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Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto.

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1 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto Magri

2 Chirurgia Ortopedica e Tromboembolismo venoso R. MAGRI

3 INCIDENZA DI TVP NEI DIFFERENTI TIPI DI CHIRURGIA 1% in pazienti di alto rischio 1-3% 1-5% 1.5-3% 4% Chirurgia generale USA Europa 30% 16% Chirurgia urologica 25% (10-40%) Chirurgia ginecologica 20% (7-45%) Neurochirurgia 30% (9-50%) Chirurgia ortopedica 45-70% Incidenza di TVP Incidenza di EP fatale

4 FREQUENZA DI TVP IN CHIRURGIA ORTOPEDICA La chirurgia ortopedica maggiore espone il paziente ad un rischio estremamente elevato di malattia tromboembolica: ad esempio nelgli inrerventi di artroprotesi da’anca o di ricostruzione del ginocchio il rischio è: Roberts et al 1986 dal 45 al 70% TVP > 20% con 1-3% fatali EP

5 ( 1854 ) VIRCHOW

6 IPERCOAGULABILITA’ DEL SANGUE PER MODIFICAZIONI CHIMICO- FISICHE LESIONE DELLA PARETE VASALE RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE EMATICA

7 PARSON e LEE

8 NELLA CARRIERA DI UN CHIRURGO SONO POCHE LE CIRCOSTANZE CHE POSSONO ASSUMERE CARATTERE PIU’ TRAGICO DI QUELLE CONSISTENTI NEL FATTO DI ESEGUIRE CON SUCCESSO UN INTERVENTO CHIRURGICO DIFFICILE...DI VEDERE TUTTO PROCEDERE BENE… E POI TROVARSI DI FRONTE AD UNA SITUAZIONE TRAGICA E VEDERE IL PAZIENTE MORIRE A SEGUITO DI UN’ EMBOLIA POLMONARE MASSIVA SEGUITA DALLA MORTE COSI’ RAPIDA CHE NON VI E’ POSSIBILITA’ DI ATTUARE ALCUNA PROCEDURA TERAPEUTICA ………

9 NON TUTTE LE FLEBOTROMBOSI PORTANO A T ROMBOEMBOLIA POLMONARE

10 LA TVP PUO’ ESSERE CLASSIFICATA IN RELAZIONE ALLA SEDE ANATOMICA IN:

11 DISTALE (COLLO PIEDE E PIEDE) AL POLPACCIO (SOTTO LA BIFORCAZIONE POPLITEA) POPLITEA PROSSIMALE (A LIVELLO DELLE VENE FEMORALI E ILIACHE)

12 IL PRIMO SEGNALE DI UNA TROMBOSI OCCULTA E’ RAPPRESENTATO A VOLTE

13 DA UNA ECLATANTE SINTOMATOLOGIA POLMONARE E CARDIOCIRCOLATORIA

14 INCIDENZA DELLA T.E.P. NEGLI OPERATI SOPRA I 40 ANNI

15 1-2 %

16 INCIDENZA ANNUA DI T.E.P. NEGLI U.S.A.

17 CASI 1/3 LETALI

18 INCIDENZA DI T.V.P. NEL CORSO DELLE AUTOPSIE

19 60 %

20 INCIDENZA DI TEP CAUSA DI MORTE NEGLI INTERVENTI CHIRURGICI (U.S.A.)

21 0,1 %

22 IN ORTOPEDIA ANCHE UNA PROCEDURA BANALE ( AD ESEMPIO LA RIDUZIONE DI UNA SEMPLICE FRATTURA ) PUO’ CAUSARE UNA EMBOLIA POLMONARE FATALE

23 MOLTI CHIRURGHI PENSANO CHE UNO STATO TROMBOFILICO (CAUSA DI T.V.P.) POSSA ESSERE DETERMINATO DA TRAUMI MA ANCHE DA MANOVRE RIDUTTIVE O CHIRURGICHE

24 L’ESPERIENZA INDUCE PERO’ A PENSARE CHE, PERLOMENO IN ALCUNI CASI, UNA CONDIZIONE TROMBOFILICA DI BASE DEL TUTTO MISCONOSCIUTA, ESISTE GIA’ E VIENE SLATENTIZZATA DA CIRCOSTANZE ACCIDENTEALI (traumi, intervento chirurgico, etc.)

