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AIF : dott.ssa A. Pascarella Tutor: dott. A. Lo Vecchio AIF : dott.ssa A. Pascarella Tutor: dott. A. Lo Vecchio PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELL’OSTEOMIELITE.

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1 AIF : dott.ssa A. Pascarella Tutor: dott. A. Lo Vecchio AIF : dott.ssa A. Pascarella Tutor: dott. A. Lo Vecchio PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELL’OSTEOMIELITE EMATOGENA ACUTA

2 Gianni… … 6 anni  Da circa 2 giorni presenta zoppia  Pochi giorni prima riferito verosimile evento traumatico  Un solo giorno di febbre (T.C. max 38.4°C ) Primo accesso in PS: All’ esame obiettivo: tumefazione dolente del piede sinistro con limitazione funzionale Rx piede sinistro riferito negativo Consigliata assunzione di ibuprofene Dopo 3 giorni, per la persistenza della sintomatologia, secondo accesso in PS : GB /ml, N 63%, L 20% Hb 11.8 g/l, PLT /ml, PCR 86 mg/l Consigliata assunzione di naprossene e amoxicillina-acido clavulanico per 7 giorni Riferito beneficio temporaneo. Dopo 4 giorni di terapia ricomparsa del dolore e della febbre Ricovero presso la nostra struttura per approfondimento

3  Rx piede sinistro : non evidenza di lesioni ossee di tipo focale o diffuso in atto. Conservati i vari rapporti articolari  Ecografia osteoarticolare caviglia : non evidenza di liquido libero endoarticolare a livello della caviglia sinistra  TC: 38.9 °C  Tumefazione dolente della caviglia sinistra che risulta calda al termotatto  Limitazione della flesso estensione  Obesità  Esame obiettivo per il resto nella norma  GB: /ml (N 9.860/ml)  PCR: mg/l  VES: 111 mm/h  Ferritina: 254 ng/ml  LDH: 534 U/L ALL’INGRESSO:

4 …….PREVIA EMOCOLTURA inizia antibioticoterapia EMPIRICA con Clindamicina e.v. IPERPIRESSIA EO: processo infiammatorio dell’articolazion e tibiotarsica ? PCR↑ VES↑ Leucocitosi neutrofila Rx negativa Ecografia articolare negativa Sospetto di un processo infettivo a eziologia batterica: ARTRITE SETTICA ? OSTEOMIELITE ?

5 La RM caviglia con mdc, eseguita a tre giorni dall’inizio della terapia, conferma il sospetto DI OSTEOMIELITE DELLA METAFISI DISTALE DELLA TIBIA EMOCOLTURA …..NEGATIVA !!!

6 CLASSIFICAZIONE: ❶ In base alla modalità di diffusione:  EMATOGENA  SECONDARIA A DIFFUSIONE DA FOCUS INFETTIVO ADIACENTE  SECONDARIA A INOCULAZIONE DIRETTA ( frattura aperta, lesioni penetranti, intervento chirurgico… ) ❷ In base al tempo intercorso tra esordio dei sintomi e diagnosi :  ACUTA: infezione diagnosticata entro 2 settimane dall’esordio dei sintomi  SUBACUTA: infezione diagnosticata da 2 settimane a 3 mesi dall’esordio dei sintomi  CRONICA: infezione diagnosticata dopo 3 mesi dall’esordio dei sintomi Swiss Med Wkly.2014 Jun 12;144:w13971, / Nelson 19° edizione. Expert Rev Anti Infect Ther Feb;8(2): / N Engl J Med 2014;370: OSTEOMIELITE COS’ E’ ? Infiammazione che coinvolge l’osso e/o il midollo osseo secondaria ad infezione batterica o fungina

7 J Bone Joint Surg Br 2012 May;94(5): / BMJ 2014;348:g66.  Incidenza: 1-13/  Età: media 6.6 anni (50% < 5 anni)  Sesso: M/F : 2/1 QUANTO, QUANDO E CHI ??? Incidenza Paesi sviluppati / Paesi in via di sviluppo 43/ (Polinesia) 200/ (Aborigeni) < 3 anni28/100000

