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Definizioni Personalità: la p. è costituita da modalità perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o allambiente. I tratti di p. sono.

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3 Definizioni Personalità: la p. è costituita da modalità perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o allambiente. I tratti di p. sono aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati in unampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano menomazioni funzionali significative o disagio soggettivo configurano un disturbo di personalità

4 I disturbi di personalità comprendono anomalie pervasive e persistenti del funzionamento generale della personalità che causano difficoltà nellarea della socialità e/o distress soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici disturbi dello stato mentale e che non sono il risultato di processi di pensiero qualitativamente disturbati

5 Disturbi di personalità GRUPPO A DP PARANOIDE: sfiducia, sospettosità (le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole, per cui è pronta a contrattaccare), porta costantemente rancore (non perdona), sospetta della fedeltà del partner

6 GRUPPO A DP SCHIZOIDE: distacco nelle relazioni sociali e gamma ristretta di espressività emotiva, in contesti interpersonali (solitudine, empatia difficoltosa, distacco emotivo, rigidità e ostinato perseguimento di interessi speciali, ipersensibilità, paranoie occasionali, a volte ipercomunicabilità, a volte mutismo elettivo)

7 GRUPPO A DP SCHIZOTIPICO : tratti positivi: sospettosità, idee di riferimento, credenze bizzarre, pensiero magico, esperienze percettive insolite, linguaggio circostanziato e tangenziale, depersonalizzazione, ts tratti negativi: affettività coartata o inappropriata, bizzarrie, povertà di linguaggio, rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o critiche, nessuna relazione intima

8 GRUPPO B DP ANTISOCIALE DP BORDERLINE DP ISTRIONICO DP NARCISISTICO

9 GRUPPO C DP EVITANTE: inibizione, sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi negativi, evitamento della scuola o delle att. Lavorative, visione di sé come inetto, personalmente non attraente o inferiore

10 GRUPPO C DP DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo, legato a un eccessivo bisogno di essere accudito

11 GRUPPO C DP OSSESSIVO COMPULSIVO: preoccupazione per lordine, perfezionismo e esigenze di controllo

12 Struttura di Personalità (Bergeret) 1. Relazione oggettuale 2. Meccanismi di difesa 3. Livello di angoscia 4. Meccanismi di difesa

13 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e dellaffettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dellidentità: limmagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

14 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV 4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5) 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dellumore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti

15 ICD- 10 Disturbo di personalità emotivamente instabile Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline Il DP tende a manifestarsi nelli. o nella. Quindi è improbabile che la diagnosi sia appropriata prima dei anni

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17 Moses Laufer Psicoanalisti lacaniani no

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19 E sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere lequilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti speciali, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; daltra parte, tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline. In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

20 Età desordio: infanzia adolescenza (entro la prima età adulta) Prevalenza: 2% popolazione generale 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati

21 Etiopatogenesi: trauma disturbo nel processo di separazione individuazione attaccamento disorganizzato abuso fisico o sessuale (75%) Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività

22 Sintomatologia: sintomi molto diversi, ma soprattutto: (aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di suicidio, abuso di sostanze psicoattive, furti)

23 ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG 1.Manifestazioni non specifiche di debolezza dellIo 2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a: 3. unidentità diffusa e una connessa specifica patologia delle relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri sono frammentate e fortemente connotate positivamente o negativamente. E inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui: d. antisociale, d. narcisistico, p. come se, d. schizoide

24 Ciclotimia PD istrionico PD narcisistico BPD Sadomasochistico BPD PD paranoide Narcisismo maligno PD antisociale PD schizoide IntroversoEstroverso Problemi di intimitàParziale aggressivitàAggressività Organizzazione Borderline di Personalità

25 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e dellaffettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dellidentità: limmagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

26 Diffusione di Identità Mancanza di un concetto integrato di sé e degli altri significativi (evidente nelle descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di sé e degli altri, e nellincapacità di integrare o persino di divenire consapevole di queste contraddizioni) Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della personalità Borderline, 1999

27 IDENTITÀ DIFFUSA disturbo dellidentità: limmagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile Concezioni di Bergeret Concezioni M Linehan

