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Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna

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Presentazione sul tema: "Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna"— Transcript della presentazione:

1 Le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida Giovanni Montini Nefrologia Pediatrica Bologna

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3 UTI - EPIDEMIOLOGY INCIDENCE:1.7/1000 boys/year 3.1/1000 girls/year PREVALENCE:girls7 % (0-6 y)boys2,5 % INCIDENCE:1.7/1000 boys/year 3.1/1000 girls/year PREVALENCE:girls7 % (0-6 y)boys2,5 % (Jodal ESPN 2002)

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5 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386 Fig 2 Distribution by age (months) and sex of 502 children

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9 UTIs: Pathophysiology Kidneys and urinary tract are germ free When bacteria enter a number of conditions may develop: –Bacteriuria –Cystitis –Febrile UTIs with activation of the inflammatory process Adequate urine flow and intact uroepithelium are key in the prevention of UTI. E. coli have P fimbriae that facilitate uroepithelial attachment

10 Montini G et al. N Engl J Med 2011

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12 Outcome renal function Recruited children 3479 Prevalence of patients with impaired renal function: 0-56% 1029 children included in 8 prospective studies; of the 55 children with CKD at the end of follow-up, only in 4 (0.4%) renal function was normal at start. Almost all children with a decreased renal function at the end of follow-up showed scars or hypodysplastic kidneys at start.

13 Febrile Urinary Tract Infections Vesico- ureteric reflux Renal hypo-dysplasia Post infectious scarring

14 Caso Clinico n° 1 Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. Alletà di 8 mesi presenta un episodio febbrile. Alla visita presenta: Buone condizioni generali TC 38.7, da circa 24 ore esame obiettivo negativo Eseguite tutte le vaccinazioni consigliate

15 Caso clinico1 Come mi comporto? Vigile attesa Eseguo stick urine Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES, PCR) Ricovero ospedaliero

16 Caso clinico n°1 Come mi comporto? Eseguo stick urine PS 1015,PH 5, GB ++, Nitriti Positivo

17 Caso clinico1 Come mi comporto? Ricovero ospedaliero Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES, PCR) Prescrivo urocoltura Vigile attesa

18 Come mi comporto? Prescrivo urocoltura 10 6 E. Coli

19 Caso clinico 1 Come ottengo il campione di urine? (stick) Puntura sovrapubica Cateterismo vescicale Mitto intermedio Sacchetto perineale

20 Caso clinico 1 Come ottengo il campione di urine? (urocoltura) Mitto intermedio Sacchetto perineale

21 Caso clinico 1bis Come mi comporto? Ricovero ospedaliero Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES, PCR) Prescrivo urocoltura Vigile attesa

22 Caso clinico n°1 Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. Alletà di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli. Quale accertamento diagnostico ritenete necessario eseguire per primo?

23 Quale accertamento strumentale ritenete necessario eseguire per primo? ECOGRAFIA CISTOGRAFIA SCINTIGRAFIA CON DMSA SCINTIGRAFIA CON MAG3 UROGRAFIA

24 Quale accertamento ritenete necessario eseguire per primo? ECOGRAFIA

25 Caso clinico n°1 Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. Alletà di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli. Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo linfezione urinaria evidenzia un quadro normale

26 Come procedi? Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA Osservazione clinica

27 Come procedi? Osservazione clinica

28 Caso clinico n°2 Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. Alletà di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas. Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo linfezione urinaria evidenzia un quadro normale

29 Come procedi? Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA Osservazione clinica

30 Come procedi? Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale

31 Caso clinico n° 2 Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. Alletà di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas. Ecografia renale : normale Cistografia minzionale: RVU di terzo grado a sx

32 Che programma per questo bambino? Stop profilassi, urinocolture mensili ed in corso di febbre. Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU Continua profilassi, urinocolture mensili ed in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU

33 Che programma per questo bambino? Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU

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35 Febrile UTIs: diagnosis and management Diagnosis –Urinalysis and urine culture –Blood inflammatory markers Management –Treatment of the acute episode –Prophylaxis –Imaging investigations

36 When to suspect a UTI ? SINP

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40 What to do when a UTI is suspected ? SINP

41 UTI Diagnosis

42 Febrile UTIs: diagnosis and management Diagnosis –Urinalysis and urine culture –Blood inflammatory markers Management –Treatment of the acute episode –Prophylaxis –Imaging investigations

43 Are blood tests necessary if a UTI is suspected ? In the published guidelines and in the most recent literature C reactive protein and WBC are not considered useful diagnostic tools to identify renal parenchymal involvement, because of a low specificity. If a blood analysis is prescribed, procalcitonin is considered the best test to diagnose the level of infection SINP

44 Pecile P et al, Pediatrics 2004 PCTCRP

45 Febrile UTIs: diagnosis and management Diagnosis –Urinalysis and urine culture –Blood inflammatory markers Management –Treatment of the acute episode –Prophylaxis –Imaging investigations