25 DOMANDE DA PORSI

26 1.PERCHE’ IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA SI HA UNA ELEVATA INCIDENZA DELLA TVP? 2. QUALE PREVENZIONE E PROFILASSI SONO LE MIGLIORI? 3. QUALI LE IMPLICAZIONI MEDICO LEGALI ?

27 SOTTO IL PROFILO EPIDEMIOLOGICO UNA DEFINIZIONE NUMERICA DELLA TVP IN ORTOPEDIA RISULTA ANCORA OGGI DIFFICILE

28 INFATTI LA COMPARSA DELLA TVP NELL’ARTO OPERATO O CONTROLATERALE E’ SPESSO ASINTOMATICA E L’EVOLUZIONE SILENTE

29 NELLA CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE DEGLI ARTI INFERIORI

30 INCIDENZA (IN ASSENZA DI PROFILASSI ) TVP 40-70% TEP 2-16% TEP fatale 1,8-3,4%

31 UN EVENTO TROMBOTICO PUO’ AVVENIRE NELL’ARTO OPERATO NELL’ 80-90% DEI CASI ENTRO LE PRIME 48 ORE DOPO L’INTERVENTO

32 UN RISCHIO REALE DI TVP SI PUO’ AVERE COMUNQUE FINO A SEI SETTIMANE DOPO L’INTERVENTO CON PICCHI DI INCIDENZA IN QUARTA E TREDICESIMA GIORNATA

33 FATTORI DI RISCHIO PER UNO STATO TROMBOFILICO

34 Eta ( oltre i 40 anni) Neoplasie maligne Immobilizzazione prolungata Scompenso cardiaco Infarto miocardico Infezioni Diabete Varici Emopatie (iperviscosità) Paralisi arti inferiori Sindrome nefrosica Obesità Ormonoterapia (estrog.) Ischemia cerebrale Etc….

35 CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI IN RELAZIONE AL RISCHIO DI EVENTO TROMBOEMBOLICO

36 BASSO RISCHIO (50%) Intervento chirurgico di breve durata.Pazienti di età <40a. Senza fattori di rischio.Piccola chirurgia MEDIO RISCHIO(20-30%) Intervento di media durata(>30min)pazienti di >40 a. con alcuni fattori di rischio ALTO RISCHIO (10-20%) Intervento di chirurgia maggiore.Pazienti di > 40a. con precedenti trombotici

37 Chirurgia ortopedica maggiore del femore e del ginocchio Chirurgia ortopedica maggiore del femore e del ginocchio Chirurgia pelvica o addominale maggiore per tumori Precedenti trombosi venose profonde o embolia polmonare Precedente trombocitopenia da eparina non frazionata Definizione di alto rischio

38 TRATTAMENTI PROFILATTICI

39 BASSO RISCHIO: NESSUNA PROFILASSI FARMACOLOGICA (mobilizzazione precoce) MEDIO RISCHIO: PROFILASSI FARMACOLOGICA (pratiche riabilitative) ALTO RISCHIO: PROFILASSI FARMACOLOGICA, PRESIDI ORTOPEDICI-RIABILITATIVI, FILTRI CAVALI, ETC.

40 RISCHIO DI TEP

41 …..E’ MASSIMO NELLA SECONDA SETTIMANA DOPO L’INTERVENTO E PUO’ MANIFESTARSI FINO ALLA SESTA SETTIMANA

42 IN ASSENZA DI PROFILASSI L’INCIDENZA DI TEP

43 23 % IN FORMA ASINTOMATICA 0,2-3,4 % IN FORMA SINTOMATICA

44 INCIDENZA ANNUA DI TEP (SALVATI et Al. 1998)

45 U.S.A = FRANCIA = ITALIA = 50000

46 L’ORTOPEDIA E’ UNA….

47 TRAUMATIZZANTE PREVEDE MANIPOLAZIONI (posizione degli arti, manovre riduttive, etc.) USO DI TOURNIQUET, TRAZIONI ETC. SCARSA MOBILIZZAZIONE POST- OPERATORIA.....CHIRURGIA

