgiche: Utilizzo di sostanze emostatiche e colle biologiche Coagulazione Splenorrafia Splenectomia parziale

42 Sostanze emostatiche Indicazioni: lesioni sottocapsulari che coinvolgono da <10% al 50% della superficie splenica lesioni capsulari fino a 2 cm di profondità lesioni di I e II grado della classificazione dell American Association for Surgery Trauma Le sostanze più utilizzate sono: Collagene Colla di cianoacrilato Colla di fibrina

43 Coagulazione Indicazioni: sanguinamenti a carico di piccoli vasi <2mm Tecniche: Elettrocoagulatore ad alta frequenza Coagulatore ad infrarossi Termocoagulatore Coagulatore ad argon Laser

44 Raffia della milza Indicazioni: lesioni di I, II e III grado secondo la classificazione dell American Association for Surgery Trauma Tecniche di sutura: 1. Sutura semplice punti staccati sutura continua punti a X punti ad U

45 2. Sutura su placche Punti ad U che si accostano alla superficie splenica, mediante linterposizione di placche, che consentono di affrontare meglio i margini, senza indebolire la capsula.

46 Splenectomia parziale Indicazioni:tutte le lesioni fino al IV grado dell American Association of Surgery Trauma a. Legatura dellart.segmentaria che irrora il polo interessato. Sezione lungo la linea di demarcazione tra parenchima vascolarizzato e ische- mico. Emostasi su trancia di sezione b. Posizionamento di rete in acido poliglattico con borse di tabacco con- cetriche preconfezionate.

47 SPLENECTOMIA TOTALE IN ELEZIONE laccesso elettivo è lincisione sottocostale sx perchè offre una visione eccellente. altri accessi: incisione mediana incisione toraco-addominale Tecnica chirurgica

48 Sezione della porzione sx del leg.gastrosplenico e legatura dei vasi gastrici brevi Apertura della retrocavità degli epiploon

49 Esposizione della coda del pancreas e dellepiploon pancreatico splenico, nel cui contesto decorrono i vasi splenici Legatura e sezione dei vasi splenici a partire dallarteria o dai suoi rami per ridurre il volume della milza ed il sanguinamento. >>>>>

50 Scollamento della milza Sezione delle aderenze peritoneali inferiori Trazione del polo inferiore verso lalto Sezione del peritoneo parietale posteriore e di tutte le aderenze fino al polo superiore Sezione del legamento frenolienale La loggia splenica speritoneizzata viene colmata dal grande epiploon. In sede si lascia un tubo di drenaggio.

51 COMPLICANZE DELLA SPLENECTOMIA Splenopatie di interesse chirurgico Incidenza: % (aumenta in caso di mal. ematologiche e politraumi) Tipi : - versamento pleurico sin, focolaio bronco-pneumonico, pancreatite acuta, fistola pancreatica, ascesso sovramesocolico sin, lesioni gastriche e/o al colon sin, piastrinosi, sepsi batterica PIASTRINOSI Caratteristiche: - aumento numerico delle PLT - immediato, picco tra 7° e 15° giorno postop. poi decresce Clinica: - tromboflebiti periferiche Terapia: - antiaggreganti SEPSI BATTERICA (OPSI Overwhelming Post Splenectomy Syndrome) Caratteristiche: < 5 aa di età 10%, negli adulti <1% Eziologia: - soppressione della funzione immunitaria splenica Clinica: - sepsi (febbre, ipotensione)

52 Profilassi antibiotica a vita o almeno per i primi 2 anni dopo lintervento (penicillina, amoxicillina, eritromicina) Vaccinazione (influenza, pneumococco, meningococco, haemophilus influenzae tipo B) Profilassi antitrombotica con antiaggregante piastrinico in caso di piastrine > /mm3 (aspirinetta 1cp/die) Splenopatie di interesse chirurgico MISURE PROFILATTICHE N.B.: Nella splenectomia elettiva le vaccinazioni vanno eseguite prima dellintervento chirurgico, in quanto la risposta anticorpale è migliore Nella splenectomia demergenza la vaccinazione va eseguita due settimane dopo lintervento oppure alla dimissione.

53 Splenopatie di interesse chirurgico VACCINAZIONI: MODALITA' OPERATIVE Vaccinazione anti-pneumococcica: Pneumo 23 ®, Aventis Pasteur MSD, da ripetere ogni 5 anni. Vaccinazione anti-Haemophilus influenzae tipo b: Hiberix ®,Smithkline Beecham, segue il calendario vaccinale della prima infanzia. Vaccinazione anti-meningococcica: Mencevax ACWY ® a 4 antigeni, Smithkline Beecham, con richiamo ogni 5 anni (soprattutto nel caso di viaggi nella cosiddetta cintura della meningite al di sotto del deserto del Sahara, dove sono frequenti le epidemie di meningite meningococcica). Altre vaccinazioni: la splenectomia non costituisce controindicazione per alcuna vaccinazione, che potrà essere somministrata seguendo lo stesso calendario e le stesse raccomandazioni per la popolazione in buona salute, sia adulta sia pediatrica.

54 TRATTAMENTO NON CHIRURGICO (TNC) Riposo assoluto, in osservazione in reparto specializzato Rilevazione di PA e FC ogni 3 ore per le prime 48 ore ogni 6 ore per le successive 72 ore poi 2 volte al giorno Emocromo giornaliero Esami strumentali in I, II, III e X giornata e poi ogni 15 giorni Criteri di inclusione: pazienti < 60 anni con trauma unico chiuso, identificato agli esami strumentali emodinamicamente stabili vigili e collaboranti assenza di segni di irritazione peritoneale assenza di patologie cardio-vascolari, respiratorie e renali

55 Criteri di esclusione: pazienti con traumi addominali aperti emodinamicamente instabili stato di coscienza alterato segni di irritazione peritoneale emoperitoneo importante necessità di terapia anticoagulante Criteri di interruzione del TNC: necessità di trasfusione nelle prime 24 ore con valori di PAs <90mmHg, Hb<9 g/dl e Hct <30% persistenza di ileo paralitico o distensione gastrica per oltre 48 ore aggravamento della lesione aggravamento dellemoperitoneo comparsa di segni di irritazione peritoneale


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