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La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI.

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Presentazione sul tema: "La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI."— Transcript della presentazione:

1 La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI DEL MERCOLEDI DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA Napoli 25 GENNAIO 2012 Prof. Alfredo Guarino Dr. Eugenia Bruzzese

2 DEFINIZIONE Riduzione della consistenza delle feci (molli o acquose) e/o aumento della frequenza delle evacuazioni (>3/24 h) con o senza vomito e febbre. ACUTA PROTRATTA CRONICA 7 gg14 gg

3 ALTRE FORME DI DIARREA ACUTA APPENDICITE ACUTAFeci liquide, dolore addominale QID, febbre, GB INTUSSUSCEZIONEDistensione addominale, diarrea muco ematica (Gelatina di ribes) INFEZIONE DELLE VIE URINARIEDisuria, Pollachiuria, Bruciore minzionale DIARREA DA ANTIBIOTICIAssunzione di antibiotici, feci liquide FOOD POISONINGAssunzione di alimenti contaminati ESORDIO DI DIARREA CRONICA APLVAnemia, perdita di sangue CELIACHIAScarsa crescita, anemia … MICI (RCU, CROHN) Malattia perianale, perdita di peso, interessamento sistemico FCInfezioni respiratorie, scarsa crescita, steatorrea HIRSHSPRUNGDistensione addominale, letargia, scarsa crescita DIAGNOSI DIFFERENZIALE

4 QUANDO RICOVERARE ? ESPGHAN ESPID The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

5 QUANDO RICOVERARE ? ESPGHAN ESPID The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

6 QUANDO RICOVERARE ? ESPGHAN ESPID The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

7 QUANDO RICOVERARE ? ESPGHAN ESPID The child is severely dehydrated The child has intractable vomiting The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns Shock Severe dehydration (>9% of body weight) Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) Intractable or bilious vomiting ORS treatment failure Suspected surgical condition Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

8 CHI E A RISCHIO DI DISIDRATAZIONE ? Bambini < 1 anno (in particolare < 6 mesi) Lattanti nati LBW Più di 5 evacuazioni nelle precedenti 24 ore Più di 2 episodi di vomito precedenti nelle 24 ore Rifiuto reidratazione orale Interruzione dellallattamento al seno in corso di sintomi Bambini con segni di malnutrizione NICE Guidelines 2009

9 DISIDRATAZIONE LIEVEMODERATASEVERA < 3% 3 - 9% > 9 % The best measure of dehydration is the percentage loss of body weight (Vb, D)

10 Bailey 2010 CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN MODESTASEVERAASSENTE

11 CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE

12 < Se urina non è disidratato !!

13 DISIDRATAZIONE LIEVE SRO Atherly - John 2002 Spandofer 2005 Craven 2009 CCHMC Guidelines 2011

14 DISIDRATAZIONE LIEVEMODERATA SRO SNG 50 ml/Kg in 4-6 ore (rimpiazzo perdite) + mantenimento nelle 24 ore 100 ml/Kg in 4 ore Non-inferiority RCT Powell - Pediatrics 2011 STANDARD RAPID

15 DISIDRATAZIONE LIEVEMODERATA 50 ml/Kg in 4-6 ore o Rimpiazzo del deficit in 6 ore SEVERA SRO SNG

16 SNGEV vs IN PAZIENTI CON DISIDRATAZIONE MODERATO-SEVERA Minor tempo per iniziare la terapia Ridotto numero di ospedalizzazioni (se PS/OB) Migliore correzione dei bicarbonati Meno episodi di diarrea e vomito Maggiore acquisizione di peso alla dimissione Nager Pediatrics 2002 CHOICE Study Pediatrics 2001 Mackenzie BMJ 1991 Sharifi et al. Arch Dis Child 1985 SRO CCHMC Guidelines 2011 Guarino ESPGHAN Guidelines 2008 Spandofer Pediatrics 2005 Harris et al. Australian Guidelines 2005

17 DISIDRATAZIONE LIEVEMODERATASHOCK 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento SEVERA SROSNGEV 50 ml/Kg in 4-6 ore + Mantenimento

18 DISIDRATAZIONE LIEVEMODERATASHOCK Ripetere dopo 15 min se non miglioramento EVORSSNG 100 ml/Kg ORS in 4-6 ore e rivalutazione SEVERA 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato

19 DISIDRATAZIONE LIEVEMODERATASHOCK 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento ORSEV PROGRAMMA EV DI MANTENIMENTO SEVERA

20 MANTENIMENTO WEIGHT (Kg)VOLUME PER DAY Kg100 ml /Kg 10 – 20 Kg1000 ml + 50 ml/Kg for each Kg >10 > 20 Kg1500 ml + 20 ml/Kg for each Kg >20 REIDRATAZIONE EV RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI

21 RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE 50 ml/Kg nei pazienti con disidratazione lieve moderata in terapia con SRO 100 ml/Kg nei pazienti con disidratazione severa in terapia EV REIDRATAZIONE EV

22 RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI 10 ml/Kg per ogni evacuazione o vomito REIDRATAZIONE EV

23 MANTENIMENTO RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito 1250 ml750 ml50 ml 2050 ml/24 ore REIDRATAZIONE EV Metà nelle Prime 6-8 ore

24 Soluzione salina NaCl 0.9 % + Soluzione Glucosata 5% Soluzione salina NaCl 0.45 % 4/5 Soluzione Gulcosata 5% + 1/5 Soluzione salina 0,9% 155 mEq / L NaCl 77 mEq / L NaCl 32 mEq / L NaCl REIDRATAZIONE EV The grade of the body of evidence is high for not using less than 0.45% saline during the first 24 hours of IV fluid therapy for children with normal kidney function Kannan – Ped Nephrol 2010 Hanna – Ped Nephrol 2010 Yung – J Pediatr Child Health 2009 CCHMC eventuali correzioni

25 FREQUENZA DELLIPERNATRIEMIA IN CORSO DI GEA Harris 2001, Harris 2005

26 CARATTERISTICHE CLINICHE DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA Più comune <6 mesi Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso Tachipnea Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!) Segni e sintomi neurologici: Sonnolenza o irritabilità Ipertono ed iperreflessia Convulsioni Coma

27 CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore) Monitorare frequentemente il Na + (ogni 4 ore) Ridurre la [Na + ] non più di 0,5 mmol /ora OSEV Soluzione NaCl 0.9% +/- Glucosata 5% (0.45%) Soluzione ipotonica reidratante orale Harris Australian Guidelines NICE British Guidelines

28 Sharifi et al. Arch Dis Child 1984 % of children who developed a seizure n=32n=34 RISCHIO DI CONVULSIONI IN PAZIENTI CON IPERNATRIEMIA SECONDARIA A GEA p=0.05 OSEV

29 POTASSIO Potassio sierico sovrastimato dallacidosi ipercloremica (se non vomito) Da correggere solo dopo che il bambino abbia urinato Drysdale 2010, Hanna 2010, Kannan 2010, Neville 2010, Yung 2009, Montanana 2008, Snaith 2008, Holliday 1957 CCHMC GL 2011 NICE GL mEq KCl per Litro di soluzione Freedmann et al. BMJ 2011 > 5 mmol/L 4-5 mmol/L < 4 mmol/L NO 20 mEq / L 40 mEq / L

30 QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL LAVAGGETTO ? Shock Vomito persistente della SRO sia per via orale che per sondino Pazienti con RED FLAGS che non mostrano miglioramento con SRO Letargia Irritabilità Tachicardia Tachipnea Mancanza di lacrime Peggioramento condizioni generali NICE Guidelines 2009

31 INTERVENTI MEDICI PRESCRITTI IN BAMBINI CON GEA IN OSPEDALE Percentuale di Pazienti (%) Tieder et al. Pediatrics pz230 pz

32 DISIDRATAZIONEINFEZIONE BATTERICA ESAMI LAB. Nessun ruolo GB alti non sono perdittivi di infezione batterica Nessuno ruolo PCR elevata predittiva di infezione batterica (95mg/L SEN 87% SPE 92%) Urea > 6-7 mmol/L probabile indice di disidratazione Nessun ruolo HCO 3 > 15 mEq/L = Bassa probabilità di disidratazione* (valori <15 poco indicativi) Nessun ruolo EMOCROMO BIOCHIMICA PCR EAB/ELETTROLITI

33 QUANDO EFFETTUARE I PRELIEVI ? Disidratazione severa con grave compromissione del circolo Quando si richiede reidratazione EV Rischio di ipernatriemia Pazienti con comorbidità grave Anuria >12 ore Urea, Creatinina, Elettroliti, Bicarbonati

34 QUANDO CONSIDERARE LA COPROCOLTURA ? Bambini di età inferiore ai 3 mesi Pazienti in stato di shock tossico o sepsi Diarrea acuta con feci ematiche Pazienti con storia recente di viaggi allestero In pazienti immunocompromessi In caso di epidemia di particolari patogeni Diarrea protratta … ESPGHAN Guideline - JPGN 2008 NICE GUIDELINES 2009 Cincinnati Childrens Hospital Guideline

35 QUALI BATTERI DOBBIAMO TRATTARE ?

36 RIALIMENTAZIONE PRECOCE IN PZ CON GEA Nessuna differenza per i seguenti outcomes: Necessità di reidratazione EV Presenza di Vomito Diarrea persistente Durata del ricovero Output fecale Aumento del peso in 24 ore Aumento del peso a fine episodio Iponatriemia Durata della diarrea (probabile vantaggio per learly refeeding) Gregorio et al. Cochrane Data rev 2011

