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Dott.ssa Angela Sommese Medicina d´emergenza-urgenza.

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Presentazione sul tema: "Dott.ssa Angela Sommese Medicina d´emergenza-urgenza."— Transcript della presentazione:

1 Dott.ssa Angela Sommese Medicina d´emergenza-urgenza

2 La Trombo-embolia (DVT – EP) III causa di complicanza cardio-vascolare acuta Ia= sindromi ischemiche cardiache; IIa= ictus cerebri causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero ogni evento trombotico allinterno del sistema venoso associato ad embolia polmonare (EP).

3 Ventricolo DX Ventricolo SX EP Resistenze Polmonari CO Vdx Riempimento Vsx CO Vsx FISIOPATOLOGIA DELL EP alterazioni emodinamiche Pressione telediastolica Vdx (Setto paradosso)

4 DETERMINANTI DELLA ESPRESSIONE CLINICA DELLA EP riservacardio-respiratoriadimensionidellembolo Rispostaneuro-endocrina

5 asintomatica morte improvvisa emoftoe, ~ tosse ~ febbre Sincope Dolore Toracico Aritmie (FA) dispnea- tachicardia (comparsa/ aggravamento) Edema polmonare (ARDS) Shock/Cuore polmonare acuto Arresto cardiocircolatorio (PEA) internista, pneumologo, cardiologo, intensivista, geriatra ??

6 Prevalenza di sintomi e segni nei pazienti con sospetta TEP sulla base della diagnosi finale ESC 2008

7 Quadro clinico Fattori di rischio Sospetto diagnostico Valutazione della probabilità clinica Test oggettivi Stratificazione del rischio = scelta della terapia in acuto Stratificazione del rischio = scelta della terapia in acuto Prosecuzione trattamento e follow-up

8 Fattori predisponenti – ESC 2008

9 Criteri clinici predittivi di TEP

10 TVP ARTI INFERIORI Segni / Sintomi Dolore spontaneo (o provocato dallo stiramento dei muscoli) lungo il decorso del sistema venoso profondo Rossore, cianosi, aumento della temperatura cutanea. Crampi Aumento dimensioni arto Gonfiore di un polpaccio (>3 cm del controlaterale, 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale) Edema con impronta (arto sintomatico) Sviluppo circoli collaterali Phlegmasia alba dolens Dolore spontaneo (o provocato dallo stiramento dei muscoli) lungo il decorso del sistema venoso profondo Rossore, cianosi, aumento della temperatura cutanea. Crampi Aumento dimensioni arto Gonfiore di un polpaccio (>3 cm del controlaterale, 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale) Edema con impronta (arto sintomatico) Sviluppo circoli collaterali Phlegmasia alba dolens Nel % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomo

11 sintomi e/o segni di TVP sono presenti in non più del 25% dei pz con EP il % dei paz con TVP comprovata ma senza segni clinici di EP risulta affetto da EP allaTC o scintigrafia In circa il 10-20% dei casi, lembolo deriva da trombi localizzati nel distretto della vena cava superiore, spesso come risultato di procedure diagnostiche o terapeutiche cruente (ad es.cateteri venosi a dimora, agenti chemioterapici endovenosi). In circa il 10-20% dei casi, lembolo deriva da trombi localizzati nel distretto della vena cava superiore, spesso come risultato di procedure diagnostiche o terapeutiche cruente (ad es.cateteri venosi a dimora, agenti chemioterapici endovenosi). nel % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomo

12 Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia (), pacemaker... ± cofattori Ma anche Mixoma dell' atrio destro IMA del ventricolo destro Fibrillazione atriale (eccezionale) Endocardite batterica della tricuspide (tossicodipendenti!) Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia (), pacemaker... ± cofattori Ma anche Mixoma dell' atrio destro IMA del ventricolo destro Fibrillazione atriale (eccezionale) Endocardite batterica della tricuspide (tossicodipendenti!) CAUSE DI TEP DA " TROMBOEMBOLI " DELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE

13 Come fare la diagnosi??? Sospetto clinico Verifica Conferma Esclusione

14 Quali esami diagnostici? e con quale priorità? Quali esami diagnostici? e con quale priorità? d-dimero Cus Scintigrafia angioTC d-dimero Cus Scintigrafia angioTC valutazione probabilità clinica (fattori di rischio predittività) e grado di urgenza (stabilità o meno) RX torace Ecg EGA RX torace Ecg EGA ECO in urgenza (non validato da linee guida internazionali) ECO in urgenza (non validato da linee guida internazionali)