8 LOCALIZZAZIONE Le lesioni sono più frequentemente SINGOLE SINGOLE BMJ 2014;348:g66 N Engl J Med 2014;370:  7% nei bambini  22% nei neonati MULTIFOCALI Ossa lunghe tubulari

9  La peculiare anatomia e circolazione ematica delle parti terminali delle ossa lunghe spiega la predilizione per la localizzazione dei batteri a trasmissione ematogena a livello delle metafisi.  Nelle ossa lunghe dove le metafisi sono intracapsulari (spalla, anca, ginocchio e gomito) l’infezione può diffondere nello spazio articolare determinando artriti ricorrenti.  Nei bambini al di sotto dei 18 mesi, i vasi transfiseali facilitano il passaggio dei batteri dalla metafisi all’epifisi e alla articolazioni aumentando il rischio di artriti settiche ricorrenti. Questa estensione lungo la cartilagine di accrescimento può potenzialmente determinare una crescita anomala e una deformità dell’articolazione e delle ossa Pediatric. Clin.N. Am 2005;52(3): Lancet 2004; 364 (9431): METAFISI OSSA LUNGHE METAFISI OSSA LUNGHE LOCALIZZAZIONE N Engl J Med 2014;370:352-60

10 EtàPatogeno più frequente NeonatoBacilli Gram negativi, Streptococco gruppo B, Candida < Staphylococcus aureus 1-12 mesiS. pyogenes e pneumoniae, Streptococco di gruppo B < Staphylococcus aureus 1-5 anniStaphylococcus aureus S. pyogenes e pneumoniae Gram negativi ( >> Kingella kingae tra 6-48 mesi, ↓↓ infezioni invasive da Hib dopo il 1990) > 5 anniStaphylococcus aureus ( MSSA > MRSA) Swiss Med Wkly. 2014;144:w13971 Curr Opin Pediatr 2013, 25:58–63 J Bone Joint Surg Br May;94(5): MSSA/MRSA Kingella kingae Hib { J pediatric Orthop 2015; 35:74-81 QUALI PATOGENI ? Incidenza in aumento Femore e omero Focolai multipli Indici infiammatori poco elevati  Virus della varicella può favorire OM da S. pyogenes  Sintomatologia severa

11  Staphylococcus aureus rimane la maggiore causa di infezioni muscolo scheletriche in tutte le età  Responsabile di circa il 70-90% dei casi in età pediatrica  In aumento infezioni da Staphylococcus aureus meticillino resistente (CA-MRSA) Tasso di resistenza variabile da zona a zona (dal 0% in Arabia Saudita al 71.4% negli USA)  MRSA è causa di osteomieliti dal 9 % al 33 % dei casi con presentazione clinica grave, notevole aumento degli indici di infiammazione e leucocitosi neutrofila.  Considerare ceppi di MRSA/MSSA produttori tossina Leucocidina di Panton Valentine (VPL +) ad alta virulenza sia ospedalieri che ambientali (10 % di MRSA sono VPL + )  CA-MRSA e MRSA/MSSA VPL + hanno una presentazione clinica più grave con diffusione ai tessuti molli e più frequentemente danno sequele J Bone Joint Surg Br May;94(5): STAPHYLOCOCCUS AUREUS Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): J Microbiol Immunol Infect 2010; 43:332–338 BMJ 2014;348:g66

12 PATOGENI EMERGENTI o MIRACOLI DELLA TECNOLOGIA !? Kingella kingae (Kk) Kingella kingae (Kk)  Cocco bacillo Gram negativo aerobio a lenta crescita, difficile da coltivare  Isolato nel tratto respiratorio superiore dei bambini.  Incidenza di osteomieliti acute da Kk solo del 5-29 % dei casi e di artriti settiche del 50 % dei casi  Con la tecnica della PCR per RTX toxin: 82.1 % dei casi nei pazienti < 4 anni (Ceroni D et al 2010) J pediatric Orthop 2015; 35:74-81 Pediatric Infect Dis J 2005; 24: Bone Joint Surg Br May;94(5): Artriti settiche> osteomielite ematogena acuta non gravi Forme non gravi di osteomielite < 15 % febbre 39 % PCR normale 9% leucocitosi Può interessare anche le ossa corte OSTEOMIELITE SUBACUTA ? N Engl J Med 2014,; 370:352-60

