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"Tecniche di imaging toracico per le urgenze respiratorie" Elisa Baratella Unità Clinica Operativa di Radiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali.

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1 "Tecniche di imaging toracico per le urgenze respiratorie" Elisa Baratella Unità Clinica Operativa di Radiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste

2 Tecniche di imaging Urgenze respiratorie Rx TC Ecografia... RM Condizione di potenziale pericolo di vita del paziente

3 Radiogramma del Torace TC (senza +/- contrasto, HR) Esami Radiologici

4 L'immagine del radiogramma standard è di tipo bidimensionale con una sintesi delle strutture poste a diversa profondità che possono apparire sovrapposte tra loro. 1.Radiogramma del torace Prima indagine nel percorso diagnostico

5 Indicazioni trauma sospetta affezione flogistica (febbre e tosse) tosse persistente dolore toracico dispnea (cardiaca vs polmonare) patologie sistemiche o neoplastiche controllo di un paziente durante o dopo una terapia paziente in condizioni critiche controllo del posizionamento di vari dispositivi medici come cateteri venosi centrali, drenaggi, pacemaker pre-operatorio inalazione di corpi estranei versamento pleurico pneumotorace

6 Vantaggi: Facile esecuzione Basso costo Dose erogata piuttosto contenuta ortostatismo seduto supino al letto del paziente massimo inspirio – massimo espirio tangenziale

7 Limiti: scarsa riconoscibilità delle lesioni per limiti dimensionali (3mm se margini definiti, superiore a 3mm se margini sfumati) sovrapposizione di strutture anatomiche (immagine bidimensionale). Aree cieche sopra la convessità dei polmoni in stretta prossimità della pleura e della gabbia toracica regioni paramediastiniche arco diaframmatico

8 2.TC (multistrato) vantaggi : acquisizione volumetrica della regione esplorata, utilizzando voxel isotropici (cioè con i 3 diametri che dell’elemento di volume che hanno la stessa dimensione) ottenendo ricostruzioni multiplanari e MIP di ottima qualità elevata risoluzione spaziale e di contrasto (specialmente nello studio a spessore sottile ad alta risoluzione) possibilità di utilizzare il mezzo di contrasto con un migliore riconoscimento e caratterizzazione delle lesioni. Possibilità di ottenere un esame in varie fasi contrastografiche

9 Indicazioni Gold standard per la patologia polmonare studio delle vie aree centrali studio delle piccole vie aeree studio dell’ interstizio traumi patologia produttiva studio della patologia infettiva e complicanze

10 Tomografia computerizzata (TC): Vantaggi acquisizione volumetrica (ricostruzioni multiplanari) elevata risoluzione spaziale utilizzo di mezzo di contrasto (varie fasi contrastografiche) Svantaggi alto costo dose considerevole di radiazioni

11 Insufficienza respiratoria broncopolmoniti atelettasie estese fibrosi polmonari embolia polmonare edema polmonare alveoliti ARDS annegamento Insufficienza dell’ attività respiratoria - ventilazione alterata regolazione centrale (farmaci narcotici o sedativi, centri respiratori…) patologie del sistema nervoso periferico (traumi cervicali, polineuropatie…) patologie della gabbia toracica (traumi toracici, miastenia…) patologie delle vie aere (ostruzione delle vie aeree, asma…)

12 Trauma Dispnea Cause iatrogene

13 Crisi asmatica ARDS Embolia polmonare Infezioni Dispnea

14 Crisi Asmatica >75% dei pz asmatici presenta un radiogramma del torace negativo! Reperti non specifici RX: –Abbassamento degli emidiaframmi –Incremento della trasparenza TC: –Bronchiettasie –Ispessimento pareti bronchiali –Impatto mucoide

15 ARDS Dispnea a esordio acuto Ipossiemia Rx: infiltrati diffusi bilaterali Normale pressione venosa polmonare (d. diff con edema polmonare) Fase essudativa Fase proliferativa Fase fibrotica (1-7 GG) (8-14 GG) (>15 GG)

16 PolmonariExtra - Polmonari aspirazione infezioni polmonari inalazione contusioni polmonari sepsi trauma extra-toracico patologie ematologiche disordini metabolici farmaci

