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LAIPA di Padova i primi 25 anni di attività 1987- 2012 Anticoagulazione nella fibrillazione atriale (rischio trombotico e rischio emorragico) Giovanni.

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1 LAIPA di Padova i primi 25 anni di attività Anticoagulazione nella fibrillazione atriale (rischio trombotico e rischio emorragico) Giovanni Nante Centro FCSA Padova

2 Anticoagulazione nella fibrillazione atriale: rischio trombotico e rischio emorragico Dati epidemiologici Rischio trombotico Farmaci vecchi e nuovi per la FA Rischio emorragico Terapie non farmacologiche 2

3 La prevalenza della FA aumenta con letà 1. Go AS, et al. JAMA 2001;285: prevalenza di FA (%) Popolazione generale Età >60 anni>80 anni 0,95 % 3,8 % 9,0 % 2

4 Maschi Femmine

5 Incidenza di Fibrillazione Atriale e di Ictus con laumentare delletà

6 Primi dati sul rischio tromboembolico: ACCP 1998 CHADS2 score 2001 CHA2DS2-VASc score 2010 ? FA e rischio tromboembolico Le linee guida ESC 2012 sono orientate al CHA2DS2-VASc Le linee guida ACCP 2012 sono orientate al CHADS2

7 Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHADS2 C Insufficienza cardiaca congestizia definita da una frazione di eiezione del ventricolo sinistro 40% o ricovero per insuff card1 H Ipertensione arteriosa sistemica per valori costantemente al di sopra di 140/90 mmHg o per ipertensione trattata1 A Età >75 anni 1 D Diabete mellito1 S Precedente ictus/TIA/TE 2 Punteggio totale massimo 6 Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1-2=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 3-6= rischio tromboembolico alto. TIA: attacco ischemico transitorio, TE: tromboembolismo

8 Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHA2DS2- VASc C Insufficienza cardiaca congestizia 1 H Ipertensione arteriosa sistemica 1 A Età uguale o maggiore di 75 anni 2 D Diabete mellito 1 S Precedente ictus/TIA/TE 2 V Malattia vascolare un precedente infarto del miocardio o una malattia arteriosa periferica, o una placca aortica1 A Età anni 1 Sc Sesso femminile1 Punteggio totale massimo 9 Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 2=rischio alto

9 Lip GY et al. Stroke 2010,41:

10 Lictus correlato a FA può essere prevenuto Due terzi degli ictus dovuti a FA possono essere prevenuti mediante un adeguato trattamento anticoagulante con un antagonista della vitamina K (VKA) con PT-INR= 2,0–3,0 1 Una meta-analisi di 29 trials su pazienti ha mostrato che warfarin con dosaggio ben controllato determina una riduzione del tasso di ictus ischemico e di mortalità per tutte le cause 1 I VKA sono associati a complicanze, quali un aumentato rischio di sanguinamento 1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146: Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48: Ictus ischemico Morte Effetto di VKA rispetto al placebo -67 % -26 %

11 Target PT-INR (2.0–3.0) I VKA hanno un ristretto range terapeutico PT-INR <1.51.5–1.92.0–2.52.6–3.03.1–3.53.6–4.04.1–4.5> Eventi / 1000 pazienti-anno Leffetto anticoagulante è ottimale quando le dosi terapeutiche sono adeguate per il mantenimento del PT- INR entro un intervallo terapeutico (2-3) Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349: Ictus ischemico Emorragia intracranica

12 Rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale, trattati con Clopidogrel + Aspirina (C+A) o anticoagulanti orali (OAC). (TTR: tempo trascorso con PT-INR in range terapeutico) (Connolly et al., Circulation 2008, 118: 2029)

