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C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE.

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Presentazione sul tema: "C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE."— Transcript della presentazione:

1 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto OPZIONI TERAPEUTICHE: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Sindrome da vescica iperattiva

2 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva Il basso tratto urinario rappresenta una unità funzionale controllata da una complessa interrelazione fra Sistema Nervoso Centrale e Periferico e diversi fattori locali di regolazione non sempre ancora ben conosciuti. Andersson,KE 2004 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

3 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva ed ancora… …leziologia e la fisiopatologia delle disfunzioni del basso tratto urinario rimangono ancora non completamente note e questo si riflette nel fatto che le alternative farmaceutiche utilizzabili sono ancora in numero limitato e non sempre tutte ben documentate. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

4 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO I neuro-trasmettitori centrali 1.Glutamato 2.Glicina 3.Encefaline 4.Serotonina 5.Noradrenalina 6.Acetilcolina 7.Dopamina 8.Gaba 9.Tachichinine

5 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO I Neurotrasmettitori periferici dagli anni 70 : 1.Colinergici muscarinici 2.Alfa-adrenergici 3.Beta-adrenergici …ai giorni nostri:

6 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Altri targets periferici (la relazione detrusore-urotelio)

7 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Altri targets periferici (la relazione detrusore-urotelio)

8 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Altri targets periferici (la relazione detrusore-urotelio)

9 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Fisiopatologia della Vescica Iperattiva

10 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Il cuore del problema Tutte le alterazioni del SN Centrale e/o Periferico- come anche le patologie dorgano o apparato, linvecchiamento, i farmaci ad azione sul SN ed ancora gli esiti di chirurgia, radioterapia e chemioterapia riguardanti lambito dei visceri pelvici, possono condurre ad una disfunzione del basso tratto urinario, ovvero della minzione, transitoria o persistente, più o meno trattabile.

11 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Può esistere una terapia ideale?

12 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Come approcciare le disfunzioni del basso tratto urinario ? a partire dagli schemi di Wein (1987) fino alle più recenti raccomandazioni ICS ed ICI, queste disfunzioni possono essere approcciate secondo una dicotomia semplice ma efficace : a.Sintomi e segni della fase di riempimento (storage) b.Sintomi e segni della fase di svuotamento (emptying)

13 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Le disfunzioni del basso tratto urinario Gli schemi di Steers (two by two grid, 2006) Legati alla funzione di accumul Vescica Iperattiva di urine in vescica Vescica Ipoattiva Legati alla funzione Resistenze + di deflusso di urine dalla vescica Resistenze -

14 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Le disfunzioni del basso tratto urinario Gli schemi di Steers (two by two grid, 2006) Vescica Iperattiva Vescica Ipoattiva Cause Neurogene (afferenti, efferenti) (afferenti, efferenti) Cause Diverse Cause Diverse Miogene Miogene Uroteliali /Connettivali

15 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Disturbi di Riempimento Disturbi di Svuotamento Vescica Iperattiva Aumento Resistenze Antimuscarinici Alfa litici Triciclici 5-ARI Tossina Botulinica Tossina Botulinica Vescica IpoattivaRiduzione Resistenze Betanechol (?)Alfa ergici (?) Estrogeni topici Duloxetina

16 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Vescica Iperattiva Prima linea terapeutica Antimuscarinici & Farmaci ad azione mista Seconda,terza ed altre linee Farmaci ad azione sui canali di membrana Inibitori COX Antidepressivi triciclici, SNRI Toss. Botulinica Alfalitici Altre tossine Betalitici Vanilloidi Inibitori 5-PDE Baclofene Sostanze Ormonali (Estrogeni, Desmopressina DDAVP)

17 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO La prima linea terapeutica Antimuscarinici Farmaci ad azione mista Tolterodina* Ossibutinina* Trospio ** Propiverina Solifenacina* Flavossato Darifenacina* Fesoterodina* Propantelina** Atropina (Iosciamina)* (*Amine terziarie **Amine quaternarie) New entry! Β3-ergici: Mirabegron

18 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Razionale duso ed Effetti Collaterali

19 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Razionale duso ed Effetti Collaterali. Il concetto di selettività degli antimuscarinici Teoricamente, antimuscarinici selettivi per la vescica potrebbero esserci se i sottotipi che mediano la contrazione e quelli che producono i principali effetti collaterali fossero differenti. Sfortunatamente questo non è mai stato dimostrato e –ad esempio- tutti gli antimuscarinici rimangono strettamente contro-indicati nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso non trattato e tutti presentano i medesimi effetti indesiderati.

