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Gemma Siano U.O. Medicina Riabilitativa P.O. Giovanni da Procida Salerno Infermieristica nefro-urologica: migliorare lassistenza al passo coi tempi La.

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1 Gemma Siano U.O. Medicina Riabilitativa P.O. Giovanni da Procida Salerno Infermieristica nefro-urologica: migliorare lassistenza al passo coi tempi La continenza nel paziente mieloleso: ruolo della riabilitazione

2 La funzione vescico sfinterica consiste nella capacità di accumulo delle urine in vescica e nella periodica espulsione volontaria (RIEMPIMENTO– SVUOTAMENTO)

3 Il muscolo detrusore della vescica è unentità unica nel suo genere : è lunico muscolo liscio ad innervazione autonoma a contrarsi sotto il controllo della volontà, mediato anche da riflessi a partenza somatica.

4 La minzione è un evento neuromuscolare dipendente da: Innervazione vescicale intatta. Integrazione SNV e SNC Riflessi periferici (circuiti riflessi) Integrità apparato vescico-sfinterico

5 Innervazione parasimpatica Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrale Distribuita attraverso il plesso pelvico e i suoi rami uretrali Azione: nella fase di svuotamento Tipo: involontaria eccitatoria sulla vescica (contrazione del detrusore) inibitoria sulluretra prossimale e sul collo vescicale (rilasciamento dello sfintere liscio uretrale )

6 Innervazione simpatica Origina dai nuclei intermedio-laterali del midollo toraco-lombare (da T10 a L2), tramite il plesso ipogastrico Azione: nella fase di riempimento Tipo : involontaria inibitoria sulla vescica (con blocco del parasimpatico) eccitatoria sulluretra prossimale e la base vescicale

7 Innervazione somatica Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrali e raggiunge lo sfintere striato esterno delluretra attraverso il nervo pudendo Azione: volontaria Tipo: eccitatoria o inibitoria sullo sfintere striato

8 Innervazione sensitiva Origina dalle fibre amieliniche (α,δ) e fibre mieliniche di tipo C, che raccolgono impulsi nocicettivi e tensocettivi, inviandoli ai centri superiori, che avvertono e codificano la sensazione di pienezza vescicale, di bisogno impellente e di dolore.

9 Centri di controllo sovraspinali Centri corticali: corteccia prefrontale dx giro cingolato anteriore dx giro precentrale (area motoria) Regione pontomesencefalica sostanza grigia periacqueduttale tetto del ponte (regione L e M)

10 Topografia della lesione (livello lesionale e sua importanza anatomica) Esordio ed evoluzione (acuta o cronica) Natura della lesione neurologica Disfunzioni minzionali neurogene: approccio diagnostico

11 Lesioni neurologiche a sede sottopontina sovrasacrale Caratterizzate da una iperreflessia detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica (con aumento dellattività sfintero-uretrale) Clinica : incontinenza urinaria Residuo post-minzionale : anche elevato

12 Lesioni neurologiche a sede sacrale e periferica Caratterizzata da ipo- areflessia detrusoriale Clinica: ritenzione urinaria più o meno completa Può associarsi a incontinenza urinaria da rigurgito (overflow incontinence) o a episodi di incontinenza da sforzo ( stress incontinence)

13 Approccio diagnostico Anamnesi Esame clinico neurourologico Diario minzionale Studio urodinamico (cistomanometria e studio pressione-flusso)

14 Valutazione urodinamica (International Consultation on Incontinence) Permette di distinguere vari pattern disfunzionali: Iperattività detrusoriale con sinergia detrusore sfintere Iperattività detrusoriale con ipocontrattilità detrusoriale (DHIC) Areflessia detrusoriale

15 Per classificare con esattezza ogni singolo caso occorre, dopo unattenta valutazione, specificare quale sia lo stato disfunzionale del detrusore, dello sfintere liscio e dello sfintere striato, facendo riferimento sia alla funzione di raccolta sia a quello di svuotamento (classificazione di Carone)

16 Sistema standardizzato di valutazione della vescica neurologica nel mieloleso a cura di Roberto Carone (1998) SIUD-SoMIPar CSCS DBnUs DBnUsRu R / Uut / Cc ADIRIR HQHQ

17 Il concetto funzionale di vescica bilanciata o non bilanciata (Bors e Connor) va integrato con il concetto clinico di sistema a rischio: disfunzione vescico-uretrale che si ripercuote negativamente sullalto apparato urinario e quindi sulla funzionalità renale.

18 Vescica neurologica complicata: fa riferimento alla presenza di quei fattori funzionali ( reflusso vescico-ureterale, disreflessia autonoma, IVU recidivanti sintomatiche) che condizionano la scelta di una determinata strategia terapeutica.

