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MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI Udine, 6 marzo 2009 Maurizio Zilli S.O.C. Gastroenterologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine LO SCREENING.

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1 MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI Udine, 6 marzo 2009 Maurizio Zilli S.O.C. Gastroenterologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE NEL TRIVENETO - ESPERIENZE A CONFRONTO - SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA

2 IL RUOLO DELLENDOSCOPISTA SCREENING E DIAGNOSI SCREENING E DIAGNOSI –Endoscopia standard + istologia –Nuove tecniche endoscopiche TERAPIA ENDOSCOPICA TERAPIA ENDOSCOPICA –Polipectomia –EMR –ESD FOLLOW-UP FOLLOW-UP

3 Winawer, BMJ 2003 any screening test is better than no screening test SCREENING

4 PAZIENTI A MEDIO RISCHIO PAZIENTI A MEDIO RISCHIO –Popolazione normale SCREENING ASGE 2006

5 PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PAZIENTI AD ALTO RISCHIO –Storia familiare di CCR o adenomi –Sdr. Ereditarie –Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc) SCREENING ASGE 2006

6 …Actually there is almost no colorectal polyp that cannot be removed endoscopically… Repici - Tech Coloproctol TERAPIA ENDOSCOPICA

7 PEDUNCOLATI Peduncolo Corto o lungo Sottile o spesso

8 Marble-type: sferici con base stretta Mountain-type: con base dimpianto larga e margini distinti (di solito polilobulati) Clamshell: avvolti attorno alle austrae Carpet polyp: piatti anche molto estesi Extended polyps: polipi molto estesi che hanno caratteristiche miste SESSILI

9 POLIPO IPERPLASTICO ISTOLOGIA ADENOMA PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU) PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU) POLIPO AMARTOMATOSO POLIPO AMARTOMATOSO

10 Mucosa colica normale Iperplasia epiteliale Adenoma (polipo) Cancro invasivo SEQUENZA ADENOMA-CANCRO

11 DISTRIBUZIONE DEL CCR 30% 20% 25% 15% 10%

12 Visione completa del colon-retto Esame unico per diagnosi e terapia Gold standard diagnostico (sensibilità e specificità elevate) PERCHE LA COLONSCOPIA? Riduce la mortalità per CCR Previene > 80% delle neoplasie (stima) Protegge per dieci anni

13 COLONSCOPIA PROCONTRO La piu sensibile tra le metodiche disponibili La piu sensibile tra le metodiche disponibili Evidenze di efficacia indirette Evidenze di efficacia indirette Diagnosi e trattamento in una sola sessione Diagnosi e trattamento in una sola sessione Richiede preparazione intestinale Richiede preparazione intestinale Cost-effective (soprattutto nelle pop. poco complianti) Cost-effective (soprattutto nelle pop. poco complianti) Rischi piu alti rispetto alle altre strategie (perforazione e sanguinamento) Rischi piu alti rispetto alle altre strategie (perforazione e sanguinamento) Lungo intervallo di protezione (10 aa) Lungo intervallo di protezione (10 aa) Richiesti alti standards di qualit à sforzo organizzativo Richiesti alti standards di qualit à sforzo organizzativo Effettuata con sedazione (alta compliance alla ripetizione) Effettuata con sedazione (alta compliance alla ripetizione) Expertise Expertise Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCR Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCR Alti costi Alti costi

14 NUOVE TECNICHE ENDOSCOPICO-BIOPTICHE CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE Endoscopia con magnificazione Blu di metilene Indaco-carminio AltriFLUORESCENZA 5-ALA Ab anti CEA marcato con fluorescina NARROW-BAND IMAGING (NBI) OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)

15 CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICENZA E POLIPI DEL COLON * Rembacken BJ - The Lancet – 2000 ** Kudo - J Clin Patol Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di tutti i polipi* Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di tutti i polipi*TUTTAVIA Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi può sfuggire allendoscopia tradizionale Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi può sfuggire allendoscopia tradizionale LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE AGEVOLA IL RICONOSCIMENTO DI TALI LESIONI GRAZIE ALLA VISUALIZZAZIONE DEL PATTERN GHIANDOLARE**