15 ECG Può essere normale nella forma submassiva Nelle massive: - S1Q3T3 - Inversione delle onde T V1-V3 - RBBB -Onde P polmonari Fibrillazione/flutter atriale0-5% Esami utili nellindirizzare il sospetto diagnostico 80% Wood KE Chest 2002

16 Esami utili nellindirizzare il sospetto diagnostico RX TORACE Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale ) Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)

17 Su pz con EP: Alterazioni alla RX Torace% Ingrandimento cardiaco27 Versamento pleurico23 Sollevamento emidiaframma20 Dilatazione arteria polmonare19 Atelettasie18 Infiltrati17 Congestione polmonare14 Oligoemia *8 Infarto polmonare*5 Iperdiafania *5 Reperto normale24 Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: CHEST 2000; 118:33–38

18 RX torace raramente fornisce rilievi tipici per EP è fondamentale per esplorare altre diagnosi come lo scompenso cardiaco sinistro (EPA), polmonite, pneumotorace è indispensabile in caso di successiva scintigrafia polmonare di perfusione (per linterpretazione degli eventuali deficit, in mancanza di scintigrafia ventilatoria/ perfusionale)

19 e lEGA? ipossiemia con ipocapnia (alcalosi respiratoria): ma circa il 20-30% dei soggetti con EP (specie quelli giovani) presentano una normale PO2 aumentato gradiente alveolo-arterioso di O2 ma il 15-20% dei soggetti con EP presentano una normale differenza alveolo-arteriosa di O2 (Sensitivity: 84.2%, Specificity: 27.4%, PPV: 27.4%, NPV: 84.2%) Diagnostic Value of Arterial Blood Gas Measurement in Suspected Pulmonary Embolism. Rodger, M., et. al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2000) PaO2<80 mm Hg was present in 57.9% of patients with PE and 46.6% of patients without PE. PaCO2<36 mm Hg was present in 44.4% of patients with PE and 39.7% of patients without PE

20 L' ecocardiogramma transtoracico con Doppler può dimostrare in caso di EP un ingrandimento del ventricolo destro Ipo- acinesia della parete laterale VD con apice normocinetico (Sensibilità = 77%; + sovraccarico pressorio=Specificità = 94%) un movimento sistolico paradosso del SIV*/anormale movimento diastolico del setto interventricolare* (SIV) verso la cavità ventricolare sinistra (bulging) (sovraccarico di pressione/ di volume acuto del ventricolo destro) dilatazione dell'arteria polmonare (AP) dilatazione e mancato collasso inspiratorio della vena cava inferiore (si normalizza precocemente col miglioramento) incremento del valore della pressione sistolica di picco nell' arteria polmonare. un ingrandimento del ventricolo destro Ipo- acinesia della parete laterale VD con apice normocinetico (Sensibilità = 77%; + sovraccarico pressorio=Specificità = 94%) un movimento sistolico paradosso del SIV*/anormale movimento diastolico del setto interventricolare* (SIV) verso la cavità ventricolare sinistra (bulging) (sovraccarico di pressione/ di volume acuto del ventricolo destro) dilatazione dell'arteria polmonare (AP) dilatazione e mancato collasso inspiratorio della vena cava inferiore (si normalizza precocemente col miglioramento) incremento del valore della pressione sistolica di picco nell' arteria polmonare. *reversibili col migliorare delle condizioni cliniche

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22 Paziente in shock con turgore delle giugulari PNX Infarto ventricolare destro Tamponamento cardiaco Embolia polmonare Lecocardio ci aiuta nel discriminare la causa

