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Disfunzione tiroidea da Amiodarone Dott. Saverio Pignata Hotel Belvedere – 30 maggio 2009 TIROIDE e CUORE.

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1 Disfunzione tiroidea da Amiodarone Dott. Saverio Pignata Hotel Belvedere – 30 maggio 2009 TIROIDE e CUORE

2 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AMIODARONE E un farmaco antiaritmico classe III derivato benzofuranico ad elevato contenuto di Iodio (37% del peso) analogo molecolare dellormone tiroideo T4 (tiroxina).

3 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico FORMULA CHIMICA

4 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico SCHEDA TECNICA AMIODARONE Nella scheda tecnica vengono riportate le seguenti indicazioni: Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti alle altre terapie specifiche: tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche), extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale. Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti come in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardie ventricolari. Trattamento profilattico delle crisi di angina pectoris.

5 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico Vassallo P, Trohman RG. Prescribing Amiodarone. An Evidence-Based Review of Clinical Indications. JAMA 2007; 298: Gli autori, sulla base di questa analisi, hanno concluso che: lutilizzo dellamiodarone in profilassi deve essere limitato al periodo peri- operatorio cardiochirurgico; il farmaco può essere utilizzato con sicurezza nella disfunzione ventricolare sinistra e nella insufficienza cardiaca congestizia; è utile in acuto sia in caso di arresto cardiaco che in caso di tachicardia ventricolare stabile; è un sicuro e valido farmaco aggiuntivo nella cardiopatia ischemica; è efficace in associazione ai beta-bloccanti in electrical storm (tempesta elettrica); è appropriato come farmaco di prima linea solo nei pazienti sintomatici con disfunzione ventricolare sinistra ed insufficienza cardiaca congestizia, dove però il rapporto rischio/beneficio del suo impiego debba essere confrontato con le altre strategie alternative disponibili per trattare la fibrillazione atriale (controllo della frequenza associata ad anticoagulanti, ablazione); nel flutter atriale e nella tachicardia sopraventricolare parossistica è preferibile lablazione con catetere e lamiodarone ha scarsa o nulla efficacia.

6 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico CINETICA Lemivita è di 52.6 ± 23.7 giorni per lA. e 61 ± 31.2 giorni per il desetil-amiodarone Dopo assunzione di A. lo iodio resta accumulato nellorganismo fino a 9 mesi dalla sospensione

7 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AZIONI-EFFETTI Parziale inibizione periferica della 5-desiodasi di tipo I: ridotta conversione della T4 in T3 e ridotta clearance del T4 e rT3 Inibizione ingresso di T4 e T3 nei tessuti periferici: aumento concentrazione sierica T4 Inibizione a livello ipofisario della 5-desiodasi di tipo II: aumento del TSH Azione citotossica diretta sulle cellule tiroidee dellA. e suoi metaboliti, potenziato dalleccesso di Iodio: tiroidite distruttiva Effetto competitivo antagonista dellA. e del suo metabolita desetilamiodarone a livello delle cellule cardiache: riduzione effetto T3 sui recettori cardiaci (ipotiroidismo tissutale). Azione Autoimmunitaria: lA. aumenta alcune sottopopolazioni linfocitarie, per cui, in individui suscettibili, il farmaco potrebbe precipitare od esacerbare una preesistente autoimmunità organo- specifica (Rabinowe SL et al. Am J Med 1986)

8 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico IN PRATICA Aumento del T4 del 20-40% nei primi mesi di terapia con graduale ritorno ai limiti alti Possibile transitorio di T4 nei primi giorni di terapia, per effetto inibitorio da carico di iodio (effetto di Wolff- Chaikoff) Riduzione del T3 fino al 30% nelle prime settimane con graduale ritorno ai limiti bassi Aumento del reverse T3 precoce e persistente Rialzo lieve del TSH nelle prime settimane con ritorno a valori normali entro 2-3 mesi NO TERAPIA NO SOSPENSIONE