13 OSTEOMIELITE SUBACUTA:  Manifestazione insidiosa  Moderato dolore osseo localizzato  Lieve o nessuna manifestazione sistemica  Esami di laboratorio spesso normali  Indagini radiologiche positive ( lesioni ossee litiche) RIDOTTA VIRULENZA DEL MICRORGANISMO E/O E/O MAGGIORE RESISTENZA DELL’OSPITE DELL’OSPITE FORMA INFANTILE:  Tra 6 mesi e 4 anni  In circa il 90 % dei casi identificato K. kingae FORMA GIOVANILE:  > 4 anni  S. aureus principale patogeno  Maggiore resistenza dell’ospite all’infezione  Rx osso: lesioni lucenti "nidus " Swiss Med Wkly. 2014;144:w13971

14 HAEMOPHILUS INFLUENZAE DI GRUPPO B (HIB) Il più comune Gram negativo causa di osteomielite in età pediatrica prima dell’ introduzione del vaccino coniugato nel 1990 Drastica riduzione dei casi di osteomielite da Hib dopo il 1990 Studio retrospettivo su 560 pazienti:  5% di osteomieliti  41 % di artriti settiche causate da Hib prima della introduzione della vaccinazione e nessun caso dopo J Pediatr Orthop 1999; 19: PENSARCI NELLE AREE CON UNA COPERTURA VACCINALE MINORE !!!!!! J Bone Joint Surg Br May;94(5):

15 IN BAMBINI ALTRIMENTI SANI CondizionePatogeno più frequente Ferita apertaPseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Post intervento chirurgico ortopedico MRSA, Gram negativi, Enterobacteriace ImpiantiStafilococco coagulasi negativo Swiss Med Wkly 2001;131: Swiss Med Wkly. 2014;144:w13971 Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): J pediatric Orthop 2015; 35:74-81 Anaerobi emergenti: Bacteroides spp, Actinomycetes, Fusobacterium spp, Clostridium, Peptostreptococcus, Bacillus, Corynebacterium, Prevotella, Pophyromonas, Propionibacterium QUALI FATTORI DI RISCHIO PREDISPONGONO AD OSTEOMIELITE ? 47 % BMJ 2014;348:g % 29.4 %

16 ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI ( malattia venocclusiva + osteonecrosi + disfunzione splenica ) + disfunzione splenica ) Patogeni più frequentemente isolati:  Salmonella ( >> typhimurium, enteriditis, choleraesius)  ↓↓ S. aureus, E. Coli, Shigella, S. pneumoniae o Diabete, malnutrizione o Immunodeficit primitivo o secondario (HIV, steroidi, ID) o Viaggi in zone endemiche o Procedure invasive in prematuri (accessi venosi centrali) o Malattie croniche (Es.: pz dializzati) Patogeni più frequentemente isolati: Mycobacterium, Bartonella, Miceti (Histoplasma, Cryptococcus, Blastomyces), Candida, Coxiella Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI BMJ 2014;348:g66

17 MANIFESTAZIONI CLINICHE : MANIFESTAZIONI CLINICHE :  Dolore (meglio localizzato nei bambini più grandi) a livello dell’osso interessato di intensità crescente. (Dolore all’ esplorazione rettale >>osteomielite sacrale)  Tumor, rubor, calor  Febbre  Limitazione motoria  Condizioni cliniche generali scadenti nei giorni precedenti Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): I classici segni dell’infiammazione (tumor, rubor, calor) non sono evidenti a meno che l’infezione non è progredita attraverso la corticale metafisaria verso lo spazio sottoperiostale L’incapacità funzionale estrema e l’assenza dei punti di tenderness a livello delle metafisi delle ossa lunghe suggeriscono un’artrite settica piuttosto che osteomielite o la loro concomitanza N Engl J Med 2014;370: J Bone Joint Surg Br 2012; 94-B:

