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Ruolo metabolico degli ormoni tiroidei Gli ormoni tiroidei producono un aumento generalizzato del metabolismo Gli ormoni tiroidei producono un aumento.

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1 Ruolo metabolico degli ormoni tiroidei Gli ormoni tiroidei producono un aumento generalizzato del metabolismo Gli ormoni tiroidei producono un aumento generalizzato del metabolismo hanno azione lenta (giorni) hanno azione lenta (giorni) mantengono lomeostasi di fronte a lenti cambiamenti nelle necessità dellorganismo (es. crescita, digiuno prolungato) o delle condizioni ambientali (es. ciclo stagionale) mantengono lomeostasi di fronte a lenti cambiamenti nelle necessità dellorganismo (es. crescita, digiuno prolungato) o delle condizioni ambientali (es. ciclo stagionale) Sono necessari per un corretto sviluppo ma non indispensabili alla sopravvivenza Sono necessari per un corretto sviluppo ma non indispensabili alla sopravvivenza

2 EFFETTI FISIOLOGICI DEGLI ORMONI TIROIDEI Metabolismo: Stimolano il metabolismo nella maggior parte dei tessuti e determinano aumento del metabolismo basale seguito da aumento della produzione di calore, dovuto allaumento del consumo di O 2 e idrolisi di ATP

3 Sviluppo: essenziali per il corretto sviluppo del cervello nel feto e nel neonato Accrescimento: necessari per la normale crescita nei bambini, come evidenziato dai ritardi nella crescita che si osservano in condizioni di deficienza tiroidea EFFETTI FISIOLOGICI DEGLI ORMONI TIROIDEI Metabolismo lipidi: Stimolano la mobilizzazione dei grassi Metabolismo carboidrati: Stimolano quasi tutte le fasi del metabolismo dei carboidrati come la stimolazione dellingresso insulino-dipendente di glucosio nelle cellule, e la stimolazione della gluconeogenesi e della glicogenolisi

4 Apparato scheletrico: Stimolano il rimodellamento osseo, laccrescimento in altezza e la maturazione dei centri epifisari di crescita delle ossa EFFETTI FISIOLOGICI DEGLI ORMONI TIROIDEI Apparato cardiovascolare: Aumentano il battito cardiaco, la contrattilità e la gittata cardiaca Apparato respiratorio: Aumentano la frequenza respiratoria a riposo e la ventilazione/minuto. Aumenta la massa dei globuli rossi (via eritropoietina) e la capacità di trasportare ossigeno Sistema nervoso centrale: aumento o diminuzione degli ormoni tiroidei porta ad alterazioni dello stato mentale. Pochi ormoni tiroidei e lindividuo tende a sentirsi mentalmente pigro; troppi ormoni tiroidei inducono ansia e nervosismo Apparato riproduttivo: Il comportamento riproduttivo e la fisiologia dipendono dagli ormoni tiroidei

5 Colloide Tg amminoacidi Spazio extrafollicolare (sangue) Lume follicolare Tg Na + K+K+ LISOSOMA T3 T4 Na + I-I- NIS I-I- Pendrina Cl - acqua TPO

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7 Effetti dello iodio Per la produzione di T3 e T4 è necessaria la presenza di I - nella dieta (almeno 150 µg/die) Per la produzione di T3 e T4 è necessaria la presenza di I - nella dieta (almeno 150 µg/die) La riserva di tireoglobulina nella colloide sopperisce a carenze di iodio per alcuni mesi La riserva di tireoglobulina nella colloide sopperisce a carenze di iodio per alcuni mesi La mancanza transiente di iodio induce la produzione di T3 anziché T4 a livello tiroideo La mancanza transiente di iodio induce la produzione di T3 anziché T4 a livello tiroideo La mancanza cronica di iodio produce una sindrome ipotiroidea (cretinismo endemico) La mancanza cronica di iodio produce una sindrome ipotiroidea (cretinismo endemico) Leccesso di iodio plasmatico ne inibisce transientemente lutilizzo da parte della tiroide (effetto Wolff-Chaikoff) Leccesso di iodio plasmatico ne inibisce transientemente lutilizzo da parte della tiroide (effetto Wolff-Chaikoff)

8 SINTESI E METABOLISMO ORMONI TIROIDEI -Trasporto I (tubo digerente torrente ematico) - captazione dello I - ossidazione dello I - organificazione dello I (incorporato nei radicali tirosinici forma iodotirosina inattiva): MIT monoiodiotirosina DIT diiodiotirosina

9 Sequenza di reazioni catalizzata dalla perossidasi tiroidea (complesso enzimatico localizzato sulla membrana plasmatica apicale del tireocita) 2I - + H 2 O 2 I 2 Lossidante immediato (accettore di elettroni) per la reazione ioduro-iodio molecolare è lacqua ossigenata.

10 - ossidazione dello iodio iodio ione ( I - ) iodio molecolare ( I 2 ) Organificazione dello I laminoacido tirosina incorpora lo I MONOIODOTIROSINA (MIT) DIIODOTIROSINA (DIT) fa parte della catena polipeptidica della tireoglobulina - accoppiamento della tirosina mediante lenzima CONIUGASI MIT + DIT = T 3 DIT + DIT = T 4 perossidasi

11 - accoppiamento delle iodotirosine: T 3 e T 4 -accumulo: gli ormoni si legano alla tireoglobulina (TG) e si accumulano nel secreto follicolare o colloide. - idrolisi enzimatica della tireoglobulina: libera AA iodati = iodotironine + iodotirosine - passaggio in circolo delle iodotironine ( T 3 - T 4 ) come ormoni. Le iodotirosine vengono invece deionate e reimmesse nella sintesi ormonica. - trasporto dello iodio: introduzione (alimenti, acqua) assorbimento (mucosa gastrica come ioduro) - captazione dello iodio: Pompa degli ioduri (trasporto attivo) (ATP e K) Gradiente ioduri tiroidei/plasmatici In rapporto da 25:1 a 300:1 I tappa = concentrazione di ioduri (cellule epitealiali dei follicoli)

12 - accumulo: I (95 %) legato a proteine solubili nella colloide La tireoglobulina è = 80 % delle proteine nella colloide Non può attraversare la cellula del follicolo Se presente nel siero = TIROIDITE ACUTA o dopo irradiazione intratiroidea con Iodio radioattivo. Idrolisi delle tireoglobuline e passaggio in circolo del T 3 e del T 4 Enzima proteolitico (contenuto nei lisosomi) Separa dalla grossa molecola proormonica di accumulo TG + T 3 + T 4 - Thyroxine Binding Globuline (TBG) Globulina legante la tiroxina - Thyroxine Binding Pre-Albumin (TBPA) Prealbumina legante la tiroxina PROTEINE: vettrici nel plasma degli ormoni T 3 e T 4

13 Tireo globulina (peso molecolare 650,000) È contenuta nel secreto endofollicolare ( o colloide) È proormone Epitelio follicolare: Cuboide colloide NORMALE Colonnare colloide pallido o cromofobo (iperattività ghiandola) Piatto colloide abbondante (ipoattività ghiandolare) Grossa molecola glicoproteica

14 trasporto captazione ossidazione organificazione

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17 Metabolismo basale giorni Iniezione di tiroxina Durata delleffetto sul metabolismo basale di ununica forte dose di tiroxina

