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Bracco S, Cioni S, Gennari P, Romano DG, Vallone IM UOC NEUROIMMAGINI E NEUROINTERVENTISTICA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Bracco S UOS Neurointerventistica.

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1 Bracco S, Cioni S, Gennari P, Romano DG, Vallone IM UOC NEUROIMMAGINI E NEUROINTERVENTISTICA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Bracco S UOS Neurointerventistica 55° CONGRESSO NAZIONALE SNO COMO, APRILE Il trattamento Endovascolare dell’ ictus ischemico acuto alla luce delle nuove evidenze Introduzione : Le esperienze dei centri di riferimento

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3 La nostra esperienza dal 1994 al pazienti trattati con trombolisi intraarteriosa Intervista sul sito R ADIOLOGY W EB.com

4 A.O.U.S. UOC Stroke Unit UOC NINT UO Neurointerventistica PROCEDURA OPERATIVA INTERAZIENDALE A.O.U.S. - A.S.L. 7 PO Stroke Rev.n°2 30/01/2015 Pagina 1 di3 ASL 7 Siena Percorso Stroke: protocollo organizzativo interaziendale per il trattamento dell’ictus ischemico acuto Fase antagonista (.. frustrante..) Fase sinergica

5 TC cranio Emorragia AngioTAC Fibrinolisi sistemica Occlusione di grosso vaso Assente Presente Controindicazioni alla fibrinolisi sistemica Percorso Stroke arrivo entro 4,5 ore dall’evento Negativa STOP Trattamento Locoregionale entro la sesta ora Fibrinolisi sistemica Fibrinolisi sistemica

6 Fibrinolisi (Aprile 2008-Aprile2015): IMS III Synthesis MR Rescue Mr CLEAN Extend IA Escape

7 Primo step Centralizzare su Siena tutta la provincia 3 ospedali

8 USL 8: USL 7: USL 9: Abitanti AREA VASTA SUD EST Secondo step

9 La Terapia Endovascolare dell’ictus in fase acuta La fibrinolisi sistemica con rtPA da sola ha scarsa possibilità di successo quando l’ occlusione interessa un grosso vaso intracranico Arteria Carotide Interna Arteria Cerebrale Media Tronco Basilare Talvolta esistono controindicazioni assolute alla somministrazione del farmaco A.O.U.S. UOC Stroke Unit UOC NINT UOS Neurointerventistica PROCEDURA OPERATIVA INTERAZIENDALE A.O.U.S. - A.S.L. 9 Grosseto – A.S.L. 7 Siena PIA04 Rev. 0 21/02/2015 Pagina 2 di 24 ASL 9 Grosseto ASL 7 Siena PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO LOCO-REGIONALE NELL’ICTUS ISCHEMICO ACUTO CON OCCLUSIONE DI GROSSO VASO. FasiFunzioniFirmaData Redazione Rossana Tassi – Stroke AOUS Giovanni Sbrana – 118 ASL 9 Sandra Bracco- Neurointerventistica AOUS Manuele Bartalucci – Neurologia ASL 9 Vittorio Chelli – DEA ASL9 12/09/2014

10 PROTOCOLLO D’AREA VASTA per il trattamento dello stroke da occlusione di grosso vaso L’ UOS di Neurointerventistica dell’AOUS è l’unico Centro di Area Vasta che esegue queste procedure Ai pazienti con ictus ichemico acuto afferenti ai DEA di Arezzo e Grosseto con sospetta occlusione di grosso vaso viene eseguita la TC cranio e studio AngioTC. Se confermata la occlusione di grosso vaso viene iniziata fibrinolisi sistemica ed inviato il paziente al DEA di Siena tramite il veicolo di soccorso più veloce immediatamente disponibile

11 Età Trattamento Vaso occluso NIHSS basale NIHSS dimissione mRS a 3 mesi TSF (min) TSS (min) TSE (min) TICI 1 A.M. 50 M RESCUE ICA-MCA B.M. 33 M RESCUE MCA a 3 S.G. 75 M RESCUE ICA C.G 68 M RESCUE ICA-MCA M.D. 52 M RESCUE MCA S.P. 71 M Endovascolare Occl. a T 266// G.G. 78 F RESCUE MCA 177/ a 8 P.A. 66 F RESCUE ICA-MCA 61/ S.G. 75 M Endovascolare MCA 2625// P.R. 71 M Endovascolare MCA 180// H.O. 79 M Fibrinolisi evVert/Basilare 94/165309// 12 N.M. M Fibrinolisi evICA-MCA 6// / 13 B.A 82 F RESCUE Occl. a T 22// P.I. 87 F Endovascolare MCA 20/// a 15 B. E. 55 M Endovascolare ICA-MCA 20/// TSF: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio della fibrinolisi sistemica (minuti) TSS: tempo dall’esordio dei sintomi all’arrivo presso il DEA di Siena (minuti) TSE: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio del trattamento endovascolare (minuti)