48 I PUNTI CRITICI DELLA EMODINAMICA DEL RITORNO VENOSO NEGLI ARTI INFERIORI SONO

49 1. 1.PROSSIMITA’ DELLA VENA FEMORALE 2. 2.PROSSIMITA’ DELLA VENA POPLITEA (PUNTO DI CONFLUENZA DELLE VENE DELL’ARTO INFERIORE IN UN UNICA VENA)

50 PER POTER ATTUARE UNA EFFICACE PREVENZIONE SECONDARIA

51 OCCORRE PORRE LA MASSIMA ATTENZIONE NEL DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTE LA TVP NEI PAZIENTI A RISCHIO NEI PRIMISSIMI GIORNI POST OPERATORI QUANDO LA TENDENZA TROMBOFILICA AUMENTA

52 ALTA INCIDENZA DELLA TVP

53 ARTROPROTESI DI ANCA 50%TVP (25% prossimali) 20%TEP (1-3% mortali ) ARTROPROTESI DI GINOCCHIO 60% TVP (10% prossimali) 8% TEP (1-3% mortali)

54 SONO PERCENTUALI MOLTO ELEVATE

55 SIMILI A QUESTE SI RISCONTRONO SOLO NELLE FRATTURE DEL COTILE E DEL PIATTO TIBIALE

56 CAUSE DI TVP

57 FATTORI EMODINAMICI = STASI- ALTERAZIONE DEL FLUSSO, AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA FATTORI PARIETALI = LESIONE ENDOTELIALE TRAUMATICA, METABOLICA FATTORI EMATICI = ALTERATA COAGULABILITA’, AUMENTO DELLA VISCOSITA’ EMATICA

58 Indagini di laboratorio per identificare pazienti a rischio di TVP

59 EMOCROMO CONTA PIASTRINE TEMPO DI PROTOMBINA PT TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATA PTT FIBRINOGENO TEMPO DI TROMBINA

60 ALTRI TEST ALTRI TEST TEST DI RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA VALUTAZIONE ATTIVA’ ANTITROMBINA III (ATIII) VALUTAZIONE ATTIVA PROTEINA C VALUTAZIONE FUNZIONALE PROTEINA S VALUTAZIONE DISFRIBINOGENEMIA CON TEST DI TROMBINA

61 ALTRI TEST ALTRI TEST ATTIVITA’ PLASMINOGENO ANTICOAGULANTE LUPUS LIKE COFATTORE EPARINICO II VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL’INIBITORE DELL’ATTIVITA’ TISSUTALE DEL PLASMINOGENO DOSAGGIO DELL’OMOCISTINEMIA

62 Ma questi test hanno valore predittivo di T V P nel singolo paziente?

63 LA RISPOSTA E’ “NO” : TALI TEST HANNO UNA INDUBBIA UTILITA’ NELLA DIAGNOSI PRECOCE E TERAPIA DI TVP MA NON CONSENTONO DI INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO PRIMA DELL’INTERVENTO

64 INDICI DI TROMBOFILIA

65 SONO BASATI SULLA ASSOCIAZIONE DI PARAMETRI CLINICI E DI LABORATORIO

66 INDICE DI CLAYTON (BASATO SU 5 VARIABILI: 3 CLINICHE E 2 DI LABORATORIO)

67 ETA’ PRESENZA DI VARICI OBESITA’ TEMPO DI LISI DELL’EMOGLOBINA PRODOTTI DI DEGRADAZIONE DEL FIBRINOGENO

68 ALTRI INDICI

69 LOWE SUE-LING ROCHA

70 LA SCARSA PREDITTIVITA’ DEI TEST E LA SCARSA IMPORTANZA PRATICA DEGLI INDICI DI TROMBOFILIA ASSOCIATE, ALLO STATO ATTUALE, AD UNA IMPOSSIBILITA’ DEI LABORATORI AD ORGANIZZARSI IN TAL SENSO…