18 Ciclo di produzione degli ormoni tiroidei

19 Metabolismo degli ormoni tiroidei Liberati (soprattutto T4) nel plasma sanguigno Liberati (soprattutto T4) nel plasma sanguigno Legati a livello plasmatico da TBF (Thyroxin-binding globulin), transtiretina e albumina Legati a livello plasmatico da TBF (Thyroxin-binding globulin), transtiretina e albumina T4 ha lunga emivita plasmatica (6-8 giorni) e viene convertita in T3 o RT3 a livello tissutale dalle iodotironina deiodinasi (DI) T4 ha lunga emivita plasmatica (6-8 giorni) e viene convertita in T3 o RT3 a livello tissutale dalle iodotironina deiodinasi (DI) Vi sono tre forme di DI: due (tipo I e tipo II) producono T3 e RT3, mentre la tipo III produce solo RT3 Vi sono tre forme di DI: due (tipo I e tipo II) producono T3 e RT3, mentre la tipo III produce solo RT3 La DI tipo I (isoforma epatica e renale) contiene selenocisteina La DI tipo I (isoforma epatica e renale) contiene selenocisteina

20 Ormone glicoproteico costituito da subunità e subunità è identica a quella di: FSH, LH and hCG subunità rende la specificità del TSH TIROIDE - il TSH TSH LHFSH

21 TSH

22 Regolazione della produzione degli ormoni tiroidei

23 Semeiotica funzionale del collo ESAME OBIETTIVO del COLLO Ispezione Ispezione paziente seduto o in piedi collo in iperestensione per valutare eventuali tumefazioni Palpazione Palpazione evitare che i muscoli siano in tensione, quindi far flettere il capo in avanti, in dietro o lateralmente a seconda della zona da esplorare Auscultazione Auscultazione fonendoscopio a livello dei grossi vasi (aa. carotidi, vv. giugulari) per valutare rumori o soffi vascolari e rumori respiratori

24 Semeiotica funzionale della tiroide FUNZIONI DELLA TIROIDE: Sintesi degli ormoni tiroidei Sintesi degli ormoni tiroidei (T3, T4) che è regolata dallasse ipotalamo-ipofisario attraverso la secrezione di TRH (ipotalamico) e TSH (ipofisario). Sintesi di calcitonina che determina una riduzione della calcemia e della fosfatemia mediante il blocco del riassorbimento osseo Sintesi di calcitonina che determina una riduzione della calcemia e della fosfatemia mediante il blocco del riassorbimento osseo

25 Semeiotica funzionale della tiroide AZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI: Stimolazione processi ossidativi (fegato, rene, muscolatura liscia) Stimolazione processi ossidativi (fegato, rene, muscolatura liscia) Effetto positivo sullaccrescimento Effetto positivo sullaccrescimento Azione diuretica Azione diuretica Aumento del metabolismo calcico, glucidico e proteico Aumento del metabolismo calcico, glucidico e proteico Scissione ed eliminazione del colesterolo Scissione ed eliminazione del colesterolo Aumento delleccitabilità del sistema nervoso Aumento delleccitabilità del sistema nervoso Azione favorente lo sviluppo del sistema linfatico e del timo Azione favorente lo sviluppo del sistema linfatico e del timo Aumento del polso, della portata cardiaca e della pressione differenziale Aumento del polso, della portata cardiaca e della pressione differenziale

26 Esame Obiettivo della tiroide ISPEZIONE: Porsi di fronte e di lato al paziente, che può stare in piedi oppure seduto, con le braccia lungo il corpo e la testa leggermente eretta. Porsi di fronte e di lato al paziente, che può stare in piedi oppure seduto, con le braccia lungo il corpo e la testa leggermente eretta. Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del collo Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del collo Per stabilire se una tumefazione è a carico del collo far deglutire il paziente: una tumefazione tiroidea si muove verso lalto con la deglutizione. Per stabilire se una tumefazione è a carico del collo far deglutire il paziente: una tumefazione tiroidea si muove verso lalto con la deglutizione.

27 Esame Obiettivo della tiroide PALPAZIONE: Con entrambe le mani, una per ciascun lato, appoggiando i pollici sulla nuca, posteriormente al paziente. Con entrambe le mani, una per ciascun lato, appoggiando i pollici sulla nuca, posteriormente al paziente. Individuare dallalto verso il basso losso ioide e la cartilagine cricoide sotto la quale cè la tiroide (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il paziente). Riscontro di arrossamento cutaneo con vivace dermografismo rosso (segno di Marañon). Individuare dallalto verso il basso losso ioide e la cartilagine cricoide sotto la quale cè la tiroide (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il paziente). Riscontro di arrossamento cutaneo con vivace dermografismo rosso (segno di Marañon). Se è presente una tumefazione valutarne: Se è presente una tumefazione valutarne: - dimensioni - consistenza - omogeneità della superficie - mobilità sui piani superficiali e profondi - dolore - fremito parenchimale

28 Esame Obiettivo della tiroide PERCUSSIONE: Utilizzata solo in caso di massa tiroidea retrosternale (gozzo) per delimitare lestensione Utilizzata solo in caso di massa tiroidea retrosternale (gozzo) per delimitare lestensioneAUSCULTAZIONE: Nel gozzo tossico è possibile reperire un soffio parenchimale (thrill) a livello della ghiandola dovuto allaumento della velocità del circolo ematico e allipervascolarizzazione tipici del gozzo iperfunzionante. Nel gozzo tossico è possibile reperire un soffio parenchimale (thrill) a livello della ghiandola dovuto allaumento della velocità del circolo ematico e allipervascolarizzazione tipici del gozzo iperfunzionante.

29 Esame Obiettivo della tiroide SEGNI EXTRATIROIDEI: - globi oculari (es. esoftalmo) - apparato cutaneo e annessi piliferi - volto - apparato cardiovascolare - apparato gastroenterico - sistema neuro-muscolare

30 Esami di laboratorio T3 (valori normali ng/dl) è indice solo in minima parte dellattività secretoria diretta della tiroide, in quanto per il 90% viene prodotto dalla deiodazione periferica di T4, è lormone attivo per eccellenza.T3 (valori normali ng/dl) è indice solo in minima parte dellattività secretoria diretta della tiroide, in quanto per il 90% viene prodotto dalla deiodazione periferica di T4, è lormone attivo per eccellenza. T4 (valori normali 4,5-12 mcg/dl) è indice diretto dellattività secretoria della tiroide ed una sua alterazione può indicare una modificazione secretoria tiroidea o unalterazione a carico delle proteine plasmatiche di trasporto. T4 (valori normali 4,5-12 mcg/dl) è indice diretto dellattività secretoria della tiroide ed una sua alterazione può indicare una modificazione secretoria tiroidea o unalterazione a carico delle proteine plasmatiche di trasporto. TSH prodotto a livello ipofisario (valori normali 1-5 mcU/ml circa), è importante per la diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario (TSH elevato) e secondario a insufficienza ipotalamo-ipofisaria (TSH basso). TSH prodotto a livello ipofisario (valori normali 1-5 mcU/ml circa), è importante per la diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario (TSH elevato) e secondario a insufficienza ipotalamo-ipofisaria (TSH basso). Test con TRH (ormone di liberazione della tireotropina). Test con TRH (ormone di liberazione della tireotropina). Anticorpi anti-tireoglobulina e anti-microsomiali particolarmente indicati nella tiroidite di Hashimoto. Anticorpi anti-tireoglobulina e anti-microsomiali particolarmente indicati nella tiroidite di Hashimoto. Tireoglobulina importante nella sintesi degli ormoni tiroidei usato anche come marker tumorale. Tireoglobulina importante nella sintesi degli ormoni tiroidei usato anche come marker tumorale. Calcitonina: un suo innalzamento (> 1 ng/ml) depone per la presenza di carcinoma midollare della tiroide. Calcitonina: un suo innalzamento (> 1 ng/ml) depone per la presenza di carcinoma midollare della tiroide.