46 Primary and Secondary outcomes in the 502 randomised children Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386

47 Susceptibility to antimicrobials IRIS 1 (00-05)Padova 07Pordenone 07 n (% E. Coli)490 (94%)149 (88%) Amoxicillin32%49%33% Co-amoxiclav6%14%1% Sulf-trimetr12%17%12% Cefal (IIIG)<1% 1% Aminoglic1%4%1% Ciproflox1%2%1%

48 SINP

49 Hewitt 2008

50 Febrile UTIs: diagnosis and management Diagnosis –Urinalysis and urine culture –Blood inflammatory markers Management –Treatment of the acute episode –Prophylaxis –Imaging investigations

51 Bambina di 6 anni con VUR di III grado, diagnosticato alletà di 1 anno per pielonefrite. Eco normale, DMSA non eseguito a quellepoca. Cotrimoxazolo per 1 anno senza recidive di pielonefrite Controllo degli sfinteri a 2 anni, no stipsi La famiglia si è trasferita diverse volte e in questo periodo vengono riferiti numerosi episodi febbrili, senza esecuzione di esame urine e urocoltura

52 A 6 anni diventa vostra paziente. Le fate fare una cistoscintigrafia che conferma la presenza di RVU bilaterale di III grado; ecografia e scintigrafia con DMSA dimostrano reni normali. I genitori vi chiedono cosa fare. Cosa consigliate?

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58 International Classification of Vesicoureteral Reflux. Montini G et al. N Engl J Med 2011

59 6.7% 5.7% 8% 27.5% 42.8%

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62 SINP

63 Cranberry juice it acts by inhibiting bacterial adhesion to uroepithelial cells. standardization is lacking, which renders comparison of studies difficult a Cochrane review reported that cranberry products may decrease symptomatic UTIs in women; a recent study suggested similar results in children a randomised placebo controlled trial (Finland)

64 Febrile UTIs: diagnosis and management Diagnosis –Urinalysis and urine culture –Blood inflammatory markers Management –Treatment of the acute episode –Prophylaxis –Imaging investigations

65 First febrile UTI US Abnormal and/or Risk factors : Abnormal prenatal US First degree relative with VUR Septicemia Chronic kidney disease Age < 6 mo. in a male infant Likely non-compliance of the family Abnormal bladder emptying No clinical response to correct antibiotic treatment within 72 hrs Bacteria other than E.coli Further imaging ( cystography, renal radionuclide scan) Normal No risk factors 2nd febrile UTI No necessary further imaging ISPN

66 UTI Imaging

67 VALUTAZIONE DELLEFFICACIA DELLE RACCOMANDAZIONI SINP PER LA 1° INFEZIONE URINARIA FEBBRILE IN ETA PEDIATRICA. PROTOCOLLO MULTICENTRICO DI STUDIO.

68 Centropz totPazienti arruolati Belluno5233 Oderzo3730 Treviso6157 Messina2921 Napoli Milano8735 Bologna114 Trieste6456 Palermo2619 Foggia

69 MODALITÀ RACCOLTA URINE

70 EZIOLOGIA 1°IVU

71 GESTIONE PAZIENTE

72 TERAPIA ANTIBIOTICA: via di somministrazione

73 TERAPIA ANTIBIOTICA: scelta del farmaco

74 TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 1 CEFALOSPORINE ORALI CEFALOSPORINE PARENTERALI CO-AMOXICLAV

75 CARATTERISTICHE PAZIENTI Centro Pazienti arruolati pz con fatt rischio % pz con fatt rischio pz SENZA fatt rischio % pz SENZA fatt rischio Belluno331442%1958% Oderzo301137%1963% Treviso572747%3053% Messina211886%314% Napoli %3122% Milano352777%823% Bologna %3934% Trieste562646%3054% Palermo191368%632% Foggia302480%620% %19136%

76 PAZIENTI A RISCHIO centro pz con fatt rischio CUM eseguite x 1° IVU NO RVUNO RVU %RVURVU % Belluno148450%4 Oderzo118338%563% Treviso %420% Messina18 844%1056% Napoli %5050% Milano %938% Bologna %3149% Trieste %433% Palermo %330% Foggia %632% TOT %12645%

77 PAZIENTI A RISCHIO centroRVU RVU basso grado RVU basso grado % RVU alto grado % RVU alto grado Belluno400%4100% Oderzo5240%360% Treviso400%4100% Messina10330%770% Napoli50510%4590% Milano9222%778% Bologna31723%2477% Trieste4125%375% Palermo3267%133% Foggia600%6100% TOT %10483%

78 BAMBINI CON FATTORI DI RISCHIO

79 BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: cistografie TOT 191 bambini senza fattori di rischio 3° grado: 15 4° grado: 6

80 BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: scintigrafie DMSA TOT 42 bambini senza fattori di rischio con 2° IVU

81 Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring. Montini G et al. N Engl J Med 2011


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