18 COME FARE DIAGNOSI ? Avviare emocoltura e/o (in casi specifici) coltura di aspirato (ascesso) osseo o biopsia ossea o aspirato del liquido sinoviale (in caso di OM + SA) prima di iniziare la terapia EMPIRICA Per la diagnosi definitiva è necessario l’ isolamento del microrganismo responsabile da campione specifico o da emocoltura Coltura negativa dal 33% al 55% delle infezioni osteoarticolari Curr Opin Pediatr 2013, 25:58–63 J Bone Joint Surg Br May;94(5): BMJ 2014; 348: g 66, / J Med Microbiol Jan 16

19 COME FARE DIAGNOSI ?

20  Picco di VES e PCR tra secondo e terzo giorno  Sensibilità combinata 98 % DURATA MEDIA FEBBRE : SA: 3,5 ± 0,3 giorni OM: 2.0 ± 0.2 giorni OM + SA: 3,4 ± 0,5 giorni Se la scelta dell’antibiotico è corretta Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) E189–E192 VES scende al di sotto di 20 mm/h a 24 gg +/- 1.4 gg PCR  ↑ e ↓ veloci ( 6-8 ore)  ↓ del 50 %/die se trattamento appropriato  Tecnica veloce e poco costosa  Alto VPN per diagnosi di OM e/o AS: se valore negativo ripetere dopo 6-8 ore. Se ancora negativa ( < 20 mg/L) rischio di infezione osteoarticolare molto bassa  PCR < 20 mg/L in10 ± 0.5 gg  UTILE STRUMENTO PER MONITORAGGIO TERAPEUTICO GB normali fino all’ 80 % dei casi: indicatore poco affidabile E IL LABORATORIO ?

21 IMAGING ❷ ECOGRAFIA: o Ruolo limitato se non c’è artrite concomitante o Sensibilità 46%-74%, specificità 63%-100% o Utile per visualizzare raccolte sottoperiostali e nei tessuti molli e per guidare aspirazione liquido sinoviale e dei o tessuti molli. ❶ RADIOGRAFIA o Non ha la sensibilità (43%-75%) né la specificità (75%-83%) per diagnosticare l’osteomielite in fase acuta o Normale fino a 14 giorni dall’esordio dei sintomi e anche dopo due settimane solo il 20 % dei casi dimostra alterazioni radiografiche o Lesioni litiche sono evidenti quando il 50 % dell’osso è distrutto o Se patologica (lesioni litiche metafisarie) non c’è necessità di praticare ulteriori indagini strumentali o E’ utile per escludere prontamente altre diagnosi come fratture e tumori e per evidenziare complicanze e sequele (ascesso di Brodie, deficit di crescita, deformità ossea) BMJ2014;348:g 66/ Semin Ultrasound CT MR Apr;31(2):100-6.

22 ❸ RMN o GOLDEN STANDARD per la diagnosi di osteomielite o Alto contrasto per valutare edema dei tessuti molli, fluidi e ascessi CON O SENZA MEZZO DI CONTRASTO ? World J Radiol 2014 August 28; 6(8): Pediatr Radiol 2010; 40: Se le immagini STIR e T2-F sono normali il gadolinio non aggiunge niente. Se sono alterate aumenta l’accuratezza della definizione delle lesioni (ascesso, edema) o Se si sospetta osteomielite vertebrale il contrasto è necessario per differenziare un’ascesso nello spazio epidurale o una massa paravertebrale o Al di sotto dei 18 mesi il coinvolgimento della cartilagine epifisaria di accrescimento (vs metafisi) si vede solo nelle immagini T1 con contrasto. E’ raccomandato pertanto l’ uso del contrasto per le conseguenze gravi di una diagnosi tardiva. o RMN total body in caso di osteomielite cronica multifocale ricorrente o in caso sia isolato MRSA che può avere localizzazioni multiple AJR Am J Roentgenol 2012; 198: Sensibilità %Specificità % Pre-gadolinio Post-gadolinio 91 96

23 METODICAVANTAGGISVANTAGGI TC  Utile per identificare sequestri o gas  Buona definizione della corticale  Utilizzata nelle osteomieliti croniche o per le complicanze quando RMN controindicata  Rapidità di esecuzione  Non utile per vedere i tessuti molli  Eccesiva esposizione a radiazioni Scintigrafia con 9MTC-MDP in tre fasi  Alta sensibiltà ( più bassa nei neonati)  Positiva entro ore dall’esordio  Localzzazioni multiple  Localizzzione inusuale come bacino Non utile per identificare ascessi e localizzazioni extra ossee (quindi per le infezione da MRSA che tende a interessare più frequentemente i tessuti molli) PET con Fluoro deossiglucosio Alta sensibilità  Poco disponibile  Eccessiva esposizione a radiazioni ALTRE TECNICHE World J Radiol 2014 August 28; 6(8): Semin Ultrasound CT MR Apr;31(2):100-6.