28 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e dellaffettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dellidentità: limmagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

29 Difese primitive Scissione o dissociazione primitiva Scissione o dissociazione primitiva SDOPPIAMENTO DELLE IMAGO Identificazione proiettiva Onnipotenza controllo onnipotente idealizzazione primitiva svalutazione negazione Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della personalità Borderline, 1999

30 DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV 4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5) 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dellumore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti

31 . INTEGRO ma: Comportamento irragionevole, impulsivo, caotico, affettivamente fluttuante (comportamento razionalizzato e accettato dal pz.) Sotto stress regressione a posizioni paranoidee

32 La diagnosi strutturale in età evolutiva F. Palacio Espasa e J. Manzano Disturbi gravi (organizzazione borderline) Sindrome ipomaniacale Sindrome Depressivo-Schizoide borderline Disturbo didentità (Disturbo narcisistico grave) Disturbi di personalità lievi (organizzazioni paranevrotiche) Disturbi intermedi (organizzazioni paradepressive)

33 Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Angosce di annichilimento – processi di pensiero primario – livelli di funzionamento dellIo mutevoli – disturbo dellidentità – meccanismi di difesa primitivi – stati micropsicotici – funzionamento superegoico inefficace – stranezze del comportamento motorio - marcata attività di fantasia – discrepanze tra interessi e talenti e funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro e richiestività, adesività, legami imprevedibili

34 Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Disturbo dellidentità: item singolo che differenzia meglio dai nevrotici Fluttuazioni della relazione, meccanismi di difesa, livelli mutevoli di funzionamento dellIo, stati micropsicotici e sentimenti di solitudine : differenze principali dai bambini psicotici

35 . Bambini psicotici: ritiro e comportamento solitario, relazioni finalizzate al soddisfacimento dei bisogni, peculiarità nel linguaggio, interessi speciali o talento in ununica area, resistenza al cambiamento nellambiente

36 Condizioni in Asse I associate o in diagnosi differenziale DDAI Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivo- ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo Ansia di separazione Disturbi iperansiosi Mutismo elettivo Problemi didentità Disturbi dissociativi Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)

37 Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in età prescolare: non possono sopportare la separazione dalla madre, non hanno standard stabiliti per definire ciò che è buono e ciò che è cattivo, mostrano incapacità a esprimere unampia e modulata varietà di sentimenti e sono incerti riguardo alle distinzioni sessuali

38 Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in età scolare: non mantengono senso di identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo degli impulsi rimane povero, con stai imprevedibili, non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un incremento dellindipendenza dai genitori né un senso di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno risolto il complesso edipico attraverso i canali sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della costanza del sé e delloggetto

39 Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo B. preadolescenti e adolescenti: senso di identità non acquisito, pensiero astratto non adeguato alletà, mancata lotta per lautonomizzazione dalla famiglia, percezione della famiglia non realistica, identità di ruolo sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie pregenitali

40 I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ? Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi

41 Sintomi border come Strategie difensive per disattivare la capacità di mentalizzazione (Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente, modificato) Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce della difficoltà di riflessione del Sé 1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una rappresentazione delloggetto (e del terapeuta) come figura di riferimento pensante 2. Assenza di interesse per laltro, crudeltà = mancanza di una adeguata rappresentazione della sofferenza dellaltro 3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i propri sentimenti con chiarezza Angoscia dabbandono di Bergeret Relazione ogg anaclitica e Depressione anaclitica

42 4. Difficoltà a seguire le associazioni come manifestazione esterna della difficoltà a rappresentare lo stato mentale dellaltro 5. Difficoltà nel comunicare le esperienze emotive 6. Frequente assenza della natura come se del transfert

43 Evitare i farmaci? Considerando che sintomi psichiatrici (depressione, ideazione suicidaria, ansia o pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il risultato di conflitti interni, Kernberg suggerisce di affrontarli, e risolverli attraverso linterpretazione piuttosto che biologicamente, considerato che il farmaco spesso distrae il pz dal materiale altamente investito

44 Psicofarmacoterapia Non cè farmaco che non sia stato utilizzato (Kernberg), ma: Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi bersaglio