20 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Razionale duso ed Effetti Collaterali. Il problema Ossibutinina Ossibutinina Cloruro, unamina terziaria da tempo utilizzata nel trattamento della Vescica Iperattiva per la sua nota affinità per i recettori muscarinici vescicali, ha una serie nota di altre azioni farmacologiche (miorilassante diretto, anestetico locale…) ed un limite di impiego per la possibile interferenza con le funzioni cognitive (anziani ma anche bambini). Tuttavia ha rappresentato (e rappresenta ancora…) il banco di confronto con gli antimuscarinici puri e, per la sua ben documentata efficacia terapeutica, viene ritenuta ancora una valida opzione terapeutica

21 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Schemi posologici Ossibutinina cpr 5mg2-3 cp/die Ossibutinina td 1 cerotto 3.9mg/24h per 4gg Ossibutinina rp cpr5 o 10mg1 cp/die Tolterodina cpr1-2mg1-3 cp/die Tolterodina RP (cpr4mg)1cp/die Solifenacina cpr5-10mg1cp/die Trospio Cloruro cpr20mg2-3cpr/die Trospio Cloruro RP (cpr60mg)1cpr/die Fesoterodina cpr 4 - 8mg1cpr/die Propiverina 15mg2-3cpr/die Flavossato cpr 200mg3-4 cpr/die Flavossato+Propifenazone cpr cpr/die

22 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Criteri di scelta Dal confronto e dalle metanalisi dei numerosi contributi Rct oggi disponibili su questi farmaci, NON ESISTE un antimuscarinico IDEALE per tutti i pazienti con Vescica Iperattiva ed il trattamento ottimale deve essere individualizzato sulla base delle co-morbidità, degli altri farmaci in uso e delle caratteristiche di ciascuno dei farmaci oggi disponibili

23 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Tossine e dintorni…indicazioni Iperattività Detrusoriali Neurogene (controllo IVU ricorrenti o rischio alta via escretrice ) Iperattività Detrusoriali Idiopatiche intrattabili (ovvero, non responder ad altre terapie di prima linea) Dissinergie Vescico-Sfinteriche sostenute nei mielolesi Iperattività Detrusoriali neurogene pediatriche

24 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Uso delle Tossine nella OAB Evidenza di risultato sulla Iperattività Neurogena (2 A), molti meno dati sulla Iperattività Idiopatica (3 B) Necessità di ripetizione del trattamento (durata di efficacia compresa fra 6 e 9 mesi, dose-dipendente) e di pratica del cateterismo (auto) intermittente Di scarsa rilevanza i risultati di efficacia e sicurezza con Capsaicina e Resiniferotossina (2 C) Necessità di ulteriori studi sul rapporto costo-beneficio, sul significato della risposta eosinofila a livello di vesciche pluritrattate, sulla possibilità di impiego in età pediatrica

25 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Duloxetina nellIncontinenza Urinaria da Sforzo

26 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Bilancio Duloxetina ICI 2009 Nonostante alcuni studi abbiano dimostrato una efficacia del farmaco –nel trattamento della IU da sforzo (femminile e maschile) rispetto al placebo, sia per quanto riguarda il disturbo soggettivo che i rilievi oggettivi, sono necessari ulteriori studi sia sul rapporto costo-beneficio della terapia, sia sulla durata - nel lungo periodo- dei risultati in termini di efficacia durante e dopo luso di duloxetina (2 C).

27 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Necessari inoltre nuovi studi circa la prevalenza ed il significato dellAE nausea che rappresenta la causa principale di sospensione della terapia. Nota Il farmaco, registrato per lindicazione Incontinenza Urinaria da Sforzo femminile nei paesi europei è stato ritirato, per questa indicazione, dalla FDA negli Usa Bilancio Duloxetina ICI 2009

28 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Estrogeni Il razionale dellimpiego di estrogeni deriva dal rilievo di recettori sensibili a queste sostanze in almeno quattro aree del basso tratto urinario: 1-epitelio trigonale vescicale 2-epitelio uretrale 3-vascolarizzazione subepiteliale (uretrale e vaginale) (uretrale e vaginale) 4-connettivi fasciali e muscolatura perineale

29 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. Estrogeni E tuttavia, nonostante numerosi studi (in gran parte non Rct) abbiano mostrato risultati interessanti con limpiego di estrogeni –sia per via sistemica che per via topica- nella IUS femminile, almeno due diversi recenti contributi hanno evidenziato, attraverso una revisione metanalitica, che la terapia estrogenica ha poca efficacia, nel trattamento della USI. Inoltre, il rilievo di una efficacia dellestrogeno terapia sistemica nellIperattività detrusoriale ed uretrale, si scontra con il rilievo di importanti effetti collaterali (sanguinamento genitale) che ne ha determinato labbandono

30 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO.

31 C ORSO DI A GGIORNAMENTO LINCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA I NQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI FIRENZE, 11 DICEMBRE 2010 A.Tosto, Firenze 2010 Sindrome da vescica iperattiva TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. GRAZIE DELLATTENZIONE & AUGURI ! Take Home Message Conoscere per non sbagliare…


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