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SINCOPE Dott. Carmine Vecchione – Cardiologo- Dipartimento Medicina Riabilitativa e Specialistica IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS)

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Presentazione sul tema: "SINCOPE Dott. Carmine Vecchione – Cardiologo- Dipartimento Medicina Riabilitativa e Specialistica IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS)"— Transcript della presentazione:

1 SINCOPE Dott. Carmine Vecchione – Cardiologo- Dipartimento Medicina Riabilitativa e Specialistica IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS)

2 SINCOPE: Episodio accessuale di breve durata caratterizzato da perdita coscienza e del tono posturale, con recupero spontaneo, senza sequele neurologiche, dovuto ad improvvisa e globale riduzione del metabolismo cerebrale per ipoperfusione. Epidemiologia: 1-6 % dei ricoveri ospedalieri / 3-5% visite DEA CLASSIFICAZIONE: 1)Sincopi Riflesse 2)Sincopi Disautonomiche-Ortostatiche 3)Sincopi Cardiogene 4)Sincopi Cerebrovascolari e da Ipoafflusso

3 1)SINCOPI RIFLESSE -Neuromediate o Vaso-Vagali (da stimoli dolorosi o emotivi) -Situazionali (accessi di tosse, singhiozzo, deglutizione,minzione, deglutizione, sollevamento pesi, iperventilazione, stimolazione gastrica, etc ) -Iperstimolazione seno carotideo Fisiopatogenesi: Aumento del tono parasimpatico bradicardia / arresto cardiaco Inibizione del tono simpatico vasodilatazione deficit flusso ematico cerebrale perdita di coscienza Valori critici < 30 ml/100 g/min

4 SINCOPE VASOVAGALE Situazione nella quale la perdita di coscienza è conseguenza di unabnorme risposta cardiocircolatoria a stimoli diversi che si realizza tramite il SNA ed è responsabile di vasodepressione, cardioinibizione o entrambe

5 BAROCETTORI ARTERIOSI ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO Sensibili a variazioni di stiramento Sensibili a variazioni di stiramento Inviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulbo Inviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulbo La frequenza di scarica aumenta con lincremento della PA: La frequenza di scarica aumenta con lincremento della PA: Vasodilatazione Vasodilatazione Bradicardia (incremento relativo del tono vagale) Bradicardia (incremento relativo del tono vagale) RECETTORI ATRIALI RECETTORI ATRIALI Sensibili a variazioni di volume centrale Sensibili a variazioni di volume centrale La loro distensione aumenta la frequenza cardiaca La loro distensione aumenta la frequenza cardiaca RECETTORI VENTRICOLARI RECETTORI VENTRICOLARI Sensibili a variazioni di stiramento Sensibili a variazioni di stiramento Meccanici ( chimici ) Meccanici ( chimici ) Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vago Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vago Stimolazione vasodilatazione e bradicardia Stimolazione vasodilatazione e bradicardia RECETTORI CARDIOPOLMONARI RECETTORI CARDIOPOLMONARI Sensibili a variazioni di volume Sensibili a variazioni di volume

6 Fisiopatologia della sincope vasovagale PAZIENTE CHE PRESENTA UNA SINCOPE NOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIANOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIA RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA CARDIA- ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA CARDIA- CHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO CHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACI STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACI SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA: SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA: INIBIZIONE SIMPATICA INIBIZIONE SIMPATICA VASODILATAZIONE - BRADICARDIA VASODILATAZIONE - BRADICARDIA

7 Fisiopatologia della sincope vasovagale STAZIONE ERETTA STAZIONE ERETTA SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI: MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI: RIDUZIONE DELL ATTIVITA DI SCARICA RIDUZIONE DELL ATTIVITA DI SCARICA INCREMENTO ATTIVITA ORTOSIMPATICA INCREMENTO ATTIVITA ORTOSIMPATICA RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA PARASIMPATICA RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA PARASIMPATICA AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA

