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Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA.

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Presentazione sul tema: "Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA."— Transcript della presentazione:

1 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

2 Definizione Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia) Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche)

3 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

4 Epidemiologia Incidenza stimata negli US: casi/anno Incidenza stimata in Italia: casi/anno morti allanno negli US Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: Linee guida per la diagnosi e il trattamento dellembolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2):

5 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

6 Fattori di rischio ipercoagulabilità stasi danno endoteliale Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236

7 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C attivata Secondari Resistenza alla proteina C attivata è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)

8 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C attivata deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di antitrombina III deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno iperomocisteinemia Secondari immobilizzazione interventi chirurgici neoplasie per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombosi per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di trombosi CVC CVC Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia tromboembolica cancro-correlata

9 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C attivata resistenza alla proteina C attivata deficit di proteina C deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di proteina S deficit di antitrombina III deficit di antitrombina III deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno iperomocisteinemia iperomocisteinemiaSecondari immobilizzazione immobilizzazione interventi chirurgici interventi chirurgici neoplasie neoplasie traumi e fratture traumi e fratture contraccettivi orali contraccettivi orali fumo di sigaretta fumo di sigaretta gravidanza e puerperio gravidanza e puerperio flogosi croniche flogosi croniche iperviscosità ematica iperviscosità ematica obesità obesità ictus ictus lunghi viaggi in aereo lunghi viaggi in aereo

10 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

11 Classificazione in base allinsorgenza degli eventi acuta cronica in base alla compromissione emodinamica massiva non-massiva

12 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA PROGNOSIPROGNOSI

13 Eziologia: origine del trombo TROMBOSI VENOSA PROFONDA la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini) nel 10-20% dei casi lorigine è il distretto della vena cava superiore le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine

14 Eziologia: origine del trombo TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA BOLLE D ARIABOLLE D ARIA CELLULE NEOPLASTICHECELLULE NEOPLASTICHE CATETERI VENOSICATETERI VENOSI EMBOLI GRASSOSIEMBOLI GRASSOSI TALCO NEI TOSSICODIPENDENTITALCO NEI TOSSICODIPENDENTI LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO SEPSISEPSI

15 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

16 Fisiopatologia Modificazione dell emodinamica polmonare: ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione) sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi) modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso) alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

17 Fisiopatologia Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca: ipotensione arteriosa tachicardia sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro aumento della pressione venosa centrale sofferenza ischemica del miocardio

18 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

19 Diagnosi: sintomi dispnea dispnea tachipnea tachipnea sincope sincope ipotensione ipotensione dolore toracico dolore toracico tosse tosse emottisi emottisi Embolia polmonare massiva Embolia polmonare non massiva (INFARTO POLMONARE)

20 Diagnosi: esame obiettivo spesso negativo spesso negativo segni più comuni: tachipnea e tachicardia segni più comuni: tachipnea e tachicardia febbricola febbricola torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo

21 Diagnosi differenziale polmonite polmonite asma asma BPCO riacutizzata BPCO riacutizzata infarto miocardico acuto infarto miocardico acuto edema polmonare edema polmonare crisi dansia crisi dansia dissecazione aortica dissecazione aortica frattura costale frattura costale PNX PNX dolore muscolo-scheletrico dolore muscolo-scheletrico

22 Diagnosi: ECG segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3 T negativa V1-V4 blocco di branca destra di nuova insorgenza deviazione assiale destra P polmonare fibrillazione atriale 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne diagnostici ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare utile per escludere altre cause di dolore toracico Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120:

23 Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8 Segno di Palla Segno di Westermark

24 Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8 segno di Hampton versamento pleurico innalzamento emidiaframma

25 Diagnosi: EGA ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) ipocapnia ipocapnia alcalosi respiratoria alcalosi respiratoria D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi la gravità dell ipossia correla con la gravità e l estensione dell embolia polmonare la gravità dell ipossia correla con la gravità e l estensione dell embolia polmonare Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med 2000;162:2105-8

26 Diagnosi: D-dimero Prodotto di degradazione della fibrina Prodotto di degradazione della fibrina Misurato con metodica ELISA Misurato con metodica ELISA Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza Valore predittivo negativo del 100% Valore predittivo negativo del 100% Valore soglia di 500 ng/mL Valore soglia di 500 ng/mL Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40:

27 Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoria valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m- tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree fredde cioè poco o non perfuse le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni: anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore sinistra, laterale destra, obliqua anteriore destra The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9

28 Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoria quadri scintigrafici per embolia polmonare: probabilità alta probabilità alta probabilità intermedia probabilità intermedia probabilità bassa probabilità bassa sensibilità della tecnica 92% specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità) The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9

29 Diagnosi: TC spirale visualizzazione diretta dellembolo come area di minor riempimento allinterno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture mediastiniche ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentarie limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie subsegmentarie sensibilità % specificità % Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88-97

30 Diagnosi: Angiografia polmonare GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare prevede lintroduzione nellalbero arterioso polmonare di mezzo di contrasto dimostrando segni diretti: completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi segni indiretti: flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflusso venoso ritardato o diminuito tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%) controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie Stein, Athanasoulis, Alavi, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462-8