9 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico DISFUNZIONI IPERTIROIDISMO (AIT) IPOTIROIDISMO (AIH) Disfunzioni tiroidee si verificano nel 14-18% dei pazienti in terapia a lungo termine con A. Con basse dosi di A. ( mg/die) lincidenza di disfunzioni tiroidee è del 3.7% (Thyroid Dysfunction Induced by Amiodarone Therapy Gopalan e Burks – 2007)

10 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico IPERTIROIDISMO DA AMIODARORE (AIT) FATTORI PREDISPONENTI Carente apporto alimentare di Iodio Sesso maschile 3/1 (?)

11 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: PREVALENZA 1-23% (maggiore nelle aree a carenza iodica) E. Martino et al.: Ann Intern Med 101:28–34, 1984

12 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico Casistica personale Pazienti trattati con Amiodarone: pazienti con disfunzione tiroidea da Amiodarone: Ipotiroidismo: 22 pazienti Ipertiroidismo: 37 pazienti Ipertiroisimo subclinico: 14 pazienti

13 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: INSORGENZA Durante la terapia: allinizio del trattamento o dopo qualche anno (in media dopo circa 3 anni) Insorgenza anche dopo diversi mesi dalla sospensione No parametri predittivi anche se uno studio suggerisce predittività di AIT col test al TRH (Staubli M, Studer H 1985, Amiodarone-treated patients with suppressed TSH test are at risk of thyrotoxicosis)

14 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: Rischi Nei pazienti in terapia con A. a lungo termine, linsorgenza di tireotossicosi è associata ad un incremento di rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari maggiori di 2,7 volte. Pertanto è consigliabile un periodico e attento follow-up biochimico per identificare e curare questi pazienti. Yiu K-H et al. - J Clin Endoc Metab.2008, Oct 21

15 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: CLASSIFICAZIONE TIPO ITIPO II PatogenesiEccessiva ormonosintesi indotta dal carico di iodio Effetto citotossico diretto con eccessiva dismissione di ormoni preformati Gozzo/autoanticorpiSpesso presentiAssenti Captazione tiroidea di iodioBassa/normale/aumentataBassa/soppressa Livelli sierici di interleuchina-6 Normali/lievemente aumentati Nettamente aumentati Pattern color DopplerI-III0 Risposta alle tionamidiSìNo Risposta al percloratoSìNo Risposta ai corticosteroidiProbabilmente noSì Successivo ipotiroidismoNoPossibile

16 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO II

17 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO II

18 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico CLASSIFICAZIONE AIT TIPO I Malattia basale Gozzo nodulare (AIT-1a) Basedow latente (AIT-1b) Esame tiroideoGozzo nodulareGozzo diffuso o volume normale EcografiaUno o più noduliEcostruttura disomogenea ed ipoecogenecità diffusa ColordopplerUno o più noduli ipervascolarizzati Ipervascolarizzazione diffusa Anticorpi antitiroideiAssentiPresenti Risposta alle tionamidiSì Risposta al percloratoSì Risposta ai corticosteroidiNoProbabilmente no Successivo ipotiroidismoNoPossibile

19 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO Ia

20 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT TIPO Ib

21 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: SINTOMATOLOGIA I classici sintomi della tireotossicosi possono essere assenti a causa dellazione antiadrenergica dellamiodarone e dellinibizione della conversione di T4 in T3 AIT può essere svelato da un peggioramento della malattia cardiaca sottostante

22 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIT: TERAPIA-CONSIDERAZIONI Lefficacia della terapia convenzionale con tionamidi è limitata dagli elevati valori di iodio intratiroideo. La terapia con radioiodio non è efficace dati i valori bassi o soppressi di captazione tiroidea di iodio. La tiroidectomia può essere risolutiva nei pazienti resistenti alla terapia medica o in caso di recidiva, tenendo però in considerazione lalto rischio operatorio di pazienti cardiopatici ed ipertiroidei. La plasmaferesi è efficace nel rimuovere leccesso di ormoni tiroidei, ma leffetto è transitorio e spesso è seguita da una riesacerbazione dellAIT

