La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Learning Center ANMCO Il contributo dellinfermiere nella prevenzione del rischio cardiovascolare Firenze, 10-11 aprile 2002 Il ruolo della diagnostica.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Learning Center ANMCO Il contributo dellinfermiere nella prevenzione del rischio cardiovascolare Firenze, 10-11 aprile 2002 Il ruolo della diagnostica."— Transcript della presentazione:

1 Learning Center ANMCO Il contributo dellinfermiere nella prevenzione del rischio cardiovascolare Firenze, aprile 2002 Il ruolo della diagnostica strumentale Domenico Miceli Dipartimento di Cardiologia Ospedale Monaldi - Napoli Area Nursing ANMCO

2 INDAGINI STRUMENTALI Come il paziente meglio curato non è necessariamente quello che prende più farmaci, così la diagnosi migliore non è necessariamente quella effettuata con il maggior numero di test Ogni test rappresenta un costo, un rischio e un ipotesi diagnostica e dunque ogni test non necessario o non giustificato è un test di troppo

3 Costi ed Effetti di un Intervento Miglioramento della salute Risparmi sanitari (e non) DirettiIndirettiIntangibiliDirettiIndirettiIntangibili CCEE

4 APPROPRIATEZZA Doing the right things right E appropriata quella prestazione per cui i benefici peP Ogni prescrizione e oOgni trattamento devono comunque essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche, alla massima correttezza e allosservanza del rapporto rischi/benefici (Codice deontologico)

5 METODI DI VALUTAZIONE DELLAPPROPRIATEZZA M MMetodo ACC/AHA: classe I: appropriata classe II (a – b) classe III: inappropriata Metodo della RAND/UCLA : 1 –3 indicaz. inappropriata (per sovra -sottoutilizzo) 4 – 6 incerta 7 – 9 appropriata

6 INDAGINI STRUMENTALI Prevenzione primaria e secondaria I livello Clinica - E CG – Rx torace II livello ECG da sforzo, Ecocardiogramma, Ecostress, Scintigrafia miocardica, ECGD Holter, Monitoraggio dinamico PA III livello Coronarografia

7 VCS AD AA AP VD VS

8 ECG

9 INDAGINI STRUMENTALI C.Rapezzi Una nuova metodica diagnostica in Cardiologia: l ECG La Cardiologia nella Pratica Clinica,1999

10

11

12

13 INDAGINI STRUMENTALI Concetto di sensibilità e specificità Sensibilità = è la probabilità che un test sia positivo in presenza di malattia Specificità = è la probabilità che un test sia negativo in assenza di malattia Sensibilità = identifica i veri malati Specificità = identifica i veri sani ECG: poco sensibile e poco specifico ECG da sforzo: + sensibile e + specifico

14 A riposo Durante sforzo

15 ECG DA SFORZO Quale ruolo nello screening della cardiopatia ischemica ? Valutare pz.asintomatici con FdR multipli per CI Valutare la presenza di CI in soggetti con lavori a rischio (es. piloti daereo) CLASSE II Solo il 30% dei soggetti con ischemia ha dolore toracico Linee Guida ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC 2000

16 ECG DA SFORZO Differenze uomo/donna Falsi positivi sono più comuni nelle donne Falsi negativi sono più comuni negli uomini Qual è la % di rischio ? Complicanze gravi Complicanze gravi ( IMA/aritmie minacciose) 0,05% ( 5 : ) Morte 0,01 % ( 1 : )

17 ECG DA SFORZO Esistono indagini alternative ? Eco stress Scintigrafia da stress con tallio Sono più accurate (specie nelle donne) ma sono meno prontamente disponibili più invasive più costose

18

19 A riposo

20 Durante stress

21 Ecostress Laccuratezza diagnostica per CI è sovrapponibile alla scintigrafia, anche se con specificità e sensibilità specie nei monovasali La scelta del tipo di stress (sforzo fisico/dobutamina) è affidata alloperatore in base alle controindicazioni eventuali alla dobutamina o alla disponibilità delle apparecchiature, avendo la stessa accuratezza diagnostica