71 …HANNO RESO PIU’ ATTUABILE INVECE UNA PROFILASSI STANDARDIZZATA ESTENSIVA PREFERIBILMENTE CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IN PAZIENTI DI ETA’ SUPERIORE A 40 a. CHE DEBBONO SUBIRE UN INTERVENTO IN ANESTESIA DELLA DURATA DI PIU’ DI 30 MINUTI E PREVEDERE LA IMMOBILIZZAZIONE PER PIU’ DI ORE

72 INDAGINI STRUMENTALI VOLTI A RILEVARE UNO STATO TROMBOTICO

73 LA RICERCA ULTRASONOGRAFICA DEI MICROEMBOLI VENOSI SI E’ DIMOSTRATA UTILE AI FINI DI UNA PREVENZIONE DIAGNOSTICA DELLA TVP E CONSENTE DI INSTAURARE UNA APPROPRIATA TERAPIA. FLEBOGRAFIA – ANGIOGRAFIA E TAC POLMONARE - ANGIO-RM

74 ARTROPROTESI DI ANCA

75 INCIDENZA DI TVP 40-60%

76 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO

77 INCIDENZA DI TVP 50-70% INCIDENZA DI TVP 50-70%

78 ARTROSCOPIA DI GINOCCHIO

79 INCIDENZA DI TVP 0.1-7,3% (INCIDENZA DI TEP) 0,1-3,2%

80 ARTROTOMIA DI GINOCCHIO (meniscectomia)

81 INCIDENZA DI TVP 24,5%

82 L’ATTO OPERATORIO E’ UN MOMENTO CRUCIALE

83 INTERFERISCE DIRETTAMENTE SUL PROCESSO A CASCATA DELLA COAGULAZIONE PERCHE’

84 STATO TROMBOFILICO POST-OPERATORIO

85 1-ATTIVAZIONE DELLE CELLULE EMATICHE E DEL SISTEMA DI COAGULAZIONE 2-INCREMENTO DEL FIBRINOGENO E DEL FATTORE VIII 3-COMPROMISSIONE DELLA ATTIVITA’ FIBRINOLITICA 5-DANNO DIRETTO DELL’ENDOTELIO VASALE 4- STASI E ALTERAZIONE DEL FLUSSO EMATICO (IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA)

86 AGLIETTI ET AL.(1998) AGLIETTI ET AL.(1998)

87 NELLA CHIRURGIA DELL’ANCA AD ES. VI E’ ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE PIU’ ATTRAVERSO LA VIA INTRINSECA (FRAMMENTI OSTEOCARTILAGINEI, PARTICELLE DI GRASSO, PARTICELLE DI CEMENTO, ETC.) CHE QUELLA ENDOTELIALE

88 IL 75-90% DI CHIRURGHI ORTOPEDICI ATTUA UNA PROFILASSI ANTI- TROMBOEMBOLICA NELLA CHIRURGIA PROTESICA

89 60% TERAPIA FARMACOLOGICA 20% METODO MECCANICO 20% METODO COMBINATO

90 LA PREVENZIONE CON EPARINA N. F. A BASSO DOSAGGIO O CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE

91 RAPPRESENTA OGGI IL METODO FARMACOLOGICO DI PREVENZIONE DELLA TVP PIU’ DIFFUSO

92 PREVENZIONE CON SISTEMI MECCANICI

93 CALZE ELASTICHE FASCIATURA ELASTICA COMPRESSIVA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE

94 ALCUNI STUDI RIFERISCONO LA NOTEVOLE EFFICACIA DEL SISTEMA AD IMPULSI NEL RIDURRE L’INCIDENZA DI TROMBOSI VENOSE PROFONDE E DELL’EDEMA POST OPERATORIO SIA DA SOLO CHE ASSOCIATO A FARMACI