16 PIT-PATTERN CLASSIFICATION I pits sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn Identificabili con lendoscopia con magnificenza Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano con alta sensibilità e specificità con il tipo istologico Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14 PIT PATTERNS TIPO DI LESIONE SENSIBILITASPECIFICITA I e II Polipi iperplastici o pseudopolipi 92%93% III s III L e IV adenomi V Carcinoma invasivo

17 PIT-PATTERN CLASSIFICATION PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO I E II Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14 PIT PATTERN TIPO I PIT PATTERN TIPO II

18 Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14 PIT PATTERN TIPO IIIL PIT PATTERN TIPO IIIS PIT-PATTERN CLASSIFICATION PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO III

19 Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14 PIT PATTERN TIPO IV PIT PATTERN TIPO V PIT-PATTERN CLASSIFICATION PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO IV E V

20 PIT-PATTERN CLASSIFICATION Sempre utilizzati endoscopi con magnificenza + indaco-carminio o blu di metilene Sensibilità del 92% e specificità del 93% nel distinguere le lesioni I-II dalle III-IV-V Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14 LA PIT-PATTERN CLASSIFICATION E STATA SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE IN COLON INDENNI, NON PER LIDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC

21 PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI POLIPI DEL COLON Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede e sottoposti a sorveglianza a seconda delletà del paziente e della presenza di lesioni concomitanti Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%) Polipi tipo IV e V vanno biopsiati rischio di Ca invasivo Weston - Am J Gastroenterol – 1995 Huang - Gastrointest Endosc

22 + economica - invasiva - morbidità - mortalità ENDOSCOPIA VS CHIRURGIA

23 Strumentazione Strumentazione Sala endoscopica Sala endoscopica Elettrobisturi Elettrobisturi Argon plasma coagulator Argon plasma coagulator Laser Laser POLIPECTOMIA

24 Anse Anse Endo-loop Endo-loop Endo-clip Endo-clip Endo-cup Endo-cup Kit per legatura elastica Kit per legatura elastica Aghi da infiltrazione Aghi da infiltrazione Resettori speciali Resettori speciali ATTREZZATURA POLIPECTOMIA

25 ESPERIENZA Abilità Abilità Affiatamento Affiatamento Esperienza Esperienza POLIPECTOMIA

26 TECNICHE DI POLIPECTOMIA Mucosectomia endoscopica dopo infiltrazione sottomucosa di blu di metilene A seconda delle dimensioni e delle caratteristiche morfologiche del polipo: A seconda delle dimensioni e delle caratteristiche morfologiche del polipo: Polipectomia con ansa e diatermia

27 POLIPECTOMIA CON ANSA POLIPECTOMIA CON ANSA

28

29 MUCOSECTOMIA SUCK AND CUT

30 Blu di metilene diluito MUCOSECTOMIA LIFT AND CUT

31 MUCOSECTOMIA EN BLOC

32 MUCOSECTOMIA PIECEMEAL (POLIPI SESSILI)

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34 Perforazione 0.2% Sanguinamento 0.11% Mortalità % COMPLICANZE Perforazione % Mortalità 0.04% COLONSCOPIA DIAGNOSTICA COLONSCOPIA OPERATIVA Sanguinamento %

35 PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO 1)Haschiu et al. Surg Endosc )Rey et al. GE )Hsieh et al. Hepatogastroenterology )Folwaczny et al. Endoscopy )Shioji et al. GE )Polkowsky et al. Endoscopy 2003 Endoloop (polipi sessili 1,2 ) Iniezione sottomucosa di adrenalina alla base del polipo prima della resezione (polipi sessili 3,4 ) Clippaggio: potenzialmente utile nei peduncolati; non utile nei sessili 5 Ecografia endoscopica non si è dimostrata utile nel prevenire il sanguinamento 6

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37 TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO 1)Alberti-Flor et al. AJG )Slivka et al. GE )Parra-Blanco et al. GE )Pfanffenbach Gastroenterol 1996 Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o termocoagulazione (anche in combinazione 1 ) Legatura elastica 2 Clips 3 Endoloop 4 Ansa (strozzatura) Colla di fibrina (no studi disponibili) NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche) APPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACI

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39 RESEZIONE INCOMPLETA Trattamento EMR addizionale Laser terapia 1 Laser terapia + EMR Iniezione di etanolo Heat probe Iniezione di etanolo + heat probe APC 2,3 1) De Palma et al. GE ) Regula et al. Endoscopy ) Zlatanic et al. GE 1999

40 Mucosa colica normale Iperplasia epiteliale Adenoma (polipo) Cancro invasivo ENDOSCOPIA O CHIRURGIA? COSA CE NEL MEZZO?