13 Nuovi anticoagulanti orali (NOAC) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

14 anni Tempo al primo ictus o embolia sistemica RRR 35%. RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361: Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19): Tassi ri rischio cumulativi RR 0,90 (IC al 95%: 0,74–1,10) p<0,001 (non-inferiorità) p=0,30 (superiorità) RR 0,65 (IC al 95% : 0,52–0,81) p<0,001 (non-inferiorità) p<0,001 (superiorità) Warfarin Dabigatran etexilato 110 mg Dabigatran etexilato 150 mg

15 Tasso di ictus ed embolia sistemica 183 / 6, / 6, / 6,022 Tasso annuale (%) D110 mg BIDD150 mg BIDWarfarin 1,541,111,71 RRR 35% RR 0,65 (IC al 95%: 0,52–0,81) p<0,001 (superiorità) RR 0,90 (IC al 95%: 0,74–1,10) p<0,001 (non-inferiorità). RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361: Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):

16 Ictus ischemico BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–6 Ischaemic/unspecified stroke (%/yr) Events/n: 159/ / /6022 Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin 1.34% 0.92% 1.21% RR 0.76 (95% CI: 0.59–0.97) P=0.03 (Sup) P=0.35 RR 1.11 (95% CI: 0.89–1.39) RRR 24% Dec 2011

17 ESC 2012-anticoagulant for AF Camm AJ et al. Eur Heart J doi: /eurheartj/ehs Yes Atrial fibrillation Valvular AF* <65 years and lone AF (including females) Assess risk of stroke CHA 2 DS 2 -VASc score Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No antithrombotic therapy Oral anticoagulant therapy NOACVKA 0 1 No (i.e. nonvalvular) Yes No 2

18 rischio emorragico in corso di AVK 1998 HAS-BLED 2010 HAEMORR2HAGES 2006 FA e rischio emorragico ?

19 Rischio emorragico: Punteggio HAS-BLED Fattore di rischioPunti H*H*Ipertensione (sistol. > 160)1 ADisfunzione renale e/o epatica1 o 2 S*Stroke1 BSanguinamento1 LINR instabile1 E*Età >651 DFarmaci(FANS, corticosteroidi) o alcool1 o 2 HAS-BLED 3 indica un alto rischio di sanguinamento Pisters et al. Chest 2010; 138: *presenti nel CHADS2 e nel CHA2DS2-VASc

20 Fattori di rischio per eventi emorragici in pazienti molto anziani ( 80 anni) ed in terapia anticoagulante orale (Poli et al., Circulation 2011, 124: 824, centri FCSA) (* p < 0,0001) HR (rapporto di rischio)

21 1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367: Mant J, et al. Lancet. 2007;370: Emorragie maggiori con gli anticoagulanti orali vs terapia antiaggregante Tasso di emorragia maggiore (%) Tasso di emorragia maggiore (%allanno) Anticoagulanti orali N=3.371 Clopidogrel + Aspirina N=3.335 WarfarinAspirina Studio ACTIVE-W 1 Studio BAFTA 2 pazienti 75 anni di età (N=973) p<0.53 p=0.9 72% rischio di ictus con AO vs. C+A52% rischio di ictus, emorragia intracranica, embolia sistemica con warfarin vs. Aspirina 11

22 Sanguinamenti pericolosi per la vita 179 / / / Tasso anuuale (%) ,24 1,491,85 RR 0,80 (IC al 95%: 0,66–0,98) p=0,03 (superiorità) Warfarin RRR 33% RRR 20% D110 mg BIDD150 mg BID RR 0,67 (IC al 95% : 0,54–0,82) p<0,001 (superiorità) RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361: Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):

23 Ictus emorragico Numero di eventi ,12% 12 0,10% 45 0,38% RRR 69% RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49) p<0,001 (superiorità) Warfarin RRR 74% D110 mg BIDD150 mg BID RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56) p<0,001 (superiorità) RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza. Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361: Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):

24 Altri approcci, non farmacologici, alla fibrillazione atriale

25 Chiusura percutanea dellauricola sx ( Watchman)

26 LS PV LI PV LS PV RS PV RI PV LAA LAA Isolamento elettrico delle VP


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