8 Sintomatologia (Sincope Riflessa) Presincope o Lipotimia : astenia, mancamento,nausea,ronzii auricolari, vertigini, annebbiamento visivo, pallore, sudorazione, scialorrea.. Sincope : perdita di coscienza, caduta a terra, ipotonia muscolare, globi oculari deviati in alto e lateralmente Recupero rapido (6-8 sec) Ipertonia in opistotono, scosse cloniche, perdita urine (recupero dopo sec) Sintomi residui: astenia, nausea

9 STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE NON SI PUO ESCLUDERE UNA MORTALITA DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE: NON SI PUO ESCLUDERE UNA MORTALITA DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE: ASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIA MORBIDITA E FORSE MORTALITA PROVOCATA DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE

10 RAZIONALE IMPIANTO DI UN PACE MAKER NELLA SINCOPE VASOVAGALE RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALI RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALI DIMINUIRNE LA SEVERITA DIMINUIRNE LA SEVERITA PREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHE PREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHE DIMINUIRE LA PROBABILITA DI MORTE IMPROVVISA DIMINUIRE LA PROBABILITA DI MORTE IMPROVVISA

11 2) SINCOPI DISAUTONOMICHE-ORTOSTATICHE -Disautonomia primaria: - atrofia multisistemica, m. di Parkinson, etc -Disautonomia secondaria: - diabete, tumori, mieliti, farmaci, insuff. renale, etc Marcata ipotensione arteriosa nel passaggio dal clino- allortostatismo per deficit dei meccanismi di compenso Fisiologicamente, nel passaggio dal clino- allortostatismo si verifica una riduzione della PA sistolica di 10 mmHg, associata ad un lieve incremento della pressione diastolica e della frequenza cardiaca (10-20 b/min)

12 3) SINCOPI CARDIOGENE - da ARITMIA - malattie del nodo del seno - disfunzioni conduzione atrio-ventricolare - tachicardia parossistica, fibrillazione atriale - sindrome Q-T lungo - da pace-maker malfunzionante, etc - da CARDIOPATIE e Malattie Cardio-Polmonari – Vizi valvolari - Infarto e ischemia miocardica - Cardiomiopatia ostruttiva - Pericardite - Embolia polmonare - etc 4) SINCOPI CEREBROVASCOLARI e da IPOAFFLUSSO - Furto della succlavia - Emorragie acute

13 Correlazioni Elettroencefaliche (EEG) Condizioni basali e presincope EEG Normale - desincronizzazione ritmo alfa Sincope - rallentamento progressivo del tracciato Sincope prolungata con movimenti - appiattimento diffuso con attività involontari (sincope convulsiva) rapida di origine muscolare Recupero - pronto ritorno alle condizioni basali - Il quadro EEG è sempre analogo - In nessuna fase ed in nessun tipo di sincope si registrano anomalie EEG di tipo epilettico

14 NON-SINCOPI Con compromissione della coscienza: Malattie neurologiche: epilessia; ESA; TIA vertebrobasilare. Intossicazioni. Disturbi metabolici: ipossia; ipoglicemia; ipocapnia da iperventilazione. Con solo apparente compromissione della coscienza: Disturbi psichiatrici: isteria; attacchi di panico; somatizzazione dansia; depressione maggiore. Cataplessia; drop attacks.

15 DIAGNOSI 1° problema: diagnosi differenziale con altri episodi critici -Anamnesi molto accurata -Esame clinico -Esami diagnostici di laboratorio: ECG, normale e da sforzo; Ecocardiogramma ECG Holter ; Monitoraggio Holter PA EcoColorDoppler, Neuroimmagini Tilt Test ( Sincopi Neuromediate) Tilt Test: soggetto posto su un lettino basculante (inclinato a 75°) e mantenuto in ortostatismo passivo per min (possibilità di induzione della sincope mediante farmaci vasodilatatori)

16 Diagnosi differenziale Sincopi Crisi Epilettiche Crisi Psicogene Prodromi ++ (nausea,vertigini..) + (aura) + Esordio graduale improvviso variabile Aspetto cutaneo pallore cianosi indifferente Manifest. Motorie Traumatismi Morso lingua Incontinenza sfinteri Durata sec sec/min variabile Confusione post-crisi EEG intercritico