31 Indagini strumentali Non invasive - Scintigrafia - Scintigrafia - Ecografia - Ecografia - TC - TC - RMN - RMN Invasive Invasive - Agoaspirato

32 Indagini strumentali ECOGRAFIA TIROIDEA Nodulo tiroideo

33 Indagini strumentali Noduli freddi tiroidei SCINTIGRAFIA TIROIDEA Tiroide normale

34 Indagini strumentali TEST di Captazione tiroidea con I 131 TC RMN

35 Indagini strumentali Citologia con AGOASPIRATO - ricerca di cellule neoplastiche (falsi negativi)

36 Indagini strumentali Studio delle strutture limitrofe: Non invasive Non invasive - Rx TORACE - Rx ESOFAGO CON BARIO - TC TORACE Invasive Invasive - LARINGO-TRACHEOSCOPIA - ANGIOGRAFIA

37 Indagini strumentali - RX TORACE Gozzo calicifico Gozzo sternale con trachea a clessidra

38 TC cervico-toracica Indagini strumentali

39 Gozzo o struma Forme iperfunzionanti Nodulo autonomo singolo iperfunzionante Noduli autonomi multipli iperfunzionanti Morbo di Basedow Tiroiditi FISIOPATOLOGIA DELLA TIROIDE

40 IPOTIROIDISMO – diagnosi : diminuiti livelli plasmatici di T 4 – negli adulti bassa attività metabolica, aumento di peso e diminuita ingestione di cibo, intolleranza al freddo e accumulo di mucopolisaccaridi tissutali (myxedema) – nel feto, ritardo nella crescita e diminuito sviluppo del SNC (cretinismo) – Cause : n tiroiditi autoimmuni n deficit di iodio n disordini ipofisari n molecole tipo litio e tiouracile

41 Ipotiroidismo Rallentamento generale del metabolismo Rallentamento generale del metabolismo mixedema (ispessimento della pelle) mixedema (ispessimento della pelle) accumulo di acqua, glicoproteine e mucopolisaccaridi a livello sottocutaneo accumulo di acqua, glicoproteine e mucopolisaccaridi a livello sottocutaneo carotenemia carotenemia scarsa tolleranza del freddo scarsa tolleranza del freddo voce roca e lenta voce roca e lenta gozzo (tranne nellipotiroidismo di origine ipofisaria) gozzo (tranne nellipotiroidismo di origine ipofisaria) Rallentamento delle funzioni mentali, perdita di memoria Rallentamento delle funzioni mentali, perdita di memoria

42 Fisiopatologia dellipotiroidismo

43 Principali cause di ipotiroidismo Forme periferiche (primarie) Forme centrali (secondarie/terziar ie) Forme da resistenza alle iodotironine Congenito Agenesia/disginesia Agenesia/disginesia Difetti ormonogenesi Difetti ormonogenesi Carenza iodica Carenza iodica Passaggio transplacentare farmaci o anticorpi Passaggio transplacentare farmaci o anticorpiAcquisito Tiroidite cronica autoimmune Tiroidite cronica autoimmuneIatrogena Tiroidectomia Tiroidectomia Terapia con radioiodio Terapia con radioiodio Processi infiamm./degenerativi Tiroidite subacuta, di Riedel Tiroidite subacuta, di Riedel Da ridotta funzione Carenza iodica Carenza iodica Farmaci Farmaci Gozzigeni naturali Gozzigeni naturali Interferenti ambientali Interferenti ambientali Panipopituitarimo Panipopituitarimo Deficit isolato di TSH Deficit isolato di TSH Deficit ipotalamico TRH Deficit ipotalamico TRH Generalizzata ipofisaria

44 Quadro clinico del mixedem a

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46 Quadro clinico dellipotiroidism o congenito

47 Cretinismo Lipotiroidismo nei bambini provoca nanismo, ritardo mentale, e in alcuni casi sordità e rigidità muscolare. Questa sindrome viene detta cretinismo

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49 Definizione di ipotiroidismo e mixedema MIXEDEMA MIXEDEMA Condizione clinica (segni/sintomi) dovuta carenza/mancanza degli effetti biologici delle iodotironine a livello dei vari organi e tessuti. IPOTIROIDISMO IPOTIROIDISMO Condizione caratterizzata da una diminuzione dellattività secretoria della tiroide primitiva (associata ad una stimolazione compensatoria della secrezione del TSH) o secondaria (associata ad una ridotta attività funzionale ipofisaria)

50 Quadro laboratoristico dellipotiroidismo PrimarioSecondario SubclinicoClinicoSubclinicoClinico TSH N FT4 FT3NN A-TPO NN Colesterolo NN CPK N N SHBGN

51 Diagnostica dellipotiroidismo ESAME CARATTERISTICHE ED INDICAZIONI Scintigrafia tiroidea Ridotta captazione dello I-131 e del Tc-99 indica la riduzione del processo di ormonogenesi o la presenza di processi distruttivi Ecografia tiroidea Disomogeneità strutturale Riduzione del volume Gozzo nodulare Altre alterazioni aspecifiche Esami di laboratorio: indici di flogosi Esprimono una tiroidite acuta o subacuta (distruttiva) Altre indagini: TC Dà informazioni sulle dimensioni del gozzo e lanatomia topografica del collo/mediastino sup.

52 Lipotiroidismo subclinico Definizione Ipotiroidismo caratterizzato da bassa espressione clinica e, dal punto di vista biochimico, da un aumento del TSH e normali concentrazioni di iodotiroinine. Prevalenza - popolazione generale 1-10% - Oltre 60 anni: 20 %, nei quali, inoltre la prevalenza del gozzo è doppia rispetto alla media della popolazione di riferimento)

53 Lipotiroidismo subclinico Fattori di rischio - malattie autoimmuni, in particolare diabete tipo 1 - Ipertiroidismo trattato - Storia di irradiazione in regione del collo - Trattamento cronico con amiodarone, litio, IFN-alfa - ecc Diagnosi differenziale: - Malattie sistemiche, nella fase di recupero - Non adeguata compliance alla terapia di un ipotiroidismo - Insufficienza renale cronica - Insufficienza surrenalica primitiva - Artefatto dovuto ad anticorpi eterofili contro il TSH - Mutazioni del TSHr

54 Ricordare che: Nella maggior parte dei Pz. lipotiroidismo è permanente Il goal della terapia è ripristinare lo stato eutiroideo Un appropriata terapia annulla tutte le manifestazioni cliniche e biologiche dellipotiroidismo

55 Terapia sostitutiva standard Terapia di scelta: L-tiroxina Terapia di scelta: L-tiroxina Circa 80% della L-T4 somministrata per os viene assorbita Circa 80% della L-T4 somministrata per os viene assorbita Emivita: circa 7 giorni Emivita: circa 7 giorni Solo lassunzione giornaliera garantisce livelli costanti di T3 Solo lassunzione giornaliera garantisce livelli costanti di T3 La desiodazione periferica di T4 è fonte della produzione di T3 La desiodazione periferica di T4 è fonte della produzione di T3 Rispetto alle altre preparazioni di ormoni tiroidei, la natura di proormone di T4 offre il vantaggio che il Pz. regola da sé, fisiologicamente, la produzione di T3 (via deiodinasi) Rispetto alle altre preparazioni di ormoni tiroidei, la natura di proormone di T4 offre il vantaggio che il Pz. regola da sé, fisiologicamente, la produzione di T3 (via deiodinasi) Gli effetti collaterali sono rarissimi (eccipienti) Gli effetti collaterali sono rarissimi (eccipienti) Possibile eccesso di dose: tireotossicosi factitia Possibile eccesso di dose: tireotossicosi factitia 1

