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ICTUS ISCHEMICO: TERAPIA IN FASE ACUTA - Se soddisfatti i criteri di inclusione: terapia trombolitica con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il.

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Presentazione sul tema: "ICTUS ISCHEMICO: TERAPIA IN FASE ACUTA - Se soddisfatti i criteri di inclusione: terapia trombolitica con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il."— Transcript della presentazione:

1 ICTUS ISCHEMICO: TERAPIA IN FASE ACUTA - Se soddisfatti i criteri di inclusione: terapia trombolitica con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) entro 3 ore dallesordio dei sintomi. Vengono monitorati esame neurologico, PA, Fc, SO2 ed ECG per le 24 ore successive al trattamento - Se occlusione dei tronchi arteriosi maggiori -carotide interna, tronco principale dell'arteria cerebrale media, arteria basilare- con quadro clinico predittivo di elevato rischio di morte o gravi esiti funzionali e controindicazioni o assenza di efficacia alla trombolisi ev: valutazione neuroradiologica per eventuale approccio endovascolare. Per l'arteria basilare la finestra terapeutica è entro le 6 ore dall'esordio dei sintomi. - Se trombosi dei seni venosi: terapia anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso PM (se inefficace: trombolisi selettiva in Neuroradiologia). -Tutti i pazienti, ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico o con indicazione al trattamento anticoagulante, vengono trattati con ASA ( mg/die). Nei pazienti sottoposti a trattamento trombolitico, lASA può essere iniziato dopo 24 ore - Se eziologia cardioembolica si inizia il trattamento anticoagulante orale tra 48 ore e 14 giorni tenendo conto di: gravità clinica estensione della lesione alle neiuroimmagini comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia) - Se dissecazione dei grossi tronchi arteriosi: il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso PM sc rappresenta la scelta prevalente LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLICTUS CEREBRALE ISCHEMICO SPREAD 2010 ICTUS ISCHEMICO: TERAPIA DI PREVENZIONE SECONDARIA Ictus cardioembolico -Nei pazienti con fibrillazione atriale si inizia la terapia anticoagulante orale tra 48 ore e 14 giorni dallinizio dellevento, con obiettivo INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA), e fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche). -Se controindicazione alla terapia anticoagulante (o non possibile adeguato monitoraggio): ASA 300 mg/die -Se recidiva in pazienti con protesi valvolari già in terapia anticoagulante orale ben condotta: associazione anticoagulanti orali-antiaggreganti piastrinici. - Nei pazienti con ictus e forame ovale pervio: -FOP isolato, primo evento, assenza di TVP/diatesi trombofilica: ASA. -se presenza di aneurisma del setto, o TVP o diatesi trombofilica, o shunt di grosse dimensioni, o multipli eventi ischemici: terapia anticoagulante (INR 2-3) o la chiusura transcatetere (dopo esclusione di altre eziologie); -se controindicazioni alla TAO o recidiva nonostante TAO: chiusura transcatetere -Nei pazienti con placche dell'arco aortico: terapia anticoagulante orale. ICTUS ISCHEMICO: TERAPIA DI PREVENZIONE SECONDARIA Ictus da patologia aterotrombotica dei grossi vasi - In presenza di stenosi carotidea sintomatica > 50% (NASCET) : intervento di rivascolarizzazione carotidea - Nei pz che non assumevano terapia antiaggregante: ASA 300mg/die in acuto, 100 mg/die in cronico - Se recidiva in pazienti già in terapia con ASA: - rivalutazione dell'eziopatogenesi dell'evento - verifica della compliance del paziente e della presenza di eventuali interazioni negative (es FANS) - successivamente: o si aumenta la dose dell'ASA o si intensificano le altre misure di prevenzione secondaria o si cambia antiaggregante: clopidogrel 75 mg/die, o dipiridamolo200 mg/ASA25 mg 2v/die -Se recidive nonostante adeguata terapia antiaggregante: considerare terapia anticoagulante orale oltre all'adeguato controllo dei fattori di rischio. Ictus lacunare La terapia va definita in base ai potenziali condizioni di rischio per ictus aterotrombotico o cardioembolico, vengono potenziate/introdotte altre misure di prevenzione (ad esempio terapia antiipertensiva, statine…)

