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Francesca Buffoli Divisione di Cardiologia Ospedale C. Poma Mantova Cardiopatie di genere in UTIC: Omogeneità e differenze di trattamento nei due sessi.

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1 Francesca Buffoli Divisione di Cardiologia Ospedale C. Poma Mantova Cardiopatie di genere in UTIC: Omogeneità e differenze di trattamento nei due sessi

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3 Cause di morte nei Paesi Europei European Heart Journal (2006) 27, % 55%

4 AHA. Heart Disease and Stroke Statistics–2005 Differenze di genere TREND DI MORTALITA CARDIOVASCOLARE NEGLI USA

5 Jneid Circulation 2008; 118: MORTALITA INTRAOSPEDALIERA PER IMA (dati GWTG USA ) Mortalità intaospedaliera % N= pz IMA

6 PROGNOSI A LUNGO TERMINE per IMA Differenze di Genere Heart disease and stroke statistic AHA 2006 UOMINIDONNE

7 Jneid et al Circulation P< IMA: PROFILO DI RISCHIO Dati GWTG ( pz USA con AMI )

8 Champney et al. Heart 2009; 95: MORTALITA INTRAOSPEDALIERA PER IMA (dati NRMI pz )

9 pz con STEMI MORTALITA AGGIUSTATA PER SCORE DI RISCHIO EXTRACT TIMI 25 NEJM 2006

10 Bias culturale (scarsa percezione del rischio per patologia cardiovascolare nelle donne e nei curanti) Donne e UTIC:

11 Base: 1000 donne emiliane anni Le donne e la conoscenza delle malattie cardiovascolari

12 Le donne e la conoscenza delle malattie cardiovascolari Quali considera i principali fattori di rischio per il cuore? Base: 1000 donne > 50 anni

13 Quali, tra le seguenti malattie, Le incutono maggiori timori? Base: 1000 donne > 50 anni Le donne e la conoscenza delle malattie cardiovascolari

14 Cause di morte nei Paesi Europei European Heart Journal (2006) 27, % 55%

15 Dey et al. Heart 2009; 95: PRESENTAZIONI CLINICHE ATIPICHE per IMA dati GRACE pz con ACS

16 MANCATA OSPEDALIZZAZIONE per STEMI Pazienti non ospedalizzati (%) Pope NEJM 2000

17 età x persone/anno INFARTI NON RICONOSCIUTI PER GENERE (Rotterdam Study) Eur. Heart J. 2006

18 UOMINI DONNE P N RITARDO DECISIONALE (ore) 2.6 ± ± 2.6 <0.001 DTB 1.9 ± ± 2.3 <0.001 RITARDO EVITABILE: Differenze di genere (Studio Cadillac) Lansky Circulation 2005

19 AUMENTANO il ritardo RIDUCONO il ritardo Fattori socio- demografici/personali Età avanzata (>65 aa) Sesso femminile Storia di diabete Essere sposati Livello di istruzione elevato (>12 aa) Reddito alto Fattori contestuali Comparsa dei sintomi di notte Essere soli in casa Dolore moderato Distanza dallospedale Chiamare il MMG Vicinanza di parenti/amici Essere fuori casa dalla comparsa dei sintomi Chiamare lambulanza Fattori cognitivi/emotivi Mancato riconoscimento dei sintomi Paura di disturbare Percezione corretta dei sintomi Comprensione della necessità di un intervento medico Ritardo decisionale: Determinanti Studio GISSI, 1995; Brown et al., 2000; Finnegan et al., 2000 Leslie et al., 2000; Penny et al., 2001; Pattenden et al., 2002

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21 Champney et al. Heart 2009; 95: Jneid et al Circulation STEMI : TERAPIA RIPERFUSIVA Dati GWTG ( ) e NRMI 4-5 ( ) % n n * *

22 DONNE UOMINI Coronarografia a 30 giorni Rivascolarizzazione a 30 giorni % p < NEJM 2006 STEMI : RICORSO A PROCEDURE INTERVENTISTICHE Studio EXTRACT TIMI 25

23 Dati gwtg Jneid et al Circulation 2008; 118: Jneid et al Circulation 2008 Differenze di genere INDICATORI DI PERFORMANCE CLINICA per ACS Dati GWTG USA All p < N = STEMI