56 Come si attua la terapia: Dose terapeutica: Dose terapeutica: negli adulti: g/kg (intervallo g/die). Nei bambini possono essere opportune dosi più elevate La dose iniziale può essere inferiore alla dose teorica, aggiustando poi ad intervalli regolari la stessa, fino a raggiungere la dose efficace La dose iniziale può essere inferiore alla dose teorica, aggiustando poi ad intervalli regolari la stessa, fino a raggiungere la dose efficace Nelle persone anziane, la dose iniziale deve essere bassa ed aggiustata, ad intervalli variabili (generalmente settimane), fino a raggiungere la dose teorica. Spesso è opportuno essere prudenti, specialmente in presenza di patologie croniche. Ad esempio, nei Pz. con patologie cardiache o vascolari, i tempi di ripristino delleutiroidismo debbono essere lunghi, ed adeguatamente sottoposti a controllo Nelle persone anziane, la dose iniziale deve essere bassa ed aggiustata, ad intervalli variabili (generalmente settimane), fino a raggiungere la dose teorica. Spesso è opportuno essere prudenti, specialmente in presenza di patologie croniche. Ad esempio, nei Pz. con patologie cardiache o vascolari, i tempi di ripristino delleutiroidismo debbono essere lunghi, ed adeguatamente sottoposti a controllo Il miglioramento clinico si può apprezzare in poche settimane, oppure anche in mesi in quelli con mixedema Il miglioramento clinico si può apprezzare in poche settimane, oppure anche in mesi in quelli con mixedema 2

57 Come si misura lefficacia della terapia Misurazione degli ormoni tiroidei nel sangue: TSH, FT4, FT3 Misurazione degli ormoni tiroidei nel sangue: TSH, FT4, FT3 –Il TSH rappresenta il marcatore ideale dellefficacia della terapia. –I valori normali, con gli attuali metodi, sono U/mL –Lobiettivo della terapia sostitutiva è quello di ripristinare valori normali –Misurazione di parametri biologici dellazione ormonale: colesterolo totale ed HDL, CPK, SHBG, osteocalcina, ecc. Valutazione funzionali dorgano: ECG, RX torace, ecc. Valutazione funzionali dorgano: ECG, RX torace, ecc. Valutazione clinica: Valutazione clinica: –Correzione dei segni e sintomi del mixedema –Utilità di punteggi e questionari, specialmente nelle forme subcliniche –Riduzione del volume del gozzo (es. T. Hashimoto) (valutazione clinica e/o ecografica) Nei pazienti con ipotiroidismo centrale (secondario) la dose è generalmente inferoiore a quella necessaria nellipotiroidismo primario Nei pazienti con ipotiroidismo centrale (secondario) la dose è generalmente inferoiore a quella necessaria nellipotiroidismo primario Necessità di aggiustamento delle dosi: Necessità di aggiustamento delle dosi: –Gravidanza (>), allattamento(>), malattie intercorrenti( ), sindrome nefrosica(>) 3

58 Caratteristiche delle preparazioni commerciali disponibili in Italia Nome generico Composizio ne Nome commercial e Dose LevotiroxinaT4 Eutirox Tirosint 50/ g/kg (range g/die) LiotironinaT3 TITRE Glaxo g Levotiroxina + T3 T4+T3 Tiroide Amsa T4: 19.5 g + T3: 5.7 g T4: 74 g + T3: 21,4 g

59 IPERTIROIDISMO – diagnosi : –aumentati livelli plasmatici di T 4 – perdita di peso corporeo e aumentata ingestione di cibo e gozzo tiroideo (dovuto a costante stimolazione) –Cause : n Malattia di Graves- autoanticorpi stimolano il recettore del TSH n Recettori del TSH mutati e attivi (adenomi) n Adenoma ipofisario ( TSH), raro

60 IPERTIROIDISMO Laumento funzionale della tiroide si manifesta con: ipereccitabilità nervosa e instabilità psichica (alternarsi di euforia e depressione) ipereccitabilità nervosa e instabilità psichica (alternarsi di euforia e depressione) ipereccitabilità neuromuscolare che si associa a debolezza muscolare e tremore ipereccitabilità neuromuscolare che si associa a debolezza muscolare e tremore diminuzione del peso corporeo per un elevato metabolismo tissutale diminuzione del peso corporeo per un elevato metabolismo tissutale cute calda e umida per profusa sudorazione cute calda e umida per profusa sudorazione tachipnea per incremento della ventilazione polmonare tachipnea per incremento della ventilazione polmonare tachicardia tachicardia aumento della portata circolatoria aumento della portata circolatoria accelerata velocità di circolo accelerata velocità di circolo aumento della pressione arteriosa differenziale aumento della pressione arteriosa differenziale aumento del lavoro del cuore con lo sviluppo nel tempo di una cardiopatia tireotossica con scompenso ad alta portata aumento del lavoro del cuore con lo sviluppo nel tempo di una cardiopatia tireotossica con scompenso ad alta portata diarrea per iperperistaltismo intestinale diarrea per iperperistaltismo intestinale - Sintomi: ipertiropidismo semplice. - Sintomi + gozzo: adenoma tossico di Plummer - Sintomi + gozzo + esoftalmo: Morbo di Basedow

61 Ipertiroidismo Nellipertiroidismo si osservano: aumento generalizzato del metabolismo (iperattività, magrezza) aumento generalizzato del metabolismo (iperattività, magrezza) esoftalmo esoftalmo gozzo tiroideo gozzo tiroideo tachicardia tachicardia aumentata temperatura basale aumentata temperatura basale scarsa tolleranza del caldo scarsa tolleranza del caldo nervosismo, insonnia, tremore nervosismo, insonnia, tremore Una causa frequente di ipertiroidismo è la sindrome di Basedow- Graves, dovuta ad uno scompenso autoimmune

62 Antitiroidei Composti ad azione antitiroidea. La Goitrina si trova in alcuni vegetali (cavoli, rape)

63 GOZZO Definizione Aumento di volume della tiroide, in rapporto ad ipertrofia, iperplasia e neoplasia della ghiandola Fisiopatologia della Tiroide

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66 Ipotiroidismo Eutiroidismo Ipertiroidismo Tipologia del gozzo: diffuso, nodulare, simmetrico o asimmetrico, ipotiroideo, eutiroideo, ipertiroideo

67 GOZZO Classificazione Anatomica diffuso quando interessa globalmente la ghiandola circoscritto quando ne interessa solo una parte

68 gozzo nodulare lobo di sinistra. Voluminoso gozzo nodulare gozzo nodulare tossico immerso

69 GOZZO Classificazione Eziopatogenetica GOZZI IPERTROFICO / IPERPLASTICI: - GOZZO ENDEMICO (carenza di Iodio) - GOZZO SPORADICO - GOZZO BASEDOWIANO (esoftalmico) - GOZZO LINFOMATOSO (Hashimoto) GOZZI NEOPLASTICI BENIGNI: ADENOMI GOZZI MALIGNI: CARCINOMI GOZZI DISTOPICI : - Gozzo ptosico (endotoracico) - Gozzo aberrante (da tiroide ectopica) GOZZO Classificazione Eziopatogenetica GOZZI IPERTROFICO / IPERPLASTICI: - GOZZO ENDEMICO (carenza di Iodio) - GOZZO SPORADICO - GOZZO BASEDOWIANO (esoftalmico) - GOZZO LINFOMATOSO (Hashimoto) GOZZI NEOPLASTICI BENIGNI: ADENOMI GOZZI MALIGNI: CARCINOMI GOZZI DISTOPICI : - Gozzo ptosico (endotoracico) - Gozzo aberrante (da tiroide ectopica)

70 CAUSE DEL GOZZO: endogene Cause genetiche (familiarità) hanno scarsa importanza Sesso familiare Pubertà Gravidanza autoimmunitaria Carenza di iodio (negli alimenti) Eccessiva perdita urinaria di I esogene