2 Correzione dellipertensione arteriosa: - se la PAS è >200 mm Hg o la PAM è >150 mm Hg, si inizia la terapia con nitroprussiato o urapidil e monitoraggio ogni 5 minuti - se la PAS è >180 mm Hg o la PAM è >130 mm Hg e vi è evidenza o sospetto clinico di ipertensione endocranica, si iniziare una terapia ev con labetalolo, urapidil, nitroprussiato o furosemide o altri farmaci a basse dosi somministrabili e.v. - se la PAS è >180 mm Hg o la PAM arteriosa media è >130 mm Hg ma non vi è sospetto di ipertensione endocranica, si pratica una modesta riduzione dei valori pressori (obiettivo 160/90 mm Hg, pressione arteriosa media di 110 mm Hg) mediante terapia e.v. in boli o somministrazione continua di antipertensivi, con rivalutazione clinica del paziente ogni 15 minuti. Prevenzione delle trombosi venose profonde nei pazienti a rischio: uso di calze elastiche e, dopo 4-5 giorni, con eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Rapida correzione dell'emostasi nei pazienti in trattamento anticoagulante: - con vitamina K, preparati protrombinici o plasma fresco per gli anticoagulanti orali - con concentrati piastrinici e crioprecipitati per la terapia fibrinolitica con r-TPA - con solfato di portamina (per l'eparina e.v.). Terapia antiepilettica: nei pazienti con emorragia intracerebrale non si pratica la profilassi antiepilettica, mentre vengono trattate immediatamente le crisi epilettiche. Trattamento dellipertensione endocranica: - agenti osmotici: sono le prime sostanze da utilizzare, ma non come profilassi. Il mannitolo al 20% o il glicerolo al 10% vengono riservati ai pazienti con ipertensione endocranica di livello elevato, clinica in rapido deterioramento, edema circostante l'emorragia. Per i fenomeni di rebound tali farmaci vengono utilizzati per tempi inferiori ai 5 giorni. Durante la terapia con agenti osmotici vengono effettuati controlli dell'emocromo, della funzionalità renale e della ionemia. - furosemide: alla dose di 10 mg ogni 2-8 h può essere somministrata contemporaneamente alla terapia osmotica. - iperventilazione: l'ipocapnia causa vasocostrizione cerebrale, la riduzione del flusso cerebrale è praticamente immediata con riduzione dei valori di pressione endocranica dopo 30 minuti. - non è indicato luso degli steroidi VALUTAZIONE NEUROCHIRURGICA per eventuale trattamento chirurgico se: - emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare - emorragie lobari di medie (30 e <50 cm 3 ) o grandi (50 cm 3 ) dimensioni, in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione; - ESA o emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose Non si procede, invece a trattamento chirurgico se: - non vi è un deterioramento neurologico - in piccole emorragie intracerebrali (<10 cm 3 ) o deficit minimi - in emorragie intracerebrali con GCS 4 (esito neurologico estremamente povero, e elevata mortalità) - in emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, nel caso in cui la lesione strutturale associata non sia accessibile chirurgicamente LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLICTUS CEREBRALE EMORRAGICO SPREAD 2010 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Il trattamento dell'ESA da aneurisma (trattamento endovascolare o chirurgico) viene effettuato entro 72 ore dall'esordio. La decisione tra lintervento endovascolare e il trattamento chirugico dipende da vari fattori (età, gravità clinica, sede dellaneurisma e facilità dellaccesso chirurgico, associazione con ematomi cerebrali compressivi) In caso di vasospasmo (diagnosticato e monitorato con il Doppler transcranico) si somministra nimodipina per via orale o, nell'impossibilità di somministrazione per os, per via endovenosa Se idrocefalo acuto con riduzione del livello di coscienza: trattamento con derivazione ventricolare NB: vengono trattati anche gli aneurismi asintomatici di dimensioni superiori a 7 mm. Gli aneurismi piccoli (<7 mm) senza pregressa storia di ESA e familiarità possono essere trattati con approccio conservativo, ma vengono monitorato nel tempo per vedere se vi è un aumento o modificazione della conformazione della sacca)


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