23 su pazienti emodinamicamente instabili (in grave distress respiratorio, con ipotensione) in cui lecografia in urgenza è indicata dalla condizione clinica di per sé (lassenza di sovraccarico o disfunzione V dx consente di escludere lEP quale causa di instabilità emodinamica) ovvero quando le condizioni del paziente ne rendono problematico lo spostamento per lespletamento delliter diagnostico, e si ha la necessità di supportare il giudizio clinico per la trombolisi Quale indice di severità (disfunzione V dx) su pazienti emodinamicamente instabili (in grave distress respiratorio, con ipotensione) in cui lecografia in urgenza è indicata dalla condizione clinica di per sé (lassenza di sovraccarico o disfunzione V dx consente di escludere lEP quale causa di instabilità emodinamica) ovvero quando le condizioni del paziente ne rendono problematico lo spostamento per lespletamento delliter diagnostico, e si ha la necessità di supportare il giudizio clinico per la trombolisi Quale indice di severità (disfunzione V dx) L'ecocardiografia viene raccomandata

24 D-dimero Prodotto di degradazione della fibrina Condizioni in cui il D dimero ELISA è elevato: Cancro, infezioni, infiammazione, necrosi, dissezione aortica, trombosi/embolia, gravidanza, recente chirurgia, ematomi, lesioni cutanee, ustioni. Scarso valore predittivo positivo Livelli normali di D-dimero escludono la presenza di EP o TVP, quando le probabilità cliniche sono basse o medio-basse. Elevato valore predittivo negativo Test falsamente negativo: recente trattamento anticoagulante, inizio sintomi di TVP da > 7-10 gg.

25 a)nella grande maggioranza dei casi lembolo polmonare trova la sua origine nella trombosi delle vene profonde prossimali degli arti inferiori (nel 90% dei casi da studi autoptici; una TVP residua è dimostrata nel 70 % dei casi di EP angiograficamente documentati), b)la terapia della TVP e della TEP è, con leccezione dei casi di TEP con compromissione emodinamica, sostanzialmente uguale. a)nella grande maggioranza dei casi lembolo polmonare trova la sua origine nella trombosi delle vene profonde prossimali degli arti inferiori (nel 90% dei casi da studi autoptici; una TVP residua è dimostrata nel 70 % dei casi di EP angiograficamente documentati), b)la terapia della TVP e della TEP è, con leccezione dei casi di TEP con compromissione emodinamica, sostanzialmente uguale. Quale il razionale ? Esami utili nellindirizzare il sospetto diagnostico ECOCOLOR DOPPLER O ECOGRAFIA COMPRESSIVA DEI VASI VENOSI ARTI INFERIORI

26 CUS Sensibilità >90%, specificità 95% per la TVP prossimale. Aumentano con lesplorazione estesa alle vene distali. La dimostrazione di una vena non comprimibile, che lascia supporre la presenza di un trombo, è lunico criterio diagnostico validato. Può essere utilizzata come indagine di supporto per ridurre il tasso dei falsi negativi, sia per evitare lesecuzione di esame tomografico in pazienti con controindicazioni al mezzo di contrasto e/o alle radiazioni. ESC 2008

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28 ECO TORACE ……….

29 ESC 2008 * Test diagnostici effettuabili solo al letto del malato. **CUS per TVP Shock cardiogeno, insufficienza valvolare acuta, tamponamento cardiaco, dissezione aortica, ecc Fattori di rischio, Clinica, Ecg, Rx torace, Emogasanalisi ± laboratorio incluso D-Dimero

30 Esami utili nellindirizzare il sospetto diagnostico TC SPIRALE CON MDC permette di identificare embolie nelle arterie centrali fino al IV ordine: segmentali o superiori (sensibilità= 95%) ed anche in parte subsegmentali (sensibilità < 65%). permette diagnosi differenziale con altre affezioni toraciche (ad es. dissezione aortica); è cost-effective (buon rapporto costo/vita salvata) rappresenta the recommended initial lung imaging modality for non- massive PE secondo Linee Guida della British Thoracic Society (Thorax 2003; 58: );

31 *trattamento anticoagulante #Scintigrafia perfusionale, Angiografia (per profilassi), CUS, Ecocardio ESC 2008 Fattori di rischio, Clinica, Ecg, Rx torace, Emogasanalisi Diagnostica se trombi almeno dei rami segmentari

32 Esami utili nellindirizzare il sospetto diagnostico SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE il reperto perfusorio va correlato con l'RX del torace ed, eventualmente, con la scintigrafia ventilatoria:nel caso di embolia polmonare c'è discordanza ("mismatch") tra il quadro perfusorio e il quadro ventilatorio: si osservano una o più aree subsegmentali, segmentali o lobari di ipoperfusione che risultano ventilate. Presenta una predittività negativa molto alta e se risulta normale la diagnosi di embolia può essere virtualmente esclusa (in associazione ad altro criterio).