71 Ipersecrezione tireotropinica (anche se il TSH circolante non è aumentato ne deriva Ingrandimento tiroideo Ridotta concentrazione intratiroidea dello I Insufficiente sintesi ormonale Stimolo allaccrescimento della tiroide Probabile aumentatata sensibilità della ghiandola al TSH

72 -allinizio: la stimolazione tireotropinica comporta diffusa iperplasia, in seguito si hanno noduli solitari o multipli negli stadi avanzati: si ha il gozzo multinodulare correlabile alla disposizione anatomica della tiroide in lobuli Il nodulo solitario compare III e IV decade Il gozzo multinodulare negli anni successivi Se non vi è grave deficit della sintesi ormonale (ipotiroidismo = gozzuto), i pazienti sono clinicamente EUTIROIDEI. Gozzi voluminosi: possono essere asintomatici Possono comportare sintomatologia secondaria alla compressione della massa: Fastidio locale, disfagia, dispnea, senso di disagio toracico (se retrosternale)

73 GOZZO FUNZIONALE GOZZO SEMPLICE (EUTIROIDEO): quando laumento del volume della tiroide si accompagna ad uno stato metabolico normale. - Gozzo nodulare e gozzo colloido-cistico - Carcinoma tiroideo - Tiroidite acuta e tiroidite subacuta di De Quervain in cui la palpazione della ghiandola è dolorosa con edema e aumento di temperatura della cute sovrastante - Sd. di Pendred dovuta ad un difetto metabolico ereditario nellutilizzazione dello iodio da parte della tiroide

74 GOZZO FUNZIONALE GOZZO CON IPOTIROIDISMO: quando si manifesta con uninsufficienza funzionale della ghiandola. - In condizioni di carenza di iodio in cui manca il substrato per la produzione degli ormoni, e il deficit tiroxinemico si traduce in una anormale stimolazione della adenoipofisi a secernere TSH che provoca unaumento di produzione della colloide comunque povera di ormoni. - Carcinoma della tiroide - Tiroidite di Hashimoto dovuta ad una infiltrazione linfocitaria della ghiandola - Tiroidite di Chagas dovuta ad una infezione da Trypanosoma Cruzi

75 GOZZO FUNZIONALE GOZZO CON IPERTIROIDISMO: quando si manifesta con unaumentata funzionalità. -Adenoma tossico di Plummer dovuto ad una espansione monoclonale delle cellule follicolari che assumono capacità di crescita e di produzione di ormoni svincolato dallazione del TSH. - Morbo di Basedow, malattia autoimmune in cui si hanno immunoglobuline (TSI), prodotte dai linfociti B, che stimolano la secrezione ormonale legandosi al recettore tiroideo per il TSH. Nella sintomatologia si ha, oltre al gozzo, esoftalmo e mixedema pretibiale - Gozzo tossico multinodulare che rappresenta la fase evolutiva di un gozzo multinodulare non tossico.

76 GOZZO NON TOSSICO Tumefazione tiroidea diffusa o nodulare, che non sia di natura flogistica o tumorale, senza ipotiroidismo o ipertiroidismo. Gozzo Endemico (+ del 10 % della popolazione) Sintesi o dismissione ormoni tiroidei Alterata risposta dei tessuti periferici agli ormoni tiroidei. Sporadico (familiare) secondario a difetti congeniti o ereditari:

77 NODULO SOLITARIO IPERFUNZIONANTE ADENOMA TIROIDEO IPERFUNZIONANTE MORBO DI PLUMMER NODULO TOSSICO Nodulo tiroideo iperfunzionante sopprime il resto della ghiandola -produzione di TSH -TSH circolante (per linibizione dovuta ad aumento del T 3 e T 4 in circolo) Nel 1913 Henry Plummer riconobbe che lipertiroidismo può aversi senza le manifestazioni oculari tipiche del Morbo di Basedow - incidenza fra V e VI decade - 5,8/1 rapporto donna/uomo - decorso lento - raramente la lesione è plurifocale (+noduli) ?

78 MORBO DI BASEDOW: detto anche Morbo di Flaiani - Graves - Basedow più caratteristica e più frequente tireotossicosi maggiore frequenza tra i 20 e i 50 anni in oltre il 50 % vi è familiarità fattori scatenanti: Traumi psichici Tensione nervosa Infezioni Freddo Stasi

79 ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE DEL MORBO DI BASEDOW: Gozzo tossico diffuso: la tiroide risulta aumentata di volume in maniera uniforme Gozzo nodulare basedowificato: aumento della tiroide in maniera disomogenea per la presenza di noduli intraghiandolari Esoftalmo: secondario alla sostituzione del grasso retro-orbitale da tessuto connettivo metacromatico. Mixedema pretibiale: presenza ed aumento del tessutto connettivo.

80 Antitiroidei Composti ad azione antitiroidea. La Goitrina si trova in alcuni vegetali (cavoli, rape)

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83 LA TIROIDE: ASPETTI CLINICI Dott. M. AIMI U.O. Medicina Interna Ospedale S. Margherita Valdichiana

84 La tiroide

85 ISTOLOGIA: Ghiandola tiroide: è composta da di follicoli Follicolo: unità anatomo funzionale Gruppi di formano un lobulo lobi Tra i follicoli vi sono cellule parafollicolari o cellule C. La parete del follicolo è un monostrato di cellule cuboidali che circondano il secreto chiamato colloide. La tiroide accumula il prodotto endocrino fuori dalle cellule a differenza delle altre ghiandole endocrine. TIROIDE

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87 regola la velocità dellintero metabolismo corporeo, compreso il consumo di ossigeno regola la velocità dellintero metabolismo corporeo, compreso il consumo di ossigeno svolge un ruolo importantissimo nei processi di accrescimento e sviluppo svolge un ruolo importantissimo nei processi di accrescimento e sviluppo produce ormoni T 3 e T 4 produce ormoni T 3 e T 4

88 T 4 o TIROXINA o 3,5,3,5-tetraiodotironina – circa il 90% degli ormoni totali rilasciati n T 3 o TRIIODOTIRONINA o 3,5,3- triiodotironina – circa il 10% (lormone tiroideo attivo) n rT 3 o reverse (inversa) T 3 o 3,3,5- triiodotironina – meno dell 1%, inattivo

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91 TIROIDITI TIROIDITI Le tiroiditi rappresentano un insieme di affezioni con carattere infiammatorio che possono essere differenziate in base alla eziologia in batteriche, virali e autoimmuni o in base al decorso in acute, subacute e croniche Le tiroiditi rappresentano un insieme di affezioni con carattere infiammatorio che possono essere differenziate in base alla eziologia in batteriche, virali e autoimmuni o in base al decorso in acute, subacute e croniche

92 TIROIDITI : malattia di Hashimoto (tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso) tiroidite sub-acuta (malattia di De Quervain) tiroidite acuta (tiroidite specifica, tiroidite batterica) struma di Riedel (tiroidite cronica)

93 Tiroiditi non autoimmuni T. Piogenica (acuta) T. Subacuta (de Quervain) T. cronica fibrosante (Riedel) Classificazione delle tiroiditi Tiroiditi autoimmuni

94 TIROIDITE ACUTA (tiroidite specifica tiroidite batterica) Raramente si osserva infezione batterica della tiroide Secondaria ad infezioni delle labbra, della faringe e dei linfonodi vicini Risponde agli antibiotici Può dare ascessi tiroidei, che vanno drenati. Più rare da infezioni tubercolari, da actinomicosi e sifilitiche