24 DIAGNOSI DIFFERENZIALE INFEZIONI: Embolo settico Osteomielite cronica multifocale ricorrente Artrite settica TRAUMA Frattura TUMORE Osteoma osteoide LLA Granuloma eosinofilo Neuroblastoma metastatico Sarcoma di Ewing Osteosarcoma Istiocitosi MALATTIA VENO-OCCLUSIVA (in paziente con anemia a cellule falciformi) BMJ2014;348:g 66

25 TERAPIA Il trattamento medico è sufficiente in più del 90 % dei casi di osteomielite ematogena acuta ❶ TERAPIA DI SUPPORTO: o Antinfiammatori non steroidei per dolore o febbre o Anticoagulanti necessari in caso di trombosi venosa profonda, embolia polmonare da embolo settico (entrambi condizioni caratteristiche di MRSA) ❷ TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA successivamente modificata in base al risultato delle colture e allo studio delle resistenze

26 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: QUALE PATOGENO TRATTARE ? S. aureus S. epidermitis S. pyogenes S. pneumoniae GAH S GBHS K. kingellae Proporzione % Hib E. coli Salmonella Pseudomonas J Bone Joint Surg Br May;94(5): S. Aureus

27 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA CEFALOSPORINA DI PRIMA GENERAZIONE E/O PENICILLINA ANTISTAFILOCOCCICA O CLINDAMICINA

28 PER QUANTO TEMPO ? Int J Antimicrob Agents Oct;38(4): QUANDO È POSSIBILE SOSPENDERE LA TERAPIA PARENTERALE E INIZIARE QUELLA ORALE ? E INIZIARE QUELLA ORALE ? Ci sono trials che dimostrano l’efficacia di una terapia parenterale inferiore a 7 giorni nelle osteomieliti non complicate

29 131 PAZIENTI ( 3 mesi-15 aa) CLINDAMICINA E/O CEFALOSPORINA DI PRIMA GENERAZIONE TERAPIA PER OS 30 giorni totali ( 64 pz) 20 giorni totali ( 67 pz) SI MSSA 89 % dei casi 3-4 giorni MIGLIORAMEN TO CLINICO + ↓ PCR RISULTATI: Nei pazienti trattati per 20 giorni: risposta clinica e normalizzazione della PCR a 7-10 giorni (nessuna differenza statisticamente significativa con il gruppo trattato per 30 giorni) STOP TERAPIA se miglioramento dei sintomi e PCR < 20 mg/L Pediatr Infect Dis J Dec;29(12): In letteratura i dati sono carenti per quanto riguarda un trattamento più breve in paziente con infezione da MRSA, neonati, immunocompromessi o malnutriti e pazienti con anemia a cellule falciformi che verosimilmente richiedono una terapia prolungata

30 STUDIO DI COORTE RETROSPETTIVO o Numerosità campione: 1969 ( senza fattori di rischio) o Età: 2-17 anni o Periodo: Gennaio Giugno 2005 da 29 ospedali USA  1021 pz: catetere venoso centrale per terapia antibiotica prolungata (Clindamicina /cefalexina o ceftriaxone/vancomicina)  948 pz: rapido passaggio a terapia orale (Clindamicina/cefazolina) Pediatrics February ; 123(2): 636–642.

31 SE NON SI ASSISTE A MIGLIORAMENTO CLINICO E A RIDUZIONE DELLA PCR ? In alternativa aVancomicina:  Daptomicina 6 mg/Kg/die una volta al giorno DURATA DEL TRATTAMENTO 4-6 SETTIMANE MRSA ??!!