45 Psicofarmacoterapia Sintomi Psicotici Aloperidolo (Soloff, 89; Teicher, 89) in realtà : solo i sintomi più gravi rispondono: schizotipici, ideazione paranoide, sospettosità, ostilità (relazioni interpersonali instabili e perturbate sono predittive di scarsa risposta). Usare dosaggi bassi (e in adolescenti) (1-2 mg)

46 Diniego psicotico (Racamier) Freud: Modalità di difesa nei confronti delle pretese della realtà esterna. Diniego maniacale Racamier (86): è la difesa principale dellagonie psychotique 1) diniego di frammenti dellEs illuminandone altri per mascherare il buco conseguente al d. (psic. che segnala sentimenti incestuosi per la m. per denegare il suo desiderio di separarsi da lei)

47 Diniego psicotico (Racamier) 2) in una scala di gravità a: diniego di senso e significato (diniego dellesistenza esterna delloggetto) b: diniego di autonomia e individualità delloggetto (utilizzato come un feticcio che assicura continue conferme)

48 Identificazione Proiettiva (O. Kernberg) Meccanismo di difesa primitivo, che consiste : 1. nel proiettare gli aspetti intollerabili dellesperienza intrapsichica su un oggetto 2. Nel mantenere lempatia con gli aspetti proiettati 3. Nel cercare di controllare loggetto, come proseguimento dellesperienza intrapsichica intollerabile 4. Nellintrodurre nella vita inconscia delloggetto gli aspetti proiettati nel corso della reale interazione con esso

49 Proiezione La Proiezione consiste: 1. Nella rimozione di unesperienza intrapsichica inaccettabile 2. Nella proiezione di quella esperienza su un oggetto 3. Nella mancanza di empatia con ciò che è proiettato 4. Nellallontanamento ed estraniamento dalloggetto come efficace completamento del tentativo di difesa Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né induzione nelloggetto di unesperienza intrapsichica corrispondente

50 Criteri DSM IV Disturbo istrionico di personalità Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno 5 dei seguenti elementi: 1. È a disagio nelle situazioni in cui non è al centro dellattenzione 2. Linterazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocatorio ma inappropriato 3. Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale 4. Utilizza molto lapparenza fisica per attirare lattenzione

51 Disturbo istrionico di personalità Criteri DSM IV (2) 5. lo stile delleloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli 6. Presenta drammatizzazione, teatralità e una eccessiva espressività delle emozioni 7. Presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle ciscostanze 8. considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano

52 Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist. Istrionico di Personalità (Gabbard: Psichiatria Psicodinamica. Cortina 95. Modificato) D. ISTERICO 1. Emotività ristretta e circoscritta 2. Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati 3. Buon controllo degli impulsi 4. Seduttività sottilmente attraente (inconscia) 5. Ambizione e competitività 6. Mature relazioni doggetto triangolari 7. Le separazioni dagli oggetti damore possono essere tollerate 8. Super-Io rigido e alcune difese ossessive 9. I desideri sessuali nel trasfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici D. ISTRIONICO 1. Emotività florida e generalizzata 2. Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale che è freddo e meno partecipe 3. Impulsività generalizzata 4. Seduttività cruda inadeguata e distanziante 5. Afinalismo e impotenza 6. Primitive diadiche relazioni doggetto caratterizzate da adesività, masochismo e paranoia 7. Unansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati dagli oggetti damore 8. Super-io superficiale con predominanza di difese primitive 9. Desideri transferali sex

53 Criteri diagnostici Bulimia DSM IV A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata: 1) mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. 2) sensazione di perdere il controllo durante lepisodio

54 Criteri diagnostici DSM IV (2) B Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatiorie per prevenire laumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi o altro, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo C Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte la settimana, per 3 mesi. D I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E Lalterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di a.n.

55 Criteri diagnostici DSM IV Specificare il sottotipo: con Condotte di Eliminazione: nellepisodio attuale di b.n. il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o altre pratiche senza Condotte di Eliminazione: nellepisodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inadeguati, quali il digiuno o lesercizio fisico eccessivo, ma senza condotte di eliminazione


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