95 TIROIDITE ACUTA SUPPURATIVA O PIOGENICA 1)Agenti batterici (Stafilo, Strepto, Enterococco) 2)Rara per via ematogena 3)Facilitata da persistenza dotto tireoglosso o fistola del seno piriforme di sinistra 4)Tiroide dolente, fluttuante + adenopatie + cute calda 5) VES e G. Bianchi molto alti + febbre 6) Agobiopsia e coltura 7) Funzione tiroidea spesso normale 8) Terapia antibiotica

96 Tiroidite subacuta (granulomatosa) di de Quervain Eziologia : virale (coxsackie, influenza, parotite, adenovirus) Età tipica : anni Sesso : femmina 3:1 maschio Istologia : infiltrati infiammatori, distruzione follicoli, c. giganti multinucleate

97 SINTOMI TIROIDITE SUBACUTA Faringite Malessere artralgia Dolore al collo (deglutire) SEGNI TIROIDITE SUBACUTA Tiroide ingrandita e dolente Febbre Aumento VES e Gl bianchi Ormoni tiroide variabili

98 Tiroidite subacuta (granulomatosa) di de Quervain 4) Fase di recupero e eutiroidismo non sempre presente Decorso (2-6 mesi) : 1)Fase di ipertiroidismo : distruzione follicoli e rilascio T4 e T3 TSH basso FT3 e FT4 alti scarsa e irregolare captazione 2) Fase di eutiroidismo transitorio 3) Fase di ipotiroidismo: distruzione follicoli TSH alto FT3 e FT4 bassi normale captazione, elevata captazione

99 FT4 pM TSH mU/L settimane DECORSO TIROIDITE SUBACUTA Ipertiroidismo Ipotiroidismo Eutiroidismo

100 TERAPIA TIROIDITE SUBACUTA ANTI-INFIAMMATORI: 1)ASA o FANS 2)Corticosteroidi (prednisone mg/die) Fase di ipertiroidismo: Beta bloccanti Fase di ipotiroidismo Levo-tiroxina Ipotiroidismo IpotiroidismoIpotiroidismo

101 AUTOIMMUNITA TIROIDEA Tiroidite focale nel 20-40% delle autopsie associata con TPOAb TPOAb 4-10 più frequente femmine:maschi 5-10% donne mezza età-anziane ipotiroidismo Basedow meno frequente di ipotiroidismo (1:10). Più giovani.

102 FATTORE DI SUSCETTIBILITA PER AUTOIMMUNITA TIROIDEA Basedow nel 20-30% di gemelli omozigoti rischio di autoimmunità tiroidea (ipo o Basedow) aumentati in familiari Sindrome polighiandolare autoimmune tipo 2: Addison 100%, T1DM52%, Tireopatia autoimmune 69%, ipogonadismo (15%) + vitiligine 5%, anemia perniciosa 1%, miastenia gravis HLA-DR3 per Basedow (e Hashimoto atrofica) HLA-DR5 per Hashimoto sesso femminile ( M/F 1,8:1), età adulta ( anni) aumentata ingestione di iodio infezione virale? (rosolia congenita)

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104 TIROIDITE DI HASHIMOTO TIROIDITE DI HASHIMOTO INCIDENZA NON NOTA INCIDENZA NON NOTA FREQUENTE CAUSA DI GOZZO NEI GIOVANI FREQUENTE CAUSA DI GOZZO NEI GIOVANI E LA CAUSA PIU FREQUENTE DI IPOTIROIDISMO DELLADULTO E LA CAUSA PIU FREQUENTE DI IPOTIROIDISMO DELLADULTO RAPPORTO FEMMINE/MASCHI 4:1 RAPPORTO FEMMINE/MASCHI 4:1 RARA ASSOCIAZIONE CON LINFOMA MALIGNO PRIMITIVO DELLA TIROIDE RARA ASSOCIAZIONE CON LINFOMA MALIGNO PRIMITIVO DELLA TIROIDE

105 Caratteristiche istologiche di Hashimoto Infiltrazione diffusa linfociti e plasmacellule Distruzione dei follicoli e fibrosi Presenza di centri germinativi Presenza di cellule epiteliali eosinofile, di Hurthle Varianti : Senza cellule di Hurtle: tiroidite giovanile Con solo alcune aree di infiltrazione linfocitaria: tiroidite focale

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107 Caratteristiche cliniche di Hashimoto Con gozzo assente semplice uninodulare multinodulare Con quadro clinico di : eutiroidismo ipotiroidismo subclinico ipotiroidismo franco ipertiroidismo subclinico ipertiroidismo franco (Hashitossicosi) Con autoAb anti-tiroide TPOAb 90-95% TgAb meno frequenti TSHRAb possono essere positivi (stimolanti o bloccanti)

108 Anticorpi stimolanti il recettore del TSH: fasi transitorie di ipertiroidimo (Hashitossicosi) e talora oftalmopatia esoftalmica Anticorpi stimolanti il recettore del TSH: fasi transitorie di ipertiroidimo (Hashitossicosi) e talora oftalmopatia esoftalmica Anticorpi bloccanti il recettore del TSH : variante atrofica ( Mixedema idiopatico, circa il 10% dei casi) Anticorpi bloccanti il recettore del TSH : variante atrofica ( Mixedema idiopatico, circa il 10% dei casi)

109 MALATTIA DI HASHIMOTO (tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso) -descritta nel 1912 da Hashimoto -frequente in donne di mezza età Stadi iniziali:modesto ipertiroidismo (liberazione dellormone depositato) Stadi avanzati e cronici: ipotiroidismo. - tiroide indurita e gommosa - incidenza: in aumento Normale la captazione radioiodica

110 Presenza in circolo di anticorpi contro la tireoglobulina e contro antigeni delle cellule epitealiali tiroidee. E considerata MALATTIA AUTOIMMUNE Durante la malattia alcuni noduli presenti sono duri e si richiede una diagnosi differenziale con le neoplasie maligne(agobiopsia ecoguidata). MALATTIA DI HASHIMOTO (tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)

111 MECCANISMI PATOGENETICI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO: effetto lesivo-citotossico degli anticorpi antitireoglobulina dovuto a formazione di immunocomplessi (tireoglobulina - anticorpi - antitireoglobulina) a livello tiroideo (membrana basale ed epitelio follicolare) Attivazione di particolari cellule mononucleate (kill cells) ad opera di questi complessi infiltrazione linfocitaria della ghiandola autoanticorpi circolanti e rispettivi antigeni autoimmunità tiroidea: numerosi dati indicano che è geneticamente determinata

112 VARIANTI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO: Fibrosa, giovanile, atrofica e focale Clinica es. ob. del collo, ispezione palpazione Diagnostica strumentale: ecografia (eventualmente agobiopsia) scintigrafia Diagnostica di laboratorio Quadro microscopico: - diffusa infiltrazione linfocitaria - obliterazione degli acini Negli stadi avanzati è caratteristica la FIBROSI ORMONOTERAPIA CHIRURGIA (ghiandola aumentata di volume, danno estetico, presenza di noduli sospetti)

113 Tiroidite silente (o t. sub-acuta senza dolore o t. post-partum) Quadro istologico e anticorpale simil- Hashimoto (ma più attenuato) Quadro clinico e decorso simil-De Quervain 1.ipertiroidismo (2-9 sett.) 2.Eutiroidismo 3.Ipotiroidismo 40% (4-10 sett.) 4.Eutiroidismo (può non esserci) Pazienti giovani, femmine (2:1) Spesso esordisce post-partum Associata ad uso di: citochine amiodarone litio Tiroide non captante alla scintigrafia! Terapia: Bloccante (iper) Levo tiroxina (ipo)

114 STRUMA DI RIEDEL Tiroidite cronica tiroidite rara, etiologia sconosciuta. Età media e avanzata. tiroide di consistenza dura per la presenza di fibrosi diffusa e minima componente ghiandolare (consigliabile la biopsia per differenziarla dalle neoplasie). sintomi iniziali: ipotiroidismo marcato e spesso irreversibile