24 DIVERSE COMPONENTI DEL DATO ECCESSO DI MORTALITA INTRAOSPEDALIERA NELLE DONNE CON IMA Milcent C. et al. Circulation 2007 Francia pz ricoverati per IMA

25 Jacobs Circ Cardiovasc Intervent 2009;2: MORTALITA INTRAOSPEDALIERA dopo PCI

26 Jacobs Circ Cardiovasc Intervent 2009;2: Mortalità dopo PCI

27 Jacobs Circ Cardiovasc Intervent 2009;2: Complicanze vascolari dopo PCI

28 Moscucci EUR Heart J 2003 ACS: Fattori predittivi di sanguinamento Registro GRACE

29 Fattori predittivi di sovradosaggio degli antitrombotici

30 Bias culturale (scarsa percezione del rischio per patologia cardiovascolare nelle donne e nei curanti) Bias biologico (specificità biologica, fisiopatologica e clinica della malattia cardiovascolare nella donna) Donne e UTIC:

31 Le placche aterosclerotiche nelle donne

32 Virmani et al ATVB 2000;20: Le placche aterosclerotiche nelle donne

33 Kramer et al. JACC Sept 2009 Le placche aterosclerotiche nelle donne EROSIONE ASSOCIATA A: Sesso femminile Trombo Datato Embolizzazione intramiocardica (distale)

34 MITO: Gli uomini sono dei buoni surrogati delle donne Donne e UTIC

35 >75% dei trials clinici in cardiologia arruolano meno del 30% di donne, dunque nessuno di questi avrebbe la potenza statistica per trarre conclusioni significative nelle donne Le scelte terapeutiche nelle donne allo stato attuale sono fondate su analisi post hoc di trials condotti primariamente nelluomo e sui risultati di registri Necessità di trials con disegno statistico adeguato a supportare conclusioni significative nelle donne CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA

36 Perché le donne sono sottorappresentate? … età avanzata ….. maggiore comorbidità …. minore consenso(soprattutto per follow up e visite) … minore accesso ai reparti che eseguono trial randomizzati …. bias di genere dellinvestigator e dei coordinatori

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38 Trial subjectswomen%references GISSI Lancet 1986;1: ISIS Lancet 1988;2: GISSI Lancet 1990;336:65-71 GISSI Lancet 1994;343: S Lancet 1994;334: ISIS Lancet 1995;345: SMILE NEJM 1995;332:80-85 EMIAT Lancet 1997;349: GISSI-P Lancet 1999;354: CIBIS Lancet 1999;353:9-13 Il genere donna negli studi europei S. Priori, Policy Conference on CVD in Women

39 Trial ndonnefarmacoreferences CURRENT OASIS % CLOPIDOGREL HIGH DOSE Vs Clopidogrel standard ESC 2009 TRITON TIMI % PRASUGREL+ASA VS CLOPIDOGREL+ASA NEJM 2008 PLATO % TICAGRELOR + ASA VS CLOPIDOGREL + ASA ESC 2009 HORIZON AMI % BIVALIRUDINA Vs Gp 2B3A + EPARINA NEJM 2008 Il genere donna negli studi sui nuovi antiaggreganti piastrinici Conosciamo davvero gli antiaggreganti nelle donne ??

40 Conclusioni: La Donna in UTIC: … ETÀ AVANZATA ….. MAGGIORE COMORBIDITÀ …. SOTTODIAGNOSTICATA (sintomi atipici, ridotta accuratezza dei test nelle donne)... SOTTOTRATTATA (maggiore ritardo, minore ricorso a terapie farmacologiche e interventistiche) … TRATTATA in modo PREGIUDIZIALE

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43 FATTO: le donne sono sottorappresentate in tutti i trial clinici MITO: Gli uomini sono dei buoni surrogati delle donne Donne e UTIC:

44 1.Bias culturale (scarsa percezione del rischio per malattia e scarsa consapevolezza del rischio per patologia cv nelle donne e nei curanti) 2.Bias biologico (specificità biologica, fisiopatologica e clinica della malattia cardiovascolare nella donna) 3.Bias di genere (le donne solo perché donne sono SOTTOTRATTATE oppure TRATTATE in modo PREGIUDIZIALE) I TRE BIAS

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