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Sicurezza della terapia con Antipsicotici ed Antidepressivi A cura di: Dott. Vincenzo Signoretta.

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Presentazione sul tema: "Sicurezza della terapia con Antipsicotici ed Antidepressivi A cura di: Dott. Vincenzo Signoretta."— Transcript della presentazione:

1 Sicurezza della terapia con Antipsicotici ed Antidepressivi A cura di: Dott. Vincenzo Signoretta

2 Antipsicotici..FGA e SGA…

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4 Diverso profilo recettoriale Ma ha senso parlare di generazioni di AP?

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6 Tyrer P, Kendall T. The spurious advance of antipsychotic drug therapy. Lancet 2009; 373: 4-5

7  1493 pz randomizzati a: Olanzapina, Perfenazina; Quetiapina; Risperidone; Ziprasidone e seguiti per 18 mesi  Comparava efficacia e tollerabilità Studio CATIE Clinical Antipsychotic Trial for Intervention Effectiveness Studio CATIE Clinical Antipsychotic Trial for Intervention Effectiveness Lieberman JA et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353:

8 Antipsicotici..FGA e SGA…

9  212 trials più di 43 mila pz;  In ordine di efficacia Clozapine; amisulpride; olanzapine; risperidone; paliperidone; zotepine ;haloperidol; quetiapine; aripiprazole; sertindole; ziprasidone; chlorpromazine; asenapine; lurasidone; iloperidone  Miglior per tutte le cause d’interruzione Amilsupride, peggiore Aloperidolo  Miglior per EPS Clozapina peggiore Aloperidolo  Miglior per sedazione Amisulpride peggiore Clozapina  Miglior per aumento di peso Aloperidolo peggiore Olanzapina  Miglