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ASS N°4 MEDIO FRIULI Ospedale S.Antonio di San Daniele UOC Chirurgia Direttore: Dott. Daniele Snidero La Chirurgia del carcinoma pancreatico Presentazione.

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1 ASS N°4 MEDIO FRIULI Ospedale S.Antonio di San Daniele UOC Chirurgia Direttore: Dott. Daniele Snidero La Chirurgia del carcinoma pancreatico Presentazione casi clinici Dott. Daniele Snidero Società Triveneta di Chirurgia - Udine

2 Caso clinico Paziente di 71 aa A.P.R: Gastroresezione per ulcera nel 1967, Cistotomia per calcolosi vescicale, Amputazione arto inferiore destro. A domicilio assume farmaci antalgici per poliartrite e inibitori di pompa protonica. Nel Gennaio 2005 in seguito ad una frattura di femore traumatica viene ricoverato ed operato di osteosintesi c/o lortopedia di San Daniele. Durante la Degenza esegue TAC addome che evidenzia una significativa dilatazione coledocica senza alterazioni pancreatiche (non sappiamo perché era stata chiesta una TAC addome in quanto non era stata chiesta consulenza chirurgica né prima né dopo tale esame) A.P.P: Nell Agosto 2005 il paziente per dolori addominali ipogastrici accompagnati a pollachiuria ed incontinenza urinaria esegue Eco addome. Società Triveneta di Chirurgia - Udine

3 Caso clinico TAC addome del Società Triveneta di Chirurgia - Udine

4 Caso clinico Eco addome: …colecisti piuttosto distesa a pareti sottili con alcuni calcoli nel fondo. Modica ectasia delle vie biliari intraepatiche e marcata dilatazione dellepatocoledoco senza evidenti difetti intraluminali nei settori esplorabili (reperto già segnalato in una precedente indagine Tac del ). Non evidenti tumefazioni anomale in sede pancreatica. Vescica con pareti ispessite e grosolano difetto endoluminale nei settiori di destra della cupola con spessore massimo di 2,3 cm…. Dato tale esame il paziente viene ricoverato per approfondire il reperto EBP e la situazione vescicale Società Triveneta di Chirurgia - Udine

5 Caso clinico Ricovero del Esegue: Esami ematochimici: Emocromo: GB 7.30, GR 4.79, HB 13.90, PLT 272. PCR 1.33, AST 15, ALT 15, ALP 222, Bil. Tot CEA 2.2, CA Urocoltura: + x proteus mirabilis sensibile al Tazocin Cistoscopia: Flogosi vescico-uretrale con ipertrofia detrusoriale. Con la terapia antibiotica mirata il paziente ha risolto la sintomatologia cistitica ed è asintomatico Tac addome completo: Il quadro Tac appare pressochè sovrapponibile alla precedente indagine del In particolare la marcata dilatazione dellepatocoledoco senza evidenti difetti endoluminali né tumefazioni a livello pancreatico. Minima ectasia del Wirsung

6 Caso clinico TAC addome del Società Triveneta di Chirurgia - Udine

7 Caso clinico Il paziente viene dimesso asintomatico in attesa di eseguire una ERCP Ricovero del esegue: Esami ematochimici: ancora nella norma indici di funzionalità epatica. CEA 2.1, Ca ERCP: Paziente gastroresecato B2. …la papilla di vater appare integra, di consistenza aumentata. Si incannula la stessa e si esegue contrastografia che evidenzia un albero biliare di calibro unioformemente aumentato a livello extraepatico principalmente con dotto epatico comune di diametro > di 1 cm ed estremità distale a dito di guanto senza evidenza di flusso contrastografico (stenosi post flogistica?). Si posiziona con discreta dfficoltà protesi bilio-enterica da 5 cm e 7 french e si esegue sfinterotomia sulla guida della stessa. Al termine buon flusso anche periprotesico. Utile rimozione della protesi fra gg NB. Non viene eseguito Brushing rimandandolo alloccasione della rimozione della protesi Società Triveneta di Chirurgia - Udine

8 Caso clinico Il decorso post ERCP è regolare ed il paziente viene dimesso asintomatico con indicazione ad eseguire dosaggio del CA 19-9 del CEA ed esami di funzionalità epatica fra un mese e nuova ERCP con rimozione della protesi e Brushing Società Triveneta di Chirurgia - Udine