37 In caso si vogliano somministrare farmaci … Quali farmaci hanno mostrato un efficacia in ambiente ospedaliero? PROBIOTICI RACECADOTRIL IG ANTIEMETICI LIVELLO DI EVIDENZE DISPONIBILI METANALISI STUDI CASO CONTROLLO REVISIONE SISTEMATICA METANALISI* (?) * Analisi di sottogruppo per inpatients non effettuata

38 USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA AuthorCountryYear AAPUSA1996 Armon et alUK2001 Sandhu et alESPGHAN2001 Guarino et alItaly2001 CCHMCUSA2001 Harris et al.Australia2005 Guarino et al.ESPGHAN2008 Harris et al.Australia2008 NICEUK2009 CCHMCUSA2011 GUIDELINES Non raccomandano luso di antiemetici in corso di gastroenterite acuta

39 USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA Al-Ansari et al. JPGN 2011 METOCLOPRAMIDEONDANSETRON Risposta al trattamento (%)7281 Pz con > 3 episodi dopo terapia (%)104 Durata dellospedalizzazioneInvariata Effetto sulla diarreaInvariati Effetti collaterali gravi (distonia, crisi oculogire, acatisia) Fino 25%- GUIDELINES (NICE 2009, CCHMC 2011) Not recommended To be considered in selected cases ZOFRANPLASIL

40 USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA OUTCOMEEFFECT OSPEDALIZZAZIONI IN PZ IN PSRR 0.40 NECESSITA DI REIDRATAZIONE IV IN PS (NNT 5)RR 0.41 NECESSITA DI REIDRATZIONE IV IN 72 ORE (NNT 6)RR 0.52 INTERRUZIONE DEL VOMITORR 1.33 EFFETTI COLLATERALI Aumento della diarrea nelle prime 24 ore. Fedorowicz et al.Cochrane Data Rev 2011 DOSAGGI EV0,15 – 0,3 mg/Kg OS 6 mesi- anno1,6 mg 1 – 3 anni3,2 mg 4 – 12 anni4 mg Colletti J Emerg Med 2010 ONDANSETRON

41 LGG PLACEBODIARREA ACUTA DIARREA DA ROTAVIRUS WMD (Days) Szayewska Aliment Pharmacol Ther 2007 S. BOULARDII DURATA DELL OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA Kugurol Z, Acta Paediatr 2005 p < PLACEBO S. Boulardii WMD (Days) p < 0.001

42 * * * * Giorni Numero medio evacuazioni/die Guarino, Pediatrics 1994 *= p<0.05 Effetto della somministrazione di Ig in pazienti con gastroenterite acuta da Rotavirus 300 mg/Kg per os

43 Racecadotril Antisecretivo Inibitore delle enkefalinasi Agonista indiretto dei recettori δ degli oppioidi Riduce la secrezione di liquidi dalla mucosa intestinale Dig Liv Dis 2011 PROPORZIONE DI PZ CON DIARREA < 2 GIORNI

44 It is recommended that for children receiving care in a hospital setting, prompt discharge (goal of 23 hours or less) be considered when the following levels of recovery are reached: Sufficient rehydration achieved as indicated by weight gain and/or clinical status; IV or NG fluids not required; Oral intake equals or exceeds losses; Adequate family teaching has occurred; and Medical follow up is available via telephone or office visit DISCHARGE CRITERIA – CCHMC Guidelines 2011

45 COSA POSSIAMO PORTARE A CASA ? 1. I criteri di ammissione per GEA sono molto stringenti 2. Le indagini laboratoristiche non sono necessarie (se non in rari casi) 3. La reidratazione endovenosa non è lunica scelta per pazienti con disidratazione moderato-severa (reperire la vena!!!) 4. In caso di reidratazione EV usare una soluzione salina 0,9% e successivamente 0,45% 5. Non è necessario somministrare farmaci (soprattutto antibiotici) 6. Dimettere precocemente !!!

46 FEOCROMOCITOMA INTESTINO CORTO LINFOADENOPATIE QUALITY IMPROVEMENT EMOSIDEROSI POLMONARE DIARREA ACUTA DEFICIT G6P DM e GRAVIDANZA

47

48

49 Racecadotril Salazar-Lindo NEJM 2000 Riduzione del volume fecale Riduzione della quantità di SRO da assumere Riduzione del n° di evacuazioni nelle prime 48h DURATA DELLA DIARREA

50 TRIAGE TELEFONICO Età Patologie sottostanti Tolleranza dellSRO Output fecale Vomito Output urinario Stato neurologico < 2 mesi es. diabete, IRC Mancata assunzione Elevato (>5-8 evacuazioni /die) Persistente (no SRO) Oligo/anuria? Letargia INDICAZIONI PER VISITA MEDICA


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