19 Tutte le scale di misura dellindipendenza funzionale nelle ADL contemplano specifici items concernenti il controllo sfinterico e le attività correlate alla sfera uro-ano-genitale (trasferimento alla toilette, atto del vestirsi, svestirsi etc): tali items incidono in dette valutazioni fino al 30% del punteggio totale

20 FUNZIONEINCAPACEINSICUROAIUTO MOD.AIUTO MIN. INDIP. Scala di Barthel

21 Scala F.I.M. Mobilità I.Letto – sedia-carrozzina J.W.C. K.Vasca o doccia Locomozione L.Cammino, carrozzina M.Scale Comunicazione N.Comprensione O.Espressione Capacità relazionali – cognitive P.Rapporto con gli altri Q.Soluzione dei problemi R.Memoria CONCON Cura della persona A.Nutrirsi B.Rassettarsi C.Lavarsi D.Vestirsi, dalla vita in su E.Vestirsi, dalla vita in giù F.Igiene personale Controllo sfinterico Gvescica H alvo Punteggio totale 7. AUTOSUFFICIENZA COMPLETA 6. AUTOSUFFICIENTE CON ADATTAMENTI SENZA ASSISTENZA A S I S T E N Z A NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE 5. SUPERVISIONE – PREDISPOSIZIONE 4. ASSISTENZA MINIMA 3 ASSISTENZA MODERATA NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA 5. SUPERVISIONE – PREDISPOSIZIONE 4. ASSISTENZA MINIMA 3 ASSISTENZA MODERATA livellilivelli LIVELLILIVELLI CONCON

22 Non soltanto dal grading e staging della patologia neurourologica, ma anche e soprattutto dalla valutazione clinica e generale della persona deriva la strategia terapeutica.

23 Lassistenza alla persona con lesione midollare richiede: Strutture e strumenti adeguati Atti e tecniche di assistenza adeguati Conoscenza Organizzazione Disponibilità

24 Lintervento deve essere : Individualizzato Omogeneo Globale

25 Rieducazione vescico-sfinterica : outcome svuotamento vescicale efficace con manovre mirate utilizzo cateterismo intermittente continenza socialmente utile ( 3 ore) preservazione alte vie urinarie

26 Si tende ad attribuire il danno biologico alla sola disabilità motoria secondo limmagine comune dellindividuo in carrozzina In realtà la complessa compromissione di altre funzioni mina lequilibrio cinestesico della persona con lesione midollare e rende linterazione con il proprio ambiente di vita molto più problematica di quanto appaia

27 Il trattamento riabilitativo della vescica neurologica va al di là del semplice trattamento di un organo o di una regione, nonostante il suo tecnicismo di fondo e le basi scientifiche su cui riposa, e deve essere inserito nel contesto di un programma integrato

28 La scelta di un trattamento riabilitativo adeguato deve tener conto delle relazioni tra danno neurologico e disabilità/handicap Nel caso della disfunzione vescico-sfinterica, è opportuno effettuare la valutazione di: 1. Invalidità (incontinenza) 2. Deficit obiettivi (alterazioni funzionali e danni organici) 3. Grado di disabilità ( problemi di vita quotidiana)

29 Compito delle manovre riabilitative vescicali è quello di ottenere uno svuotamento vescicale completo a basse pressioni, salvaguardando la funzionalità renale e prevenendo le infezioni, favorendo la continenza

30 Possibili manovre per sostituire la minzione - Cateterismo intermittente - Percussione sovrapubica - Elettrominzione (stimolazione diretta delle radici sacrali mediante neurostimolatore di Brindley)

31 Percussione sovrapubica ( PSP) Deve essere riservata a casi selezionati Prevede un follow up accurato per il monitoraggio della morfologia vescicale Necessita a volte di completamento con CIC ( cateterismo intermittente pulito)

32 Stimolazione elettrica intravescicale Tecnica riabilitativa per il ripristino della minzione fisiologica indicata nei disturbi di svuotamento e/o immagazzinamento da cause neurologiche congenite o acquisite Obiettivi: Miglioramento della sensibilità vescicale Aumento della capacità vescicale Aumento della compliance vescicale Induzione di contrazioni vescicali Raggiungimento di una minzione volontaria

33 Trattamento farmacologico Anticolinergici: ossibutinina,tolterodina, cloruro di trospio Alfalitici Tossina botulinica intrasfinterica o intradetrusoriale

34 RIABILITAZIONE AUTONOMIA AUTOGESTIONE

35 La più importante cosa da tener presente, quando ci troviamo di fronte ad una vescica neurologica, è che essa fa parte di un uomo, e che con la minzione, come in molte altre situazioni, luomo ha trasformato una funzione fisiologica in un modello di comportamento. ciò vuol dire che il reinserimento sociale sarà facilitato grandemente dalla possibilità che luomo ha di seguire questo modello di comportamento (H.S. Talbot)

36 … Avevo male, non potevo più muovermi…arrivato in ospedale sentii che il mio destino non mi apparteneva più… (A. Lefranc) È compito degli operatori condurre la persona a riscoprire la propria unità, tramite un intervento assiduo, puntuale, interdisciplinare, olistico


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