12 Stroke Unit, Neurointerventistica, NINT, 118, Pronto Soccorso, Radiologia DEA, Laboratorio Patologia Clinica, Rianimazione e Medicina Critica, Anestesia e TI Neurochirurgica, GOALS Lean Day Lean-novazione del Percorso Stroke

13  Team operativo:  GOALS  Direttore U.O. Stroke Unit  Medici Stroke Unit  Coordinatori infermieristici Stroke Unit, DEA, NINT  Tecnici Diagnostica in Emergenza e NINT  Responsabile medico Servizio Emergenza 118  Medici Anestesisti  Medici Neuroradiologi  Direttore del Dipartimento di Emergenza  Direttore U.O. Laboratorio Centralizzato  Direttore U.O.S.A. Diagnostica in Emergenza Urgenza Team di progetto Lean  Dic. 2013: incontro di definizione del Progetto (Stroke Unit e GOALS)  Feb – Mag. 2014: incontri Gruppo di lavoro (Team)

14 Richiesta TAC Esecuzione TAC Dimissione PS Inizio fibrinolisi STROKE: 45 min. NON STROKE: 54 min. STROKE: 28 min. NON STROKE: 22 min. Richiesta LAB LEAD TIME TOTALE: STROKE: 68 min NON STROKE: 82 min Analisi della Causa Radice Arrivo in DEA

15 Azioni di miglioramento

16 Piano di implementazione 10 Mag. 2014: Inizio Progetto Pilota

17 Risultati Lead Time (minuti) Tipologia del PercorsoMediaMedian a Dev. Standard Con Progetto Pilota45,24210,9 Senza Progetto Pilota84,67334,3

18  Estensione del Progetto Pilota h /7  Estensione del Progetto al Percorso Endovascolare Prossimi Passi  Sala angiografica backup  Anestesista 3 ore dall’esordio

19 Lo Stroke acuto è un’ EMERGENZA Cascata anestesiologica

20  Team interventistico reperibile h 24, 7 giorni su 7  Guardia neuroradiologica h 24

21 CONCLUSIONI Sta iniziando una nuova fase di legittimazione del percorso endovascolare in ambito multidisciplinare Attenzione alla selezione dei pazienti: che sia una valutazione in progress e non pregiudizialmente restrittiva prima della costruzione del percorso e antitetica all’evidenza clinica.

22 Pazienti Età Trattamento Vaso occluso NIHSS basale NIHSS dimissione mRS a 3 mesi TSF (min) TSS (min) TSE (min) TICI 1 A.M. 50 M RESCUE ICA-MCA B.M. 33 M RESCUE MCA a 3 S.G. 75 M RESCUE ICA C.G 68 M RESCUE ICA-MCA M.D. 52 M RESCUE MCA S.P. 71 M Endovascolare Occl. a T 266// G.G. 78 F RESCUE MCA 177/ a 8 P.A. 66 F RESCUE ICA-MCA 61/ S.G. 75 M Endovascolare MCA 2625// P.R. 71 M Endovascolare MCA 180// H.O. 79 M Fibrinolisi evVert/Basilare 94/165309// 12 N.M. M Fibrinolisi evICA-MCA 6// / TSF: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio della fibrinolisi sistemica (minuti) TSS: tempo dall’esordio dei sintomi all’arrivo presso il DEA di Siena (minuti) TSE: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio del trattamento endovascolare (minuti) Da Giugno 2014 sono stati trasferiti a Siena 12 pazienti, di età compresa fra 33 e 79 aa 5 con occlusione dell’ asse carotideo e della cerebrale media 1 con occlusione a T dell’ apice di carotide In 2 casi è stata documentata la ricanalizzazione senza procedura endovascolare In 7 casi si è ottenuta ricanalizzazione endovascolare completa Gli outcome peggiori alla dimissione nonostante una completa ricanalizzazione erano i più gravi all’ esordio con tempi oltre le 5 ora per l’ inizio della procedura endovascolare

23 OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO SELEZIONE CONCLUSIONI I dati preliminari confermano la sicurezza del trattamento fibrinolitico durante il trasporto anche con elisoccorso nonché l’efficacia della terapia endovascolare secondo la metodica “rescue” nei pazienti con occlusione di un grosso vaso cerebrale.


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