22

23 Ecostress La sensibilità è in caso di test sottomassimale, pz. monovasali, sesso femminile, terapia betabloccante e stenosi coronariche distali La specificità è in caso di finestra acustica inadeguata, malattia dei piccoli vasi, BBS, cardiomiopatie

24 Ecostress quando è indispensabile Pz con fondato sospetto clinico di CAD ed incapaci di eseguire sforzo fisico Pz con IMA recente, per la stratificazione prognostica, incapaci di eseguire test da sforzo Pz con IMA pregresso ed FE (< 40%) per identificazione di vitalità miocardica

25 Ecostress quando è utile ECG da sforzo dubbio o non conclusivo (sottomassimale, ipertesi con IVS, terapia digitalica, pregresso IMA anteriore) quando è superfluo Pz con ecg da sforzo massimale negativo Pz con scintigrafia positiva per ipoperfusione reversibile in un solo segmento miocardico, per conferma diagnostica

26 INDAGINI STRUMENTALI Il Teorema Di Bayes Thomas Bayes Descrive laumento di informazione fornito dallapplicazione di un test ad una data popolazione Conoscendo la probabilità pre-test di malattia in quel paziente e la sensibilità e la specificità del test impiegato,si calcola la probabilità post-test di presenza e di assenza della malattia rispettivamente di un test positivo e di uno negativo

27 Solo colest. PA sistolica 165 PAS 165 IVS Fumo PAS 165 IVS. Intoll.glucosio Froelicher 451 maschi asintomatici (escluso quelli con ECG anormale) Froelicher 570 maschi asintomatici Ellestad follow-up 609 pz consecutivi Test ergometrico positivo Colesterolo 310 Rischio di evento coronarico entro 6 anni in un uomo di 50 aa Valore predittivo dellECG da sforzo

28 Parlando di prevenzione… non possiamo suonare ad orecchio… Carta del rischio

29 Pz con FR multipli EcoDoppler Carotideo rischio di stenosi chirurgica 4% rischio di stenosi chirurgica 4% IPERTENSIONE ARTERIOSA : spessore mio-intimale ctd (IMT) > in ipertesi vs normotesi RISCHIO eventi coronarici e cerebrali

30 General Practice Scoring System 9 x età in anni x PAS in mmHg + 70 se cardiopatia ischemica + 90 se fumatore 20/dì (130 se > 20) se > 1000 rischio ictus indicazione diagnostica Coppola WG, 1995

31 Associazione tra malattia carotidea e successivi eventi coronarici Furberg,In: Willerson JT, Cohn JN, eds. Cardiovascular Med. New York, Churchill- Livingstone,1995 Rischio relativo di infarto miocardico

32 Validità e importanza dell ECD TSA IMT ecografico = IMT istologico Ha gli stessi fattori di rischio della CI Elevata correlazione con la prevalenza di CI La gravità di IMT carotideo alle rilevazioni trasversali si correla con la CI valutata con angiografia Il principale fattore predittivo di CI è lo spessore della parete carotidea Wong et al. Arterioscler Thromb Salonen et al. Arteriosclerosis Salonen et al. J. Int Med Wofford et al. Arterioscler Thromb. 1991

33 Fattibilità attuale ECD TSA Monaldi:2700/anno Fumo di sigarettaSintomi FR multipli Frequenza stenosi chirurgiche 1.9%5.6% EAC indicate52/anno151/anno Rischio di ictus maggiore 2.5%/anno5.0%/anno EAC x 1 ictus evitato a 5 anni Ictus evit.a 5 aa3.930 Efficacia screening con ECD TSA Efficacia screening ECD TSA

34 Prevenzione cardiovascolare Strumenti nelle mani del clinico Anamnesi Esame obiettivo Carta del rischio Ecg- rx torace Ecocardiografia

35 ECOCARDIOGRAMMA non invasivo largamente disponibile privo di rischi ripetibile costo contenuto MA…INUTILE IN PAZIENTI NON SELEZIONATI !!