33 Scintigrafia perfusionale polmonare Normale: assenza di difetti di perfusione Esclude la diagnosi di TEP (con riserva per i pz con probabilità clinica molto alta) ~ 25% dei pz compatibile con embolia polmonare: difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali (= alta probabilità) compatibile con embolia polmonare: difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali (= alta probabilità) conferma la diagnosi di TEP scintigrafia V/Q ad alta probabilità per EP ha specificità > 95% ma sensibilità < 50%. scintigrafia perfusoria compatibile con EP rispettivamente dell86 e del 93% conferma la diagnosi di TEP scintigrafia V/Q ad alta probabilità per EP ha specificità > 95% ma sensibilità < 50%. scintigrafia perfusoria compatibile con EP rispettivamente dell86 e del 93% ~ 25% dei pz

34 NON Diagnostica difetti di perfusione non cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni Xgrafiche parenchimali. Assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata. NON Diagnostica difetti di perfusione non cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni Xgrafiche parenchimali. Assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata. Su 12 studi, pz, nei quali la scintigrafia polmonare risultò né normale né ad alta probabilità furono sottoposti ad angiografia polmonare Su 12 studi, pz, nei quali la scintigrafia polmonare risultò né normale né ad alta probabilità furono sottoposti ad angiografia polmonare ~ 50% dei pz EP confermata in 385 pazienti :25%, (IC 95% 24-28%). insufficienti per suffragare qualsivoglia decisione terapeutica, rendendo necessari ulteriori test diagnostici

35 Diagnosi di embolia polmonare a rischio non elevato sulla base della probabilità clinica – ESC 2008

36 Quale terapia? Quando iniziare? Thrombolysis should not be used as first line treatment in non- massive PE. Heparin should be given to patients with intermediate or high clinical probability before imaging. Stratificare il rischio ?

37 Parametri clinici - Shock/Ipotensione PA < 90 mmHg - Score di Aujesky classi III, IV, V (PESI) Parametri strumentali – ECG: presenza e numero di derivazioni con onde T invertite sulle precordiali – ECOCARDIO: presenza di disfunzione ventricolare destra – ANGIO-TC: CPTE index, prossimalità e bilateralità del trombo, rapporto VDx/Vsin > 1 Parametri di laboratorio -disfunzione VD: (BNP o NT-proBNP), (hearty type fatty acid binding proteins) -di danno (incremento di troponina I o T) Parametri clinici, strumentali e di laboratorio associati a prognosi negativa nei pazienti con TEP

38 Stratificazione del rischio – ESC 2008 EP MASSIVA (AHA 2011) EP acuta con ipotensione sostenuta (PAS 15 min o richiedente tp inotropa) non dovuta as altre cause comearitmie, ipovolemia, sepsi o disfunzione ventricolare sx; bradicardia persistente (FC<40 con segni o sintomi di shock) EP SUBMASSIVA (AHA 2011) EP acuta senza ipotensione sistemica, ma con disfunzione ventricolare destra o necrosi miocardica (Trop I>0,4 ng/ml o Trp T> 0,1 ng/ml)

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41 Troponina Un incremento acuto della PA polmonare e delle pressioni ventricolari destre, con conseguente dilatazione del V dx, può causare ischemia ventricolare destra e danno, con conseguente rilascio della troponina I, senza la presenza di una malattia coronarica ostruttiva. Nella TEP assume valore prognostico Lankeit et al. Circulation pz con EP normotesi

42 BNP La disfunzione ventricolare si associa ad unaumentata distensione delle fibre miocardiche, con conseguente rilascio di BNP. Alcuni studi suggeriscono che il BNP e NT-proBNP riflettano la gravità della disfunzione ventricolare destra e della compromissione emodinamica e consentano di ottenere, pertanto, informazioni prognostiche aggiuntive rispetto a quelle desumibili dallesame ecocardiografico.