31 Diagnosi: Ecocardiogramma tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni reperti ECO: diretta visualizzazione dell embolo in arteria polmonare (7%) diretta visualizzazione dell embolo in arteria polmonare (7%) segni indiretti di cuore destro acuto segni indiretti di cuore destro acuto Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro sbandamento del setto e movimento paradosso del setto alterazioni diastoliche del ventricolo sx ipertensione arteriosa polmonare rigurgito tricuspidale

32 Diagnosi: Ecocardiogramma Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:

33 Diagnosi: Troponina elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263-7

34 Diagnosi: Peptide natriuretico cerebrale prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento del miocita aumenta nellEP per disfunzione ventricolare destra aumenta nellEP per disfunzione ventricolare destra alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell embolia polmonare alti livelli di peptide natriuretico cerebrale correlano con la gravità dell embolia polmonare Kucher, Printzen, Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7

35 Diagnosi: trombosi venosa profonda EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori Eco-doppler degli arti inferiori BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: positiva nel 50% delle embolie polmonari, sensibilità % per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomatica

36 Diagnosi: trombosi venosa profonda EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90% il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento anticoagulante esami per diagnosi TVP: Eco-doppler degli arti inferiori Eco-doppler degli arti inferiori Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai %) Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai %) Pletismografia ad impedenza Pletismografia ad impedenza Venografia Venografia BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

37 Score di Wells Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98 VARIABILISCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi1 Tumori1 Esclusione di diagnosi alternative 3 Clinical signs and symptoms3.0 Alternative diagnosis is less likely than PE3.0 Heart Rate > 100 beats/min1.5 Immolization/surgery1.5 Previous DVT/PE1.5 Hemoptysis1.0 Malignancy1.0 The score has a maximum of 12.5 points Score < 4.0 are associated with <8% PE

38 Diagnosi: Score di Wells Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98 VARIABILISCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi1 Tumori1 Esclusione di diagnosi alternative 3 SCORE > 6 ALTA PROBABILITA DI EP SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA DI EP SCORE < 2 BASSA BROBABILITA DI EP

39 anamnesi esame obiettivo Flow chart per la diagnosi di EP ECG RX torace D-dimeronormale altra diagnosi aumentato TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale negativapositiva altra diagnosi dubbia TRATTAMENTO ECO doppler positivo negativo Considerare angiografia polmonare

40 Diagnosis strategy for pulmonary thromboembolism: An integrated diagnostic approach. ED, emergency department; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; CT, computed tomography; U/S, ultrasound; DVT, deep vein thrombosis; PA gram, pulmonary arteriogram. Harrisons on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4

41 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

42 Terapia anticoagulante: razionale inibizione della crescita del trombo prevenire le recidive

43 Terapia anticoagulante: EPARINA PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLEMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH)eparina non frazionata (UFH) Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S promuove linattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dellantitrombina III è somministrata per via endovenosa il grado di scoagulazione è indicato con l aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato) dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora antidoto: solfato di protamina

44 Terapia anticoagulante: EPARINA PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELLEMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH) eparina non frazionata (UFH) eparine a basso peso molecolare (LMWH) eparine a basso peso molecolare (LMWH) Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S inattivano il fattore Xa sono somministrate per via sottocutanea hanno unemivita più lunga rispetto alleparina non frazionata non necessitano di monitoraggio dell aPTT

45 Terapia anticoagulante: EPARINA controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia < /mm3 controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia < /mm3 complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

46 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI warfarin, acenocumarolo warfarin, acenocumarolo via di somministrazione: orale via di somministrazione: orale inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S il grado di scoagulazione è indicato con l INR (international normalized ratio) il grado di scoagulazione è indicato con l INR (international normalized ratio) leffetto si manifesta dopo 4-5 giorni leffetto si manifesta dopo 4-5 giorni viene embricata all eparina in prima o seconda giornata viene embricata all eparina in prima o seconda giornata leparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3) leparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3) le dosi successive verranno corrette in base all INR le dosi successive verranno corrette in base all INR The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S

47 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti) durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti) complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea controindicato in gravidanza controindicato in gravidanza antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S

48 Terapia trombolitica streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA) farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da unestesa degradazione della fibrina indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente complicazioni: alto rischio emorragico BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

49 Terapia chirurgica embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico da trombi in arteria polmonare filtri venosi cavali (permanenti o temporanei) indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

50 Harrisons on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4 Acute management of pulmonary thromboembolism: RV, right ventricular; IVC, inferior vena cava.

51 Embolia polmonare DEFINIZIONEDEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGIAEZIOLOGIA FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DIAGNOSIDIAGNOSI TERAPIATERAPIA

52 Testi consigliati Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th Edition British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: Task Force sull Embolia Polmonare, Società Europea di cardiologia. Linee guida per la diagnosi ed il trattamento dell embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2):

53 16 Maggio 2005 Corso Integrato di Malattie dellApparato Respiratorio e Chirurgia Toracica Embolia polmonare Prof. Leonardo M. Fabbri


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