9 Caso clinico Esami del : Bil. Tot. 0.20, Bil. Dir 0,07, AST 14, ALT 11, YGT 14, ALP 237, amilasi 70 CEA 1.8, CA Ricovero del paziente asintomatico esegue: Eco addome: Grossolano calcolo sul fondo della colecisti. Non più evidenti dilatazioni della VBP. Lepatocoledoco appare appena più ampio senza riconoscibili difetti intraluminali.. Non evidenza di alterazioni dellarea pacreatica ERCP del :….ampia PSE con protesi biliare che sporge nel lume. Si procede a contrastografia retrograda che documenta una VBP di calibro ai limiti superiori della norma. Rimossa la protesi si eseguono alcuni passaggi con il cestello di dormia senza estrarre nulla e lavaggio con SF. Alla fine si eseguono alcuni prelievi nel lume coledocico distale. Decorso post-ERCP regolare dimesso dopo due giorni completamente asintomatico Società Triveneta di Chirurgia - Udine

10 Caso clinico Esame istologico: adenocarcinoma di verosimile origine pancreatica Data tale diagnosi viene posta indicazione allintervento chirurgico. Il paziente informato della prognosi senza trattamento rifiuta categoricamente sia lintervento chirurgico che ogni altro tipo di terapia Società Triveneta di Chirurgia - Udine

11 Caso clinico Viene dimesso asintomatico con indicazione a posizionamento di endoprotesi biliare al bisogno Controllo clinico Gennaio 2006: paziente asintomatico. Esami di funzionalità epatica nella norma. Ca , CEA 1.6 Società Triveneta di Chirurgia - Udine

12 Caso clinico Paziente di 53 aa per una ricorrente rettorragia esegue pancolonscopia con diagnosi di cr del retto medio Esegue stadiazione preoperatoria con TAC Toraco addominale negativa per ripetizioni ed ogni altro possibile rilievo patologico. Da rilevare unicamente Ca 19-9 lievemente aumentato 65 U/l Viene sottoposto il ad intervento di resezione anteriore di retto laparoscopica con TME ed anastomosi colo- rettale T-T sec. Knight Griffen con confezionamento di Ileostomia di protezione. Esame istologico: Adenocarcinoma del retto PT2N0 (0/17) M0 G2 Visita oncologica e radioterapica non indicazioni a trattamenti adiuvanti. Utile unicamente follow up oncologico Società Triveneta di Chirurgia - Udine

13 Caso clinico TAC preoperatorio Società Triveneta di Chirurgia - Udine

14 Caso clinico Esegue: fisioterapia riabilitativa ano-sfinteriale in vista della ricanalizzazione, Rx clisma opaco DC che evidenzia la pervietà dellanastomosi colo-rettale, lassenza di fistole, e lassenza di ulteriori lesioni coliche Il viene ricoverato e lo stesso giorno viene sottoposto ad intervento di chiusura della ileostomia. Decorso regolare Da rilevare tra gli esami eseguiti un innalzamento dei valori di ca 19-9 pari a 100 U/l Il paziente viene dimesso con indicazione a ripetere fra un mese il ca 19-9 ed tornare a controllo oncologico Società Triveneta di Chirurgia - Udine

15 Caso clinico Per la comparsa di importante lombosciatalgia destra con ingravescente impotenza funzionale dellarto inferiore destro non ben controllata con terapia medica esegue tra febbraio ed aprile 2005: Visita fisiatrica, Tac Colonna L-S, Visita Ortopedica, EMG Società Triveneta di Chirurgia - Udine

16 Caso clinico Visita fisiatrica: lombosciatalgia destra con impotenza funzionale destra ingravescente che richiede approfondimento diagnostico con TAC colonna L-S, Visita ortopedica ed EMG TAC colonna L-S:…protrusione discale mediana L5 ed S1 che determina solo minima impronta sul sacco durale. Modeste alterazioni artrosiche interapofisarie con canale vertebrale sostanzialmente conservato in ampiezza Visita ortopedica: il quadro Tac non giustifica la sintomatologia per cui ritengo indispensabile una EMG EMG: reperti neurografici compatibili con motoneuriti multiple: si evidenziano segni di neuropatia sensitivo-motoria mista, demielinizzante-assonale. Il quadro neurofisiologico richiede approfondimento con esami di laboratorio e successiva valutazione neurologica Società Triveneta di Chirurgia - Udine