43 ECOCARDIO - Criteri ecocardiografici di disfunzione ventricolare destra nella TEP Qualitativi - Ipocinesia del ventricolo destro (lieve, moderata, severa) Quantitativi - Dilatazione ventricolo destro Rapporto ventricolo destro/ventricolo sinistro in tele-diastole > 1 Diametro tele-diastolico ventricolo destro > 30 mm - Ipertensione polmonare Pressione arteriosa polmonare sistolica > 30 mmHg Velocità di rigurgito tricuspidalico > 2.8 m/sec Pressione arteriosa polmonare media > 20 mmHg Kucher N, et al.: Arch Intern Med 2005

44 Correlazione tra disfunzione ventricolare destra e mortalità mortalità senza disfunzione Vdx = % con disfunzione Vdx = % Curr Probl Cardiol. February 2005 Gibson N et al: Curr Opin Pulm Med 2006; 11: METANALISI

45 GUIDELINES AHA Therapeutic anticoagulation with subcutaneous LMWH, intravenous or subcutaneous UFH with monitoring, unmonitored weight-based subcutaneous UFH, or subcutaneous fondaparinux should be given to patients with objectively confirmed PE and no contraindications to anticoagulation (Class I; Level of Evidence A). 2. Therapeutic anticoagulation during the diagnostic workup should be given to patients with intermediate or high clinical probability of PE (before imaging) and no contraindications to anticoagulation (Class I; Level of Evidence C). Oral anticoagulation should only be commenced once PE has been reliably confirmed. (Warfarin 10 mg age<60; 5 mg age60) The target INR should be 2.0–3.0; when this is achieved, heparin can be discontinued.

46 Aggiustamento posologico delleparina non frazionata per via endovenosa Eparina a basso PM e fondaparinux approvati per lEP

47 Nuovi anticoagulanti orali In EINSTEIN PE, which was an open-label trial, 4832 patients with acute symptomatic PE with or without DVT were enrolled at 263 sites in 38 countries from 2007 to Of them, 2419 were assigned to receive rivaroxaban (15 mg twice daily for three weeks, followed by 20 mg once daily) while 2413 had standard therapy (enoxaparin and a vitamin-K antagonist). Approximately 25% of patients in both groups also had DVT. Treatment was continued for three, six, or 12 months at the discretion of the treating physician; the mean duration of therapy was nine months. New England Journal of Medicine 2012

48 Rivaroxaban – FDA approval Nov.2012 Single-drug therapy without the need for parental bridging treatment, or drug- level monitoring, is a breakthrough in the treatment of VTE, and represents a paradigm shift. Already green-lighted for use to reduce the risk of DVT and pulmonary embolism (PE) after knee or hip replacement surgeryand reduce the risk of stroke in non-valvular atrial fibrillation patientsthe anticoagulant therapy has been approved for use in the treatment of acute DVT and PE, and to reduce the risk of recurrent DVT and PE after initial treatment. The main downside is that warfarin remains reversible, and the new drugs are minimally so and there isnt a way to control the efficacy.

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51 Trombolisi: i farmaci

52 Controindicazioni alla trombolisi ---DA SINTETIZZARE Absolute contraindications include any prior intracranial hemorrhage, known structural intracranial cerebrovascular disease (eg, arteriovenous malformation), known malignant intracranial neoplasm, ischemic stroke within 3 months, suspected aortic dissection, activebleeding or bleeding diathesis, recent surgery encroaching on the spinal canal or brain, and recent significant closed-head or facial trauma with radiographic evidence of bony fracture or brain injury. Relative contraindications to fibrinolysis include age 75 years; current use of anticoagulation; pregnancy; noncompressible vascular punctures; traumatic or prolonged cardiopulmonary resuscitation (10 minutes); recent internal bleeding (within 2 to 4 weeks); history of chronic, severe, and poorly controlled hypertension; severe uncontrolled hypertension on presentation (systolic blood pressure 180 mm Hg or diastolic blood pressure 110 mm Hg); dementia; remote (3 months) ischemic stroke; and major surgery within 3 weeks. Recent surgery, depending on the territory involved, and minor injuries, including minor head trauma due to syncope, are not necessarily barriers to fibrinolysis.

53 Linee guida AHA 2011 La fibrinolisi non è raccomandata nei pazienti con EP a basso rischio (Classe III; LoE B) o con EP submassiva con minima disfunzione ventricolare destra, minima necrosi miocardica, e nessun peggioramento clinico (Classe III; LoE B).

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55 DomicilioOBIRic. ordinarioMedicina durgenzaTerapia intensiva


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