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Giuseppe Micieli Dipartimento di Neurologia d’Urgenza IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C Mondino, Pavia La terapia anticoagulante orale.

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Presentazione sul tema: "Giuseppe Micieli Dipartimento di Neurologia d’Urgenza IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C Mondino, Pavia La terapia anticoagulante orale."— Transcript della presentazione:

1 Giuseppe Micieli Dipartimento di Neurologia d’Urgenza IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C Mondino, Pavia La terapia anticoagulante orale nel post-ictus: la gestione pratica Simposio satellite Anticoagulazione in stroke unit: opportunità, treatment gaps e unmeet needs

2 FA e Neurologia Vascolare FA è la causa più comune di ictus ischemico nella popolazione anziana Gli ictus dovuti a FA sono più gravi e disabilitanti ma: Dal 20 al 30% dei casi di ictus ischemico sono definiti ancora “criptogenetici” Molti di essi hanno un pattern alle neuroimmagini suggestivo di embolia, ma il trattamento – senza dimostrazione di FA - rimane basato sugli AP

3 Potential advantages and disavantages of non- vitamin K oral anticoagulants over warfarin and their consequences Weitz JW. J Thromb Thrombolysis 2015;39:

4 Treatment gaps and unmeet needs Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?

5 Treatment gaps and unmeet needs Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di NOAC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di NOAC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?

6 Unadjusted relative risk of 30-day mortality associated with warfarin* *The comparator group includes patients on ASA or no antithrombotic agents Incident ischemic strokes: 1025 ICHs during follow-up: 299 Fang MC et al. Stroke 2012;43(7):

7 The New England Journal of Medicine 2003;349: Analisi di Kaplan-Meier sulla sopravvivenza a 30 giorni dopo ictus ischemico in 596 pazienti con fibrillazione atriale Giorni Probabilità di sopravvivenza Età di trattamento Nessuno – 79 aa Aspirina – 80 aa Warfarin – 76 aa studio osservazionale

8 123 selected AIS patients PT-INR for patients aged <70 yrs for patients aged >70 yrs Multivariate logistic regression analysis for the risk of a new lesion on DW-MRI

9 Survival after ischemic stroke according to recurrence of stroke on and off OAC treatment (n = 479) Palm F et al. BMC Neurol 2014;, 14:199

10  In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica è indicato iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 ore e 14 giorni tenendo conto di: gravità clinica estensione della lesione alle neuroimmagini comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia) Raccomandazione 10.9 Grado D SPREAD 2012

11 “ Rule of thumb” for timing of OAC re-institution 1: re-start OAC after 1 day in TIAs 3: re-start OAC after 3 days in small, non-disabling infarcts 6: re-start OAC after 6 days in moderate infarcts 12: re-start OAC after 2 (or even 3) weeks in large infarcts Heidbuchel H et al, Europace 2013;15:

12 Registro SUN Lombardia Quando iniziare la terapia anticoagulante? cortesia A Cavallini, 2014

13 Registro SUN Lombardia Terapia domiciliare prima dell’evento

14 Registro SUN Lombardia Fattori favorenti la prescrizione della terapia anticoagulante durante il ricovero

15 Registro SUN Lombardia Outcome combinato intra-ospedaliero NIHSS: OR: (95%CI: ) No TP AC: (95%CI: )

16 SAMURAI-NVAF Study Choice of oral AC at acute hospital discharge (mRS score) Toyoda K et al. Int J Stroke Cerebrovasc Dis 2015; /ijs

17 SAMURAI-NVAF Study Choice of oral AC at acute hospital discharge Toyoda K et al. Int J Stroke Cerebrovasc Dis 2015; /ijs

18 SAMURAI-NVAF Study Days prior to initiating OACs Toyoda K et al. Int J Stroke Cerebrovasc Dis 2015; /ijs

19 SAMURAI-NVAF Study Multivariate-adjusted association of anticoagulant choice with hospital stay within 20 days Duration of hospital stay: Warfarin: 27 days NOACs 17 days

20 Treatment gaps and unmeet needs Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?

21 Ictus ischemico in AVK: possibili azioni Definire tipo etiopatogenetico Non cardioembolico o Cause concomitanti Incrementare/ modificare la terapia preventiva (i.e. statina, ACE-I o ARB ecc.) Considerare TEA Aterotrombotico: 15% Cardioembolico: 25%

22 Ictus ischemico in AVK: possibili azioni Definire tipo etiopatogenetico Non cardioembolico o cause concomitanti Incrementare/ modificare la terapia preventiva (i.e. statina, ACE-I o ARB ecc.) Considerare TEA Cardioembolico Controllare TTR Alto: ≥ 70% Basso: < 70% Passare a NAO Scegliere quelli risultati > AVK?

23 Appropriate indications for use of NVK antagonists in different clinical scenarios of AF Verheugt FW, Granger CB. Lancet 2015, March 14 (online)

24 Treatment gaps and unmeet needs Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?

25 Trombolisi sistemica e NOAC

26 Tentative algorithm for urgent anticoagulation in patients taking NOACs Lippi G et al. J Thromb Thrombolysis 2014;38:

27 Treatment gaps and unmeet needs Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Quando e se riprendere l’AC Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Quando e se riprendere l’AC

28 The SAMEeTT2R2 Score Shields AM, Lip GYH. J Int Med 2015; doi: /joim

29 Algorithm for the risk assessment of AF patients about to start AC treatment Shields AM, Lip GYH. J Int Med 2015; doi: /joim

30 Prevalence of incidental abnormalities in population undergoing brain MR imaging * Patients with cardiombolic stroke; this study included many patients with brain CT only Haeusler KG et al. Heart 2014;100(18):

31 Sporadic small vessel disease in the brain and the topography of cerebral microbleeds (CMBs) Charidimou A et al. Front Neurol 2012;3(133):1-13

32 Increase of CMBs in patients with CMBs at baseline during warfarin therapy Necioglu Orken D et al. Clin Neurol Neurosurg 2013;115: New CMBs significantly correlated with: Age Leukoaraiosis

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34 MRI screening for anticoagulation Fisher M. Front Neurol 2013(4);137:1-7

35 Treatment gaps and unmeet needs Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Ictus Ischemico: come e quando iniziare il trattamento con AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in corso di AC? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è possibile? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?

36 Anatomical location of ICH and INR Pezzini A et al. Neurology 2014;82:

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38 Long-term management: ICH recurrence vs thromboembolism The risk of ICH recurrence in general is about 2% to 4% per patient-year. However, this risk appears to be a function of the underlying vasculopathy. Warfarin likely increases this risk. ICH in a deep location recurs in about 2% of cases per year, compared with 4% for lobar ICH The presence and number of microbleeds on T2-weighted Gradient Echo Magnetic Resonance imaging appear to predict ICH recurrence. Genetic risk factor for the recurrence of lobar ICH: apolipoprotein E genotype Antihypertensive therapy likely reduces the risk of recurrent ICH

39 If and when to restart… As for the risk-benefit ratio, anticoagulation should be restarted only with extreme caution and possibly only in those with deep ICH or a documented history of thromboembolism. Decision analysis: after ICH in patients with AF, the risk of TE would need to exceed 7% per year to justify restarting anticoagulation after deep ICH, and no risk level was high enough to justify restarting anticoagulation after lobar ICH. American Heart Association: for nonvalvular atrial fibrillation, long-term anticoagulation should be avoided after spontaneous lobar ICH, but that antiplatelet agents may be considered. Anticoagulation after nonlobar ICH may be considered depending on the indication.

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