17 Caso clinico Il paziente non ha eseguito i previsti controlli per il follow up oncologico più preoccupato per il problema allarto inferiore destro che lo costringe a letto e non risponde alle terapie mediche A fine Aprile 2005 esegue: oltre agli esami prescritti dal neurofisiologo anche un Ca 19-9 che risulta significativamente elevato 450 U/l Il neurologo lo valuta con gli esami richiesti e pone la diagnosi di neurite su verosimile base paraneoplastica e lo invia alloncologo. Società Triveneta di Chirurgia - Udine

18 Caso clinico Nel frattempo le condizioni generali sono scadute con calo ponderale (7 Kg in due mesi) e profonda astenia. In regime di Day Hospital oncologico esegue: EGDS: quadro di gastropatia cronica Eco e TAC addome: …presenza in sede di 3° segmento epatico di lesione solida disomogenea del diametro di circa 2 cm, con il verosimile significato della lesione ripetitiva. Minima ectasia della via biliare intraepatica a sx. Posteriormente al pancreas mal dissociabile da esso a livello di corpo-coda, a ridosso dellaorta addom,inale è apprezzabile tumefazione solida a limiti sfumati che avvolge a manicotto lorigine del tripode celiaco e dellarteria mesenterica sup determinandone riduzione di calibro. Multipli linfonodi, il maggiore del diametro di 15 mm in sede mesenteriale, ascite Società Triveneta di Chirurgia - Udine

19 Caso clinico Società Triveneta di Chirurgia - Udine

20 Caso clinico Dato tale rilievo viene ricoverato per essere sottoposto a laparotomia esplorativa : Laparotomia esplorativa con GEA e biopsie peritoneali. Diagnosi operatoria: Carcinosi enteroperitoneale diffusa con metastasi epatiche multiple da cr del corpo pancreatico con gastrectasia da ostruzione al Treitz Società Triveneta di Chirurgia - Udine

21 Caso clinico Esame Istologico: adenocarcinoma scarsamente differenziato a probabile origine pancreatica Il paziente è stato riaffidato alloncologo ed è deceduto per progressione della malattia due mesi dopo Società Triveneta di Chirurgia - Udine

22 Discussione Vostra esperienza nellimaging per la diagnosi di Cr pancreatico Quale significatività dare al Ca 19-9 nella diagnosi di Cr pancreatico Neurite paraneoplastica: quale la vostra esperienza % di successo della ERCP nei pazienti gastroresecati e valore del brushing Società Triveneta di Chirurgia - Udine

23 Cause di elevazione del Ca 19-9 Tumore del Pancreas Tumore VBP Tumore ovaio Tumore del colon Tumore dello stomaco Fibrosi cistica Cistoadenoma biliare Cisti vescicole seminali Tiroidite di De Quervain Tiroidite di Hashimoto Marker di scarsa sensibilità (50-75%) e di scarsa specificità (83%) per tumore del pancreas in pazienti asintomatici. The american Society of clinical oncology non raccomanda luso del Ca 19-9 nello screening per neoplasia del Pancreas. In un analisi multivariata, una combinazione di perdita di peso > 9 kg + Bil. Tot >a 3 e Ca 19-9 > a 37 U/ml ha elevata specificità e valore predittivo del 100% per neoplasie del pancreas o delle VBP rispetto ad ERCP o ecografia E fattore predittivo di prognosi dopo resezione chirurgica E fattore predittivo di recidiva tumorale nel follow up dopo chirurgia Società Triveneta di Chirurgia - Udine

24 Accuratezza dellimaging nella diagnosi di neoplasia pancreatica Sensibilità % Specificità % TAC9854 Ecografia8399 ERCP7094 Colangio –RM 8499 PET9665 Am Fam Physician 2006 Società Triveneta di Chirurgia - Udine

25 Torre di Babele (Bruegel) Società Triveneta di Chirurgia - Udine


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