32 OPPURE…. Hib beta lattamasi positivo: Cefalosporina di seconda o terza generazione Int J Antimicrob Agents 2011 Oct;38(4): Nelson 19° edizione Pediatr Rev.2013 Sep;34(9): Kingella kingae non è suscettibile a Clindamicina e Vancomicina Utilizzare beta lattamici come per Streptococcus pyogenes e pneumoniae Salmonella: cefalosporina di terza generazione (cefotaxime mg/Kg/die o ceftriaxone 75 mg/Kg/die)

33 ❸ TERAPIA CHIRURGICA : in caso di complicanze e sequele o nel caso di osteomielite subacuta o cronica TERAPIA QUALI COMPLICANZE E SEQUELE? COME DIFFONDE L’INFEZIONE? 1) Attaverso le epifisi : - osteoartriti (3 %-33 %) con distensione capsulare e sublussazione (<18 mesi) - distruzione cartilagine articolare, - deformità (epifisiodesi laterale, dismetria arti superiori ed inferiori) 2) Attraverso il periostio: ascesso sottoperiostale, necrosi corticale 3) Attraverso le diafisi: osteomielite pandiafisaria ( pazienti più grandi) Rischio di sepsi e insufficienza multiorgano < 1 % ( epoca pre-antibiotica 50 %) Trattamento non adeguato determina focolai batterici residui >>> osteomielite cronica con ascesso di Brodie, ispessimento del periostio, sequestro, necrosi ossea frammentaria, drenaggio verso l’esterno, aree sclerotiche World J Radiol 2014 August 28; 6(8): Orthop Traumatol Surg Res Feb;101(1S):S129-S137

34 FATTORI DI RISCHIO PER SEQUELE Orthop Traumatol Surg Res Feb;101(1S):S129-S137 Diagnosi tardiva (accettabile un ritardo di 4 giorni dall’esordio dei sintomi) Trattamento non adeguato Neonato (prematurità, l'ipossia perinatale, catetere venoso centrale) Anemia a cellule falciformi MRSA o MRSA/MSSA (VPL +) Ascesso sottoperiostale, piomiosite, fascite necrotizzante, trombosi venosa profonda

35 FOLLOW-UP  Non ci sono linee guida per il follow-up a lungo termine  Va continuato comunque fino ad un anno per la possibilità di sequele tardive  Il percorso è inevitabilmente personalizzato COME ?  Rx + PCR  RMN in condizioni particolari Pediatr Infect Dis J Dec;29(12):

36 PCR, VES, emocoltura, e Radiografia Sintomi suggestivi di osteomielite acuta Alto sospetto di osteomielite Osservazione, ripetere PCR e VES il giorno successivo RMN, scintigrafia, TC, biopsia ossea o tutto PCR o VES elevati Ripetere esami e considerare altre diagnosi o dimettere PCR e VES ↑ o Radiografia alterata NO SI NO SI NO RMN, scintigrafia, TC suggestive di osteomielite ? NO Emocoltura o coltura specifica positive ? NO SI DIAGNOSI ………….. continua con terapia Esclusione di fratture o tumori Modificato da N Engl J Med 2014;370:352-60

37 Trattamento personalizzato Antibiotico resistenza o agente atipico Prolungare il trattamento antibiotico. Sospendere quando c’è un evidente miglioramento clinico e la PCR è normalizzata Miglioramento clinico e ↓PCR in 2-4 gg RMN, scintigrafia, TC suggestive di osteomielite ? Emocoltura o coltura specifica positive ? SI TERAPIA DIAGNOSI ANTIBIOTICO ENDOVENA Neonato, pz immunocompromesso, anemia a cellule falciformi Ascesso o malattia complicata MRSA Antibiotico orale alla stessa dose PCR normale in 20 gg ? Trattamento antibiotico personalizzato. Durata: 4-6 wk Sospendere antibiotico. Durata approssimativa mente 3 wk Verificare l’appropriatezza antibiotica e cambiare se necessario Valutare la necessità dell’intervento chirurgico Antibioticoteapia endovena prolungata Ripetere esami di imaging per valutare complicanze SI NO SI NO Passare a terapia orale se miglioramento clinico riduzione e PCR NO SI NO SI Modificato da N Engl J Med 2014;370:352-60

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