115 IL NODULO TIROIDEO IL NODULO TIROIDEO

116 EPIDEMIOLOGIA Incidenza di circa il 4-5% nei paesi a normale apporto iodico Incidenza di circa il 4-5% nei paesi a normale apporto iodico Lincidenza aumenta fino al 20-25% nei paesi a carenza iodica Lincidenza aumenta fino al 20-25% nei paesi a carenza iodica Incidenza di carcinoma pari al 4/ abitanti Incidenza di carcinoma pari al 4/ abitanti e rappresenta lo 0,3% dei noduli tiroidei e rappresenta lo 0,3% dei noduli tiroidei Incidenza di carcinoma in chirurgia: 8-20% Incidenza di carcinoma in chirurgia: 8-20% Incidenza in autopsie: 2,5% Incidenza in autopsie: 2,5% Frequenza morti annuali per carcinoma: 0.5/ Frequenza morti annuali per carcinoma: 0.5/

117 BENIGNI O MALIGNI? BENIGNI O MALIGNI? IL 95% DEI NODULI TIROIDEI SONO BENIGNI; NEL RESTANTE 5% IL NODULO SINGOLO O PREVALENTE IN UN GOZZO MULTINODULARE E COSTITUITO DA UN TUMORE MALIGNO. IL 95% DEI NODULI TIROIDEI SONO BENIGNI; NEL RESTANTE 5% IL NODULO SINGOLO O PREVALENTE IN UN GOZZO MULTINODULARE E COSTITUITO DA UN TUMORE MALIGNO. E FONDAMENTALE DAL PUNTO DI VISTA DIAGNOSTICO RICONOSCERE I NODULI MALIGNI DAI BENIGNI E FONDAMENTALE DAL PUNTO DI VISTA DIAGNOSTICO RICONOSCERE I NODULI MALIGNI DAI BENIGNI

118 NODULO TIROIDEO Iperplastico Iperplastico Cistico Cistico Misto Misto

119 PATOGENESI Ruolo del TSH Ruolo del TSH Immunoglobuline stimolanti la crescita Immunoglobuline stimolanti la crescita Carenza iodica Carenza iodica

120 Protocollo diagnostico Anamnesi Anamnesi Esame obiettivo Esame obiettivo Laboratorio Laboratorio Ecografia della tiroide Ecografia della tiroide Scintigrafia Scintigrafia Citologia Citologia Rx-TAC Rx-TAC

121 ANAMNESI Periodo di tempo trascorso dallinsorgenza del nodulo Periodo di tempo trascorso dallinsorgenza del nodulo Presenza o meno di dolore locale Presenza o meno di dolore locale Stabilità delle dimensioni Stabilità delle dimensioni Esposizione a radiazioni ionizzanti Esposizione a radiazioni ionizzanti Età e sesso Età e sesso Zona di provenienza Zona di provenienza Familiarità Familiarità

122 ESAME OBIETTIVO Dimensioni Dimensioni Consistenza e fissità del nodulo Consistenza e fissità del nodulo Posizione e rapporti del nodulo con le altre strutture del collo Posizione e rapporti del nodulo con le altre strutture del collo Eventuale presenza di linfonodi satelliti Eventuale presenza di linfonodi satelliti Segni di ipo o iperfunzione Segni di ipo o iperfunzione

123 INDICI DI BENIGNITA Storia familiare di tiroidite di Hashimoto o di patologia tiroidea autoimmune Storia familiare di tiroidite di Hashimoto o di patologia tiroidea autoimmune Storia familiare di nodulo tiroideo benigno o di gozzo Storia familiare di nodulo tiroideo benigno o di gozzo Sintomatologia di ipo- o di ipertiroidismo Sintomatologia di ipo- o di ipertiroidismo Dolore spontaneo o alla palpazione associato a un nodulo Dolore spontaneo o alla palpazione associato a un nodulo Nodulo soffice, liscio, mobile Nodulo soffice, liscio, mobile Gozzo multinodulare senza un nodulo predominante Gozzo multinodulare senza un nodulo predominante

124 INDICI DI MALIGNITA Giovani ( 70 anni) hanno una più elevata incidenza di tumore tiroideo Giovani ( 70 anni) hanno una più elevata incidenza di tumore tiroideo Sesso: la frequenza dei noduli maligni è doppia nei maschi rispetto alle femmine Sesso: la frequenza dei noduli maligni è doppia nei maschi rispetto alle femmine Nodulo associato a disfagia o raucedine Nodulo associato a disfagia o raucedine Storia di irradiazioni al collo durante leta pediatrica o adolescenziale Storia di irradiazioni al collo durante leta pediatrica o adolescenziale Nodulo definito, duro, irregolare, fisso Nodulo definito, duro, irregolare, fisso Presenza di linfoadenopatia cervicale Presenza di linfoadenopatia cervicale Anamnesi familiare per cancro della tiroide Anamnesi familiare per cancro della tiroide

125 ESAMI DI LABORATORIO Dosaggi ormonali Dosaggi ormonali Profilo autoanticorpale Profilo autoanticorpale Dosaggio della calcitonina Dosaggio della calcitonina Dosaggio della tireoglobulina Dosaggio della tireoglobulina

126 ECOGRAFIA TIROIDEA Rilevazione noduli di 1-2 mm Rilevazione noduli di 1-2 mm Caratteristiche del nodulo Caratteristiche del nodulo Ecogenicità del nodulo Ecogenicità del nodulo Follow-up dei noduli in terapia medica Follow-up dei noduli in terapia medica Follow-up dei pz operati sia per recidiva locale che linfonodale Follow-up dei pz operati sia per recidiva locale che linfonodale Vascolarizzazione del nodulo: 4 tipi Vascolarizzazione del nodulo: 4 tipi * tipo 1: assenza di segnali di flusso * tipo 1: assenza di segnali di flusso * tipo 2: flusso perinodulare * tipo 2: flusso perinodulare * tipo 3: flusso peri e intranodulare con vasi sottili e regolari * tipo 3: flusso peri e intranodulare con vasi sottili e regolari * tipo 4: flusso peri e intranodulare con vasi spessi e irregolari * tipo 4: flusso peri e intranodulare con vasi spessi e irregolari

127 SCINTIGRAFIA TIROIDEA Caratterizzazione funzionale del nodulo: Caratterizzazione funzionale del nodulo: * nodulo caldo * nodulo caldo * nodulo freddo * nodulo freddo * nodulo tiepido * nodulo tiepido Identificazione dei noduli in sede mediastinica Identificazione dei noduli in sede mediastinica Follow-up nel pz operato (identificazione di metastasi) Follow-up nel pz operato (identificazione di metastasi)

128 AGOASPIRATO (FNA) Affidabilità superiore al 90% Affidabilità superiore al 90% Falsi positivi: 0% Falsi positivi: 0% Falsi negativi: % Falsi negativi: %

129 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Nessuna possibilità di D.D fra nodulo benigno e maligno Nessuna possibilità di D.D fra nodulo benigno e maligno N.B.!! 7% dei noduli cistici sono cancri N.B.!! 7% dei noduli cistici sono cancri 4-9% dei noduli caldi sono cancri 4-9% dei noduli caldi sono cancri

130 TERAPIA Terapia medica: levotiroxina Terapia medica: levotiroxina Terapia radiometabolica Terapia radiometabolica Alcolizzazione Alcolizzazione Terapia chirurgica Terapia chirurgica Follow-up clinico Follow-up clinico

