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Anticoagulanti orali e gestione della TAO: quale futuro? Anticoagulazione nel tromboembolismo venoso Padova, ottobre 2012 Nicoletta Erba.

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1 Anticoagulanti orali e gestione della TAO: quale futuro? Anticoagulazione nel tromboembolismo venoso Padova, ottobre 2012 Nicoletta Erba

2 1caso su 1000 soggetti ogni anno Trombosi venosa profonda arti inferiori Embolia polmonare …altre sedi Trombosi venosa profonda arti inferiori Embolia polmonare …altre sedi Malattia trombotica venosa

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4 Terapia: arrestare la coagulazione del sangue per….. Impedire lestensione del trombo Prevenire lembolia polmonare (50%) Impedire lestensione del trombo Prevenire lembolia polmonare (50%) Prevenire le complicanze tardive: sindrome post trombotica 20-50% ipertensione polmonare 2-4%

5 DVT – EP, dal sospetto clinico alla terapia: tempestività Forte sospetto clinico: Iniziare la terapia anticoagulante Sospetto clinico intermedio: Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile Iniziare la terapia anticoagulante Conferma diagnostica

6 …. continua ….. Basso sospetto clinico Non iniziare la terapia anticoagulante parenterale fino a conferma strumentale E possibile ottenere la conferma strumentale entro 24 ore? E possibile ottenere la conferma strumentale entro 24 ore?

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8 Le fasi della terapia anticoagulante nella MTV Dallesordio a tre mesiOltre i tre mesi

9 Quale terapia in fase iniziale? DVT/EP Eparina a basso PM: mono (o doppia) somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Controllo delle piastrine!! Fondaparinux: mono somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Non necessario controllo delle piastrine!! Eparina e.v.: Regolazione del dosaggio attraverso monitoraggio di laboratorio Indicata in insufficienza renale (IR) Gestione ospedaliera Controllo delle piastrine

10 Streptokinasi (SK) Urokinasi (UK) Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA) Streptokinasi (SK) Urokinasi (UK) Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA) Lisi diretta del trombo Prevenzione dellembolizzazione Prevenzione della sindrome postrombotica Rischio emorragico aumentato di 3-4 volte Raccomandazioni: EP: ipotensione < 90 mmHg DVT: gangrena venosa Trombolisi

11 Nuovi farmaci anticoagulanti? Rivaroxaban (studi EINSTEIN DVT – EINSTEIN PE) 15 mg b.i.d. per 3 settimane -> 20 mg o.d. (15mg se GFR tra 15 e 49) Comparatore: warfarin; INR 2-3 preceduto da eparina parenterale Rivaroxaban (studi EINSTEIN DVT – EINSTEIN PE) 15 mg b.i.d. per 3 settimane -> 20 mg o.d. (15mg se GFR tra 15 e 49) Comparatore: warfarin; INR 2-3 preceduto da eparina parenterale Dabigatran etexilato Studio RE-COVER Terapia eparinica parenterale per almeno 5 gg Poi dabigatran 150 mg b.i.d Comparatore: warfarin; INR 2-3 Dabigatran etexilato Studio RE-COVER Terapia eparinica parenterale per almeno 5 gg Poi dabigatran 150 mg b.i.d Comparatore: warfarin; INR 2-3

12 Quesiti… In patients with acute DVT of the leg and whose home circumstances are adequate, we recommend initial treatment at home over treatment in hospital (Grade 1B) In patients with acute DVT of the leg and whose home circumstances are adequate, we recommend initial treatment at home over treatment in hospital (Grade 1B). È possibile il trattamento a domicilio? In patients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C) In patients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C). Il paziente può muoversi e camminare? 4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B) 4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B) Precauzione!