95

96 IL SISTEMA GENERATORE DI IMPULSI PRESSORI CHE RIEMPIE UNA SUOLA PLANTARE COMPRIMENDO IL PLESSO VENOSO

97 RIPRODUCE LA POMPA FISIOLOGICA DEL PIEDE E IMITA L’EFFETTO EMODINAMICO DELLA FASE DI CARICO DELLA DECOMPRESSIONE

98 INDICAZIONI AL FILTRO CAVALE TEMPORANEO (TEMPOFILTRI)

99 POLITRAUMATIZZATO GRAVE CONTROINDICAZIONE ANTICOAGULANTI COMPLICANZE DEGLI ANTICOAGULANTI INEFFICACIA DEGLI ANTICOAGULANTI TROMBI FLOTTANTI PROSSIMALI FIBRINOLISI LOCO-REGIONALE TROMBECTOMIA CHIRURGICA

100 PLANES et AL. (1990) (Artroprotesi di anca)

101 1. 1.EPARINA CALCICA A PICCOLE DOSI 25% 2. 2.EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH)12,5% 3. 3.PAZIENTI NON TRATTATI 50% INCIDENZA DELLA TVP

102 CHIRURGIA ELETTIVA D’ANCA Planes et al., 1988 p = TVP DISTALI ENF Enoxaparina ENF Enoxaparina % % p=0.03 ENF n=113 Enoxaparinan =126 ENF n=113 Enoxaparinan =126 TVP TOTALI

103 ALTRE OSSERVAZIONI MENO RECENTI

104 …RIFERISCONO DI NON AVER RISCONTRATO ALCUN GIOVAMENTO DALLA PREVENZIONE DELLA TEP CON EPARINA SE NON UNA RIDUZIONE DELLA TVP A LIVELLO DISTALE E POPLITEO

105 Casi clinici

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125 PER CONCLUDERE

126 DI COSA SI PREOCCUPA IL MEDICO IN TEMA DI PROFILASSI? EFFETTUARE LA PROFILASSI NEI SOGGETTI VERAMENTE A RISCHIO (non “tralasciare” categorie di pazienti ad alto rischio) EFFETTUARE LA PROFILASSI NEI SOGGETTI VERAMENTE A RISCHIO (non “tralasciare” categorie di pazienti ad alto rischio) DISPORRE DI UN FARMACO MANEGGEVOLE: EFFICACE E SICURO SUL VERSANTE EMORRAGICO DISPORRE DI UN FARMACO MANEGGEVOLE: EFFICACE E SICURO SUL VERSANTE EMORRAGICO

127 DOPO PIU’ DI QUARANTA ANNI DI STUDI SUL PROBLEMA TVP E TEP MOLTO RESTA ANCORA DA CHIARIRE: SUI FATTORI DI RISCHIO, SUL TIPO DI PROFILASSI, LA DURATA DI ESSA, ANCORA OGGI OGNI CHIRURGO HA UN SUO SCHEMA PERSONALE

128 LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA E’ ANCORA DI DIFFICILE DEFINIZIONE

129 I RILIEVI EPIDEMIOLOGICI, LE CASISTICHE, LE OSSERVAZIONI CLINICHE E STRUMENTALI MOLTO SPESSO MANCANO DI QUELLA OMOGENEITA’ CHE POTREBBE CONSENTIRE DI DARE UNA PAROLA DEFINITIVA SULL’ARGOMENTO

130 “L’effetto di una EBPM non può essere trasferito per estrapolazione ad un’altra differente EBPM. Per questo motivo i risultati degli studi clinici si devono riferire solo alla particolare EPBM studiata e non devono essere generalizzati alle altre EBPM.” “L’effetto di una EBPM non può essere trasferito per estrapolazione ad un’altra differente EBPM. Per questo motivo i risultati degli studi clinici si devono riferire solo alla particolare EPBM studiata e non devono essere generalizzati alle altre EBPM.” Chest, 5 th ACCP Consensus Conference sulla terapia antitrombotica Novembre 1998 E.B.P.M. SONO TUTTE COMPARABILI?

131 Chirurgia ortopedica Studio su 237 pazienti sottoposti a protesi totale di anca Trattamenti 2 ore prima dell’intervento e fino alla dimissione 12 ore prima dell’intervento e fino alla dimissione Enoxaparina 4000 Ul/die Eparina non frazionata 5000 Ul x 3/die PROFILASSI DELLA TVP DURANTE LA DEGENZA Planes et al., 1988

132 A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLI Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia Primario: Dott. R. Magri Grazie


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