131 TERAPIA RADIOMETABOLICA Trattamento di elezione per alcuni pz con noduli tossici (spt. anziani) Trattamento di elezione per alcuni pz con noduli tossici (spt. anziani) Trattamento delle metastasi in pz sottoposti a tiroidectomia totale Trattamento delle metastasi in pz sottoposti a tiroidectomia totale

132 ALCOLIZZAZIONE Trattamento di elezione del nodulo cistico Trattamento di elezione del nodulo cistico Trattamento del nodulo unico iperfunzionante Trattamento del nodulo unico iperfunzionante Assenza di effetti collaterali Assenza di effetti collaterali

133 INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA Estetiche Estetiche Compressioni delle strutture adiacenti Compressioni delle strutture adiacenti Rischio di malignità Rischio di malignità

134 Nodulo tiroideo in pz asintomatico Quando operare: Quando operare: °citologia: °citologia: -t. follicolare -t. follicolare -t. a cellule di Hurthle -t. a cellule di Hurthle -t.papillare -t.papillare °benigna ma: °benigna ma: -crescita rapida -crescita rapida -crescita sotto terapia -crescita sotto terapia -sospetto clinico -sospetto clinico Come operare: Come operare: -loboistmectomia+ es.citologico estemporaneo ( se +++ tiroidectomia totale) -loboistmectomia+ es.citologico estemporaneo ( se +++ tiroidectomia totale) -tiroidectomia totale -tiroidectomia totale -loboistmectomia -loboistmectomia

135 NODULO TIROIDEO SCINTIGRAFIA CALDOFREDDO EutiroideoIpertiroideo Follow-up - Chirurgia - Iodio radioattivo radioattivo Agoaspirato Benigno Sospetto Sospetto Maligno Maligno Follow-up Chirurgia ECOGRAFIA SolidoLiquido Follow-up

136 TUMORI DELLA TIROIDE INCIDENZA: Circa 2-4 nuovi casi/ abitanti/anno; più frequente nella donna FATTORI DI RISCHIO: ereditarietà per il carcinoma midollare età anni, oltre i 50 anni carenza iodica (associazione con il carcinoma follicolare) eccesso iodico (associazione con il ca. papillifero) irradiazione della regione cervicale Tiroidite di Hashimoto (linfoma o carcinoma)

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138 TUMORI DELLA TIROIDE CLASSIFICAZIONE: tumori benigni: ADENOMA FOLLICOLARE ADENOMA PAPILLIFERO ADENOMA PAPILLIFERO ADENOMA A CELLULE DI HURTLE ADENOMA A CELLULE DI HURTLE tumori maligni differenziati: Ca PAPILLIFERO (79%) Ca FOLLICOLARE (13%) Ca FOLLICOLARE (13%) Ca MIDOLLARE (4%) Ca MIDOLLARE (4%) tumori indifferenziati: Ca ANAPLASTICO (1,5%) tumori maligni mesenchimali

139 Tumori benigni della tiroide ADENOMI LESIONI BENIGNE CIRCOSCRITTE, SOLIDE, CAPSULATE LESIONI BENIGNE CIRCOSCRITTE, SOLIDE, CAPSULATE FUNZIONALMENTE AUTONOMI FUNZIONALMENTE AUTONOMI ADENOMA NON FUNZIONANTE (SEMPLICE): Nodulo freddo ADENOMA NON FUNZIONANTE (SEMPLICE): Nodulo freddo ADENOMA FUNZIONANTE: produce Tireoglobulina ed ormoni tiroidei determina blocco del TSH depressione funzionale parenchima sano ADENOMA FUNZIONANTE: produce Tireoglobulina ed ormoni tiroidei determina blocco del TSH depressione funzionale parenchima sano ( caldo, ipercaptante alla scintigrafia) - SINGOLO : ADENOMA DI PLUMMER - MULTINODULARE : STRUMA TOSSICO TUTTI GLI ADENOMI POSSONO CANCERIZZARE MA, + SPESSO, GLI ADENOMI PAPILLIFERI

140 Adenoma

141 Tumori maligni della tiroide CARCINOMA PAPILLIFERO CARATTERISTICHE: - Predilige letà giovanile - Plurifocale e bilaterale nel 30-40% dei casi - Plurifocale e bilaterale nel 30-40% dei casi - Forme occulte (esordio con metastasi linfonodali) - Forme occulte (esordio con metastasi linfonodali) - Tendenza a metastatizzare per via linfatica - Tendenza a metastatizzare per via linfatica ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscopicamente si presenta di colore biancastro, privo di caspula ma con limiti abbastanza netti. Microscopicamente presenta formazioni papillari contenute nei follicoli. Microscopicamente presenta formazioni papillari contenute nei follicoli.

142 Tumori maligni della tiroide CARCINOMA FOLLICOLARE CARATTERISTICHE: - picco di incidenza anni - tende a metastatizzare per via ematica - tende a metastatizzare per via ematica - forma capsulata - forma capsulata - forma non capsulata (frequente infiltrazione strutture vascolari) - forma non capsulata (frequente infiltrazione strutture vascolari) CARCINOMA ANAPLASTICO CARATTERISTICHE: - picco di incidenza età avanzata - tende a metastatizzare precocemente - tende a metastatizzare precocemente - non produce ormoni né TG - non produce ormoni né TG - determina aumento del TPA - determina aumento del TPA ANATOMIA PATOLOGICA: carcinoma indifferenziato a grandi cellule

143 Tumori maligni della tiroide CARCINOMA MIDOLLARE CARATTERISTICHE: - origina dalle cellule C - origina dalle cellule C - produce tireocalcitonina e istamina - produce tireocalcitonina e istamina - può anche produrre PG, ACTH, serotonina - può anche produrre PG, ACTH, serotonina - forma sporadica più frequente nella 5°- 6° decade - forma sporadica più frequente nella 5°- 6° decade - forma familiare più frequente nella 2°- 3° decade - associato ad aumentati livelli di calcitonina - forma familiare più frequente nella 2°- 3° decade - associato ad aumentati livelli di calcitonina

144 Tumori maligni della tiroide DIFFUSIONE LOCALE: NN. RICORRENTI, TRACHEA, MM. PRETIROIDEI LOCALE: NN. RICORRENTI, TRACHEA, MM. PRETIROIDEI VIA LINFATICA: ( ca. papilliferi, midollari e anaplastici) VIA LINFATICA: ( ca. papilliferi, midollari e anaplastici) - LL. LATEROCERVICALI - LL. LATEROCERVICALI - LL. SOVRACLAVEARI - LL. SOVRACLAVEARI - LL. MEDIASTINICI - LL. MEDIASTINICI VIA EMATICA ( ca. follicolari, anaplastici). VIA EMATICA ( ca. follicolari, anaplastici). METASTASI A: - POLMONI - OSSA ( osteolitiche) - OSSA ( osteolitiche) - FEGATO - FEGATO - ENCEFALO - ENCEFALO - RENI, SURRENI - RENI, SURRENI - CUTE - CUTE

145 Tumori maligni della tiroide DIAGNOSI DIAGNOSI - ESAME OBIETTIVO - ECOGRAFIA (Lesioni non palpabili; D.D. cisti/noduli) - SCINTIGRAFIA TIROIDEA (131-I; 99-Tc) - TIPIZZAZIONE ISTOLOGICA (Agobiopsia, chirurgia diagnostica) - MARKERS NEOPLASTICI : TIREOGLOBULINA ( ca. indifferenziati ) TPA ( ca. anaplastici ) TPA ( ca. anaplastici ) CALCITONINA ( ca. midollare) CALCITONINA ( ca. midollare) - TC CERVICO- MEDIASTINICA - Rx ESOFAGO CON BARIO (dislocazioni e/o compressioni esofago-tracheali) - SCINTIGRAFIA OSSEA


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