17 Approcio al paziente con Sincope Anamnesi ed E.O. nella norma Sincope neurocardiogena o vasodepressoria (50%) Se la sincope e ricorrente Tilt test Lanamnesi suggerisce una malattia cardiaca; riscontri patologici E.O. Sincope cardiogena ECG, Ecocardiogramma Holter ECG, Metodiche Elettrofisiologiche Riscontro di ipotensione ortostatica Rivedere la terapia Esame Neurologico Normale Considerare insufficienza Autonomica post-gangliare Valutazione Riscontri patologici allesame neurologico Neuropatia periferica: Diabetica, Carenziale, da Amiloidosi Riscontri relativi al S.N.C.: considerare lAtrofia Multisistemica

18 SINCOPE Provvedimenti da prendere sulla scena dellevento Paziente già cosciente mantenere posizione supina X min onde evitare ricadute eseguire accurata valutazione secondaria: ha dispnea? valutare polso o PA ha dolore toracico? ha deficit motori o sensitivi? ha altri sintomi? Paziente non ancora cosciente posizionare paziente supino ABC primario valutare polso o PA posizione antishock se il paziente è pallido o sudato con polso debole o accelerato (PA bassa) se lo stato di incoscienza permane > 5 min, considerare il paziente in coma Manovre assistenziali comuni in presenza di vomito, posizionare paziente laterale rimuovere o allentare indumenti stretti ricontrollare spesso polso radiale e/o carotideo (ricordare: se il polso radiale è assente ma il polso carotideo è presente, 50mmHg< PA < 80 mmHg) ricontrollare spesso PA raccogliere informazioni su modalità di insorgenza e terapie in corso cercare presenza di eventuali traumatismi secondari cercare possibili patologie associate o fattori scatenanti non somministrare nulla per bocca (rischio di vomito) non rialzare subito il paziente (rischio di ricadute) Attivazione mezzi di soccorso se lo stato di coscienza non si risolve spontaneamente se sono presenti segni gravi di shock se compaiono segni o sintomi indici di aggravamento (dispnea, dolore toracico)

19 TERAPIA Il trattamento della sincope si basa sulla diagnosi e sulla terapia dellaffezione che ne e alla base. Qualsiasi sia la causa dovrebbero essere prese alcune precauzioni: - Abbassare la testa in massima estensione e se e possibile distendere -Evitare di abbassare la testa piegandola fino al livello della vita (potrebbe ulteriormente compromettere il ritorno venoso al cuore) -Posizione antishock -Proteggere le vie aeree dai traumi -Rimuovere gli abiti troppo stretti -Puo essere utile una stimolazione periferica (acqua fredda) -Non somministrare nulla per bocca -Non fare alzare il paziente fino alla scomparsa dei sintomi -Pazienti con sincopi vasovagali dovrebbere essere istruiti sullevitare quelle condizioni di stimolazione vagale -Episodi dovuti a deplezione di volume intravascolare possono essere evitati assumendo sali e liquidi prima dellevento

20 - Farmaci vagolitici (atropina) per sindrome vasovagale - Pazienti con ipotensione ortostatica (alzarsi lentamente dal letto e dalla sedia), movimenti con gli arti inferiori proma di alzarsi facilitano il ritorno venoso dalle estremita), sospensione di farmaci ipotensivanti, dormire con la testa rialzata e indossare calze elastiche. -Pazienti con sindrome del seno carotideo devono evitare di indossare camicie strette, manipolazioni del collo, movimenti che stimolano i barocettori carotidei ed imparare a girare tutto il corpo, piuttosto che solo la testa per guardare da un lato. -E consigliabile il ricovero quando lepisodio può essere dovuto ad una anomalia rischiosa per la vita o se sembra essere probabile che si ripeta.

21 Diagnosi finale (pazienti ricoverati, 450) 12% 34% 54% cardioascolare non cardiovasc indeterminata

22 Diagnosi finale (intera popolazione, 781 pazienti) 9% 25% 66% cardionvascolare non cardiovasc indeterminata

23 SINCOPE: perché è un problema Sintomo transitorio, non malattia Diagnosi causale spesso presuntiva Più meccanismi fisiopatologici possono interagire Ampia variabilità del processo diagnostico


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