13 ..… come proseguire? Terapia standard: antagonisti della vitamina K Iniziare il trattamento solo dopo la conferma diagnostica Il più precocemente possibile Sempre in associazione alla terapia iniettiva Sospendere terapia iniettiva ore dopo il raggiungimento del range Range terapeutico INR 2-3 Terapia standard: antagonisti della vitamina K Iniziare il trattamento solo dopo la conferma diagnostica Il più precocemente possibile Sempre in associazione alla terapia iniettiva Sospendere terapia iniettiva ore dopo il raggiungimento del range Range terapeutico INR 2-3

14 Entro i tre mesi dallevento acuto: rischio di recidiva del 50% Entro i tre mesi dallevento acuto: rischio di recidiva del 50% La terapia anticoagulante va sempre protratta per almeno tre mesi Durata delle terapia anticoagulante

15 Fattori di rischio rimovibili Fattori di rischio non rimovibili

16 NEJM 1999

17 Al termine dei tre mesi di terapia Rivalutazione rischi e benefici del trattamento Al termine dei tre mesi di terapia Rivalutazione rischi e benefici del trattamento Criteri Fattore di rischio rimovibile Cancro Sede: prossimale/distale Evento recidivo Criteri Fattore di rischio rimovibile Cancro Sede: prossimale/distale Evento recidivo

18 Età > 65 Age >75 Precedente emorragia cancro Cancro metastatico Insufficienza renale Insufficienza epatica Thrombocitopenia Pregresso ictus Diabete Anemia Terapia antitrombotica Scarso controllo della anticoagulazione Comorbidità Recente chirurgia Frequenti cadute Alcohol abuso Categorie di rischio emorragico Basso rischio: 0 Rischio moderato: 1 Rischio alto = >2 Basso rischio = 0.8% anno Rischio moderato = 1.6% anno Altro rischio = 6.5% anno

19 raccomandazioni Trombosi prossimale/EP secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili: 3 mesi Trombosi prossimale/EP idiopatiche: 3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso Trombosi distale secondaria: raccomandati 3 mesi idiopatica: suggeriti 3 mesi Secondo evento idiopatico: A lungo termine rischio emorragico medio basso Trombosi associata a cancro: A lungo termine anche se elevato rischio emorragico

20 Trombofilia? Chi? Evento in età giovanile Evento idiopatico Eventi recidivanti Quando? Dopo la fase acuta Al di fuori del trattamento con anticoagulanti Conseguenze Trombofilie gravi: terapia long term Trombofilie lievi: non variazioni Chi? Evento in età giovanile Evento idiopatico Eventi recidivanti Quando? Dopo la fase acuta Al di fuori del trattamento con anticoagulanti Conseguenze Trombofilie gravi: terapia long term Trombofilie lievi: non variazioni

21 Laspirina?

22 La sindrome post trombotica Fattori di rischio: Sede iliaca e femorale comune Recidiva ispilaterale Obesità Età avanzata INR sub terapeutico nel primi tre mesi di TAO Fattori di rischio: Sede iliaca e femorale comune Recidiva ispilaterale Obesità Età avanzata INR sub terapeutico nel primi tre mesi di TAO Incidenza: 20-50% Severa: 5-10% Incidenza: 20-50% Severa: 5-10% Dolori, crampi, pesantezza, parestesie, prurito Edema, indurimento della cute, iperpigmentazione, rossore, ectasie venose dolore alla compressione del polpaccio, ulcera venosa

23 Prevenzione mm Hg alla caviglia Per quanto tempo? 2 anni? A lungo termine Per quanto tempo? 2 anni? A lungo termine

24 trattamento Sollevare le gambe per volte al giorno Esercizio fisico (flessione plantare) Compressione: controllo dei sintomi entro 1-6 settimane 97% di chiusura delle ulcere nei pazienti complianti!! Escina Derivati della ruta (Hydroxyethylrutoside) Soludexide per via sistemica aspirina 300 mg/die se ulcera Curettage delle ulcere

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26 Sorveglianza clinica del paziente con MTV Allesordio: Trattamento dattacco Diagnosi strumentale Ricerca e stima dei fattori di rischio trombotico Scelta del trattamento farmacologico long term Prevenzione della sindrome post trombotica Educazione del paziente Allesordio: Trattamento dattacco Diagnosi strumentale Ricerca e stima dei fattori di rischio trombotico Scelta del trattamento farmacologico long term Prevenzione della sindrome post trombotica Educazione del paziente Ai tre mesi e con cadenza periodica Valutazione clinica e strumentale degli esiti Stima del rischio di recidiva e del rischio emorragico Formulazione del programma terapeutico Prevenzione e cura della sindrome post trombotica Educazione del paziente

27 Quali attenzioni per chi ha avuto una TVP? Prevenzione delle recidive Rischio chirurgico Rischio non chirurgico Rischio chirurgico Rischio non chirurgico Viaggi/ voli Attività fisica dieta Attività fisica dieta


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