17 edema da aumentata permeabilità ARDS aree di consolidazione ± GG, con broncogramma aereo, bilaterali e non gravitazionali insufficienza respiratoria acuta si esclude l’ edema idrostatico lieve: 200

18 L’Rx torace può risultare NEGATIVO almeno nel 20% dei casi anche in presenza di una EP severa Sensibilità: 35% Specificità: 60% All’Rx torace i segni più comuni e aspecifici sono: sollevamento del diaframma con riduzione del Volume polmonare (24%) versamento pleurico (48%), monolaterale nell’80% se associato ad infarto polmonare atelettasie lamellari (68%) variazioni delle dimensioni del cuore (50%) Embolia Polmonare

19 Rx torace Sensib %Specif % Aumento di dimensioni dell’arteria polmonare per dilatazione a monte di un vaso occluso (60%) (Segno di Fleishner) 2080 Oligoemia di un’area del polmone (21%) a valle di una ostruzione arteriosa polmonare (Segno di Westermark) 1492 Opacità parenchimale con aspetto triangolariforme a base pleurica e espressione di infarto polmonare (Segno della gobba di Hampton) 2282 Segni comunque aspecifici sono:

20 In tale situazione è spesso dirimente nella diagnosi la presenza di radiogramma precedente recente (per esempio: torace preoperatorio in Paziente con sospetto clinico di EP pochi giorni dopo l’intervento all’insorgenza di sintomatologia). Rx torace

21 Una radiografia negativa non esclude l’EP quando l’esame è positivo per segni indicativi di EP esiste alta probabilità di malattia Il valore diagnostico è maggiore se è possibile il confronto con esami precedenti Costituisce un supporto per l’indicazione e soprattutto l’interpretazione dell’esame scintigrafico Rx torace: ruolo principale

22 Esclusione di altre patologie che possono simulare una situazione clinica di EP quali: Polmonite PNX Edema Versamento pleurico...e così dare utili orientamenti per la successiva terapia evitando inutili esami TC Powell, 2003; Wells, 2003; Coche, 2004 Rx torace: ruolo principale

23 La TC multidetettore costituisce attualmente il gold standard nella diagnosi di embolia polmonare per: Esame non invasivo, di rapida esecuzione Sensibilità e specificità diagnostica elevate con rapida interpretazione con diretta visualizzazione dell’embolo Remy-Jardin M. Radiology 2007; 245: SensibilitàSpecificità TC singolo strato53-91%78-97% TC multistrato 87-90%94-100% Tomografia Computerizzata

24 1. Immagine a binario espressione di trombo flottante 1. Difetto di opacizzazione del vaso completo o centrale con il mezzo di contrasto periferico (tipo caramella POLO) Segni diretti: difetti di opacizzazione completi o parziali nel lume dei rami arteriosi polmonari Tomografia Computerizzata: Angio-TC

25 Polmoniti Mortalità circa 10% Nei pz ricoverati un addensamento non è sempre segno di polmonite La risoluzione radiologica può avvenire anche mesi dopo la risoluzione clinica (no ai controlli troppo ravvicinati!!!)

26 Polmoniti Circa 20% dei pz in fase acuta hanno un RX torace negativo Compaiono gli addensamenti dopo 48h Considerare i pz immunodepressi... “Ab ingestis” Franquet, Radiology 260:1 – July 2011

27 Rx –Valutazione iniziale –Monitoraggio risposta alla terapia TC (HRTC) –Discrepanza clinica – rx –Pz critici e immunocompromessi –Sospetto di complicanze

28 Pneumotorace Emotorace Lacerazione - contusione Trauma

29 CVC Cannula endotracheale SNG Catetere di Swan-Ganz Tubi di drenaggio Cause iatrogene

30 Valutare: Correttezza del posizionamento dei devices del paziente Complicanze

31 Valutare: Correttezza del posizionamento dei devices del paziente Complicanze

32 Conclusioni Corretto inquadramento clinico Adeguata esecuzione e scelta dell’indagine Attenta valutazione del medico radiologo, meglio se dedicato


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