41 Mucosa sottomucosa muscolare TisT1N0M0T3-4N0M0T2N1M0T3-4N1M0 Adenocarcinoma intramucoso (neoplasia intramucosa) Polipo maligno (early colorectal cancer) Carcinoma in situ (neoplasia Intraepiteliale ad alto grado) TERAPIA ENDOSCOPIA TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, …

42 CARCINOMA IN SITU (neoplasia intraepiteliale ad alto grado) Displasia dalto grado che non supera la membrana basale Displasia dalto grado che non supera la membrana basale Capacità di dare metastasi linfonodali 0% Capacità di dare metastasi linfonodali 0% La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa Sopravvivenza a 5 anni 100% Sopravvivenza a 5 anni 100% Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64: Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:

43 ADENOK INTRAMUCOSO (neoplasia intramucosa) Displasia dalto grado che supera la membrana basale ed arriva alla muscularis mucosae senza invadere la sottomucosa Displasia dalto grado che supera la membrana basale ed arriva alla muscularis mucosae senza invadere la sottomucosa Capacità di dare metastasi linfonodali ~ 0% Capacità di dare metastasi linfonodali ~ 0% La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa Sopravvivenza a 5 anni 100% Sopravvivenza a 5 anni 100% Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64: Haggitt RC. Gastroenterology 1985, 89:

44 POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer) Carcinoma invasivo che supera muscularis mucosae limitandosi ad infiltrare la sottomucosa Carcinoma invasivo che supera muscularis mucosae limitandosi ad infiltrare la sottomucosa Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei casi e dipendono da: Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei casi e dipendono da: –Infiltrazione linfo-vascolare –Grado di differenziazione –Carcinoma invasivo prossimo ad i margini di resezione Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080

45 POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer) ALLORA SI OPERA???

46 CARATTERISTICHE METASTASI LINFONODALI POLIPO A BASSO RISCHIO Margine di resezione almeno a 2 mm dallinfiltrazione Non infiltrazione linfo-vascolare Non infiltrazione dei margini di resezione G1 o G2 Polipi peduncolati: 0.3% Polipi sessili: 1.5% POLIPO AD ALTO RISCHIO Margine di resezione < 2 mm dallinfiltrazione Infiltrazione linfo-vascolare Infiltrazione dei margini di resezione G3 (poco differenziato) Polipi peduncolati: 8.5% Polipi sessili: 14.4% MORTALITA OPERATORIA PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE) ~ 2% 0.2% > 5% giovani anziani POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer)

47 QUANDO RITIRARSI? Polipo in prossimità di cancro Polipo degenerato in soggetto operabile Polipo ampio in zona cieca Polipo troppo grosso Polipo recidivo Piccolo cancro Mancato lift

48 Scarsa conoscenza del terreno Attrezzatura incompleta Risorse troppo limitate Volontà del paziente Ritirarsi oggi non significa non poter ritentare domani!!! QUANDO RITIRARSI?

49 VITTORIA FINALE!!! Guarigione del paziente EXERESI COMPLETAASSENZA DI RECIDIVA

50 Affidare un polipo al chirurgo E LA VITTORIA DELLA RAGIONE non è una sconfitta!

51 FOLLOW-UP LINEE GUIDA ASGE 2006

52 CONCLUSIONI La colonscopia rappresenta il gold standard nella diagnosi e nel trattamento della maggior parte degli adenomi del colon Nuove tecniche possono aumentare la predittività endoscopica della diagnosi istologica

53 CONCLUSIONI Polipectomia endoscopica, EMR ed ESD, ove possibili, rappresentano la metodica delezione per lasportazione degli adenomi colici Eventuali complicanze possono essere prevalentemente prevenute e/o trattate endoscopicamente Listologia delle lesioni asportate condiziona la successiva condotta terapeutica

54 GRAZIE PER LATTENZIONE


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