36 SCREENING ECOCARDIOGRAFICO Asintomatici Classe I giovani per attività sportiva agonistica storia familiare di malattia CV trasmessa geneticamente (CMI, s.di Marfan) pz candidati a chemioterapia Classe II pz con malattia sistemica che può coinvolgere lapparato CV asintomatici con BBD,BBS, BAV II-III grado Classe III popolazione generale Linee Guida ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC 2000

37 Non solo cardiopatia ischemica… A tutti i pazienti con soffio fare un ecocardiogramma? Indicazione Appropriata (Classe I) Soffio in un paziente con sintomi cardio- respiratori Soffio in un paziente asintomatico se le caratteristiche cliniche indicano una probabilità almeno moderata che il soffio sia espressione di una malattia cardiaca strutturale

38 Non solo cardiopatia ischemica… A tutti i pazienti con soffio fare un ecocardiogramma? Indicazione Discussa (Classe IIa) Soffio in paziente asintomatico a bassa probabilità di cardiopatia, ma nel quale lesame cardiovascolare clinico convenzionale non è in grado di escludere con ragionevole certezza la possibilità di una cardiopatia

39 Non solo cardiopatia ischemica… A tutti i pazienti con soffio fare un ecocardiogramma? Indicazione Non Appropriata (Classe III) Soffio innocente tipico o funzionale in un paziente asintomatico valutato da personale esperto Gordon, J Am Coll Cardiol 1993

40 IPERTENSIONE ARTERIOSA ECOCARDIOGRAMMA Quando? giustificato sospetto di IVS ( ECG:diagnosi IVS con sensibilità vs ECO ) necessità di definizione accurata del rischio CV in pz. con: PAS 200 – PAD 120 documentazione di pressione ambulatoriale > 135/> 85 in ore diurne (valore medio) sovrappeso (BMI > 27 Kg/m 2 ) proteinuria macroscopica / microalbuminuria

41 Koren MJ et al. Ann Int Med 114;1991: Ipertrofia ventricolare sinistra e rischio cardiovascolare

42 Ipertrofia Dilatazione Ventricolo normale Rimodellamento concentrico Ipertrofia concentrica Ipertrofia eccentrica Disfunzione sistol.VS Scompenso cardiaco

43 Relative Wall Thickness (LV Hypertrophy)(Normal) (Normal-eccentric) (Concentric) 50 g/m SBP SBP CO CO TPR TPR SBP SBP CO CO TPR TPR SBP SBP CO CO TPR TPR SBP SBP CO CO TPR TPR Adapted from Ganau A et Al: JACC 1992;19: Calcolo della massa ventricolare sinistra

44

45

46 Vasan RS,Larson MG, Leip EP et Al. Impact of High-Normal Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease N Engl J Med,2001;345:

47 Esame del fondo oculare

48 in pz iperteso Diagnosi di coronaropatia in pz iperteso % di pz.con angina tipica e coronarie normali prevalenza di ischemia silente spesso presente microangiopatia DIAGNOSI DI CORONAROPATIA CORONAROGRAFIA

49 in pz iperteso Diagnosi di coronaropatia in pz iperteso ECG DA SFORZO: IVS 35% FP Ecostress e tecniche nucleari accuratezza ECG DINAMICO pro: spesso gli episodi ischemici sono silenti contro: significato clinico predittivo dubbio CORONAROGRAFIA

50 Coronarografia

51

52 La salute è una condizione provvisoria che non lascia presagire nulla di buono Roberto Gervaso, 1999


Scaricare ppt "Learning Center ANMCO Il contributo dellinfermiere nella prevenzione del rischio cardiovascolare Firenze, 10-11 aprile 2002 Il ruolo della diagnostica."

Presentazioni simili


Annunci Google