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CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo termine Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo.

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Presentazione sul tema: "CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo termine Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo."— Transcript della presentazione:

1 CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo termine Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo termine

2 FM. F. 82 anni FRCV: ipertensione arteriosa, dislipidemia e familiarità positiva per cardiopatia ischemica, sovrappeso (BMI 27,6 Kg/m2). Co-patologie: vasculopatia carotidea non critica, MRGE, malattia di Raynauld. Terapia: ASA 100 mg, Valsartan 160 mg, Simvastatina 20 mg, Pantoprazolo 20 mg

3 ANAMNESI CARDIOLOGICA : angina cronica stabile e riscontro coronarografico di coronaropatia trivasale trattata mediante CABG: arteria mammaria interna sinistra (LIMA) su arteria discendente anteriore; arteria mammaria interna destra (RIMA) su coronaria destra e graft venoso sequenziale (SVG) su ramo intermedio e marginale ottuso : Ripresa di angina (CCS2) e studio coronarografico con evidenza di bypass pervi e occlusione di coronarie native. Alla terapia domiciliare viene aggiunto Diltiazem 60 mg x 3 die e nitrati TTS 5 10 mg. La paziente riferisce successivamente sostanziale benessere, lamentando tuttavia alcuni episodi ipotensivi (fino a 90/60 mmhg) sintomatici per cui viene sospeso Valsartan.

4 - 2009: ripresa di angina da sforzo (CCS3) per cui eseguiva SPECT: segni di ischemia inducibile in sede inferiore.

5 - 2009: evidenza coronarografica di stenosi critiche su RIMA per coronaria destra allostio, allanastomosi distale e su coronaria destra nativa a valle dellanastomosi trattate mediante impianto di stent medicati al taxolo (procedura complicata da ematoma retroperitoneale)

6 Parametri durante il ricovero: - PA 120/70 mmhg - FC 78 bpm (RS) Esami di Laboratorio: emoglobina 13,2 g/dl, colesterolo totale 179 mg/dl, colesterolo LDL 115 mg/dl, HDL 38 mg/dl, trigliceridi 125 mg/dl, creatinina 0.85 mg/dl (eGFR 68 ml/min/1.73m2), glicemia basale e funzionalità epatica nei limiti. Ecocardiogramma TT: nei limiti La paziente viene dimessa con: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo 2,5 mg Rosuvastatina 10 mg

7 ripresa di angina da sforzo a bassa soglia (CCS 4) per cui eseguiva nuova coronarografia con riscontro di restenosi intrastent medicato (taxolo) al tratto prossimale di RIMA trattata mediante angioplastica con pallone medicato. - dopo circa 6 mesi, ripresa di angina da sforzo con evidenza di restenosi intrastent al tratto prossimale di RIMA e progressione di malattia allanastomosi distale verso coronaria destra per cui si procedeva ad angioplastica percutanea ed impianto di stent medicati alleverolimus.

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9 La paziente pertanto viene dimessa con: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo 2,5 mg Rosuvastatina 10 mg Parametri durante il ricovero: -PA 100/60 mmhg -FC 65 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo totale 133 mg/dl, colesterolo LDL 68 mg/dl, HDL 40 mg/dl, trgliceridi 125 mg/dl, creatinina 0.87 mg/dl, funzionalità epatica nei limiti. Durante il ricovero, si incrementava dosaggio di beta bloccante non tollerato per comparsa di ipotensione sintomatica (PA 85/60 mmhg).

10 - Gennaio 2011: accesso in pronto soccorso per angina a bassa soglia associato a dispnea in assenza di alterazioni elettrocardiografiche e di movimento enzimatico. TAC CORONARICA: restenosi critica dellanastomosi prossimale e distale di RIMA e buon esito di angioplastica e stent su coronaria destra. ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO: Vsx di normali dimensioni, cinesi globale e regionale nei limiti, FE 60%, insufficienza mitralica lieve, alterato rilasciamento diastolico, lieve dilatazione atriale sinistra (volume 68 ml), insufficienza tricuspidale media con moderata ipertensione polmonare (PAPS 40 mmhg) e Vdx lievemente disfunzionante (TAPSE 16 mm).

11 Si poneva indicazione a prosecuzione di terapia medica. QUALE TERAPIA INTRAPRENDERE ORA? Parametri della paziente: -PA 105/60 mmhg -FC 68 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo totale 160 mg/dl, LDL 95 mg/dl, HDL 40 mg/dl, trigliceridi 123 mg/dl, creatinina 0.78 mg/dl.

12 TERAPIA: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo 2,5 mg Ivabradina 5 mg x 2 die Lasix 25 mg Rosuvastatina 20 mg La paziente ottiene un po di sollievo..ma i sintomi sono ancora presenti per sforzi modesti (CCS3)..

13 La paziente viene sottoposta a TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSIONALE per valutare il carico ischemico residuo SPECT positiva in sede inferiore e settale

14 -Giugno 2011 …la Signora è molto determinata e non si arrende.. Decide di sottoporsi nuovamente a studio coronarografico e tentativo di PTCA.....risultato infruttuoso per impossibilità ad incannulare il bypass..

15 QUALE TERAPIA INTRAPRENDERE ORA? Terapia suggerita: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Lasix 25 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo 2,5 mg Ivabradina 5 mg x 2 die Rosuvastatina 20 mg Ranolazina 375 mg x 2 Parametri della paziente: -PA 100/60 mmhg -FC 54 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo LDL 55 mg/dl, HDL 39 mg/dl, creatinina 0.98 mg/dl, emocromo e funzionalità epatica nei limiti. 500 mg x2 750 mg x 2

16 DOPO 3 MESI DI TERAPIA RIVEDIAMO LA PAZIENTE IN AMBULATORIO: Parametri: -PA 100/60 mmhg -FC 55 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo LDL 55 mg/dl, HDL 39 mg/dl, creatinina 0.98 mg/dl (eGFR 58 ml/min/1.73m2) La paziente è sintomatica per angina da sforzo per sforzi moderato-intensi (CCS2- CCS1) con giorni buoni e giorni meno buoni.

17 ALLA SPECT DI CONTROLLO SPECT positiva ancora in sede inferiore ma di entità minore rispetto alla precedente.

18 GRAZIE PER LATTENZIONE


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