23 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico TERAPIA AIT TIPO I OBIETTIVI: Bloccare organificazione dello iodio e la sintesi degli ormoni tiroidei Ridurre lingresso di iodio nella tiroide e svuotare i depositi intratiroidei, per potere così aumentare lefficacia delle tionamidi Tionamidi Perclorato di potassio (o litio carbonato)

24 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico TERAPIA AIT TIPO I Metimazolo: mg/die (8-12 c. da 5 mg), graduale riduzione dopo 6-12 settimane + Perclorato di potassio (Pertiroid cps 200 mg): 1000 mg/die per 4-6 settimane (agranulocitosi, anemia aplastica 16-18%). In alternativa: Propiltiouracile: mg/die (12-16 c. da 50 mg) Litio carbonato: mg/die per 4-6 settimane

25 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico TERAPIA AIT TIPO II Corticosteroidi Effetto antinfiammatorio Effetto stabilizzante di membrana Inibizione 5-desiodasi (Limitando sintomi clinici Ipertiroidismo)

26 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico TERAPIA AIT TIPO II Prednisone mg/die con graduale riduzione (normalizzazione T4) Durata terapia: 3-4 mesi

27 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico TERAPIA AIT FORME MISTE Metimazolo: mg/die (8-12 c. da 5 mg) Perclorato di potassio (Pertiroid cps 200 mg): 1000 mg/die per 4-6 settimane Prednisone: mg/die con graduale riduzione, per 3-4 mesi

28 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico SOSPENDERE AMIODARONE IN CORSO DI AIT?? Sì, quando è possibile Se non è possibile Terapia medica Se terapia medica inefficace Intervento chirurgico

29 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico (Prima di iniziare terapia con A.) Radioiodio Terapia chirurgica Cosa fare nei pazienti con storia pregressa di AIT qualora fosse necessario Amiodarone?

30 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico Prevalenza 5-32% (più frequente nelle aree con normale apporto iodico), in Italia: 5,3% Insorge nei primi mesi di terapia con A. Fattori predisponenti: sesso femminile, età avanzata, presenza di anticorpi antitiroide IPOTIROIDISMO DA AMIODARONE (AIH)

31 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico 1.A. accelera decorso tireopatia autoimmune preesistente 2.Soggetti con difetto dellorganificazione dello ioduro intratiroideo non si adattano al blocco della sintesi ormonale indotta dallo Iodio contenuto nella molecola di A. 3.Esito della tireopatia distruttiva indotta dallA. (Ipotiroidismo permanente) AIH: PATOGENESI

32 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico Bradicardia Aumento di peso Astenia Facile affaticabilità AIH: SINTOMATOLOGIA Sintomi aspecifici che può dare anche la cardiopatia di base Utile dosaggio ormoni tiroidei in corso di terapia con A.

33 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico TSH persistentemente elevato FT4 ridotto FT3 +/- normale Ecocolordoppler per diagnosi di natura AIH: DIAGNOSI

34 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico AIH: ECOCOLORDOPPLER Autoimmune Difetto organificazione Distruttiva Tiroide ad ecostruttura disomogenea ed Ipoecogena, normo o ipervascolarizzata Tiroide ad ecostruttura normale Tiroide ad ecostruttura finemente disomogenea, debolmente ipoecogena, ipovascoalrizzata

35 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico Levotiroxina: iniziare con dosaggi bassi, 25 microg/die con successivi incrementi di 25 microg ogni 2-4 settimane fino ad eutiroidismo Sospensione Amiodarone non indispensabile AIH: TERAPIA

36 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico CONSIGLI FINALI Prima di iniziare terapia con Amiodarone FT3, FT4, TSH, ATG, A-TPO Ecocolordoppler tiroide Durante terapia Controllo FT3, FT4,TSH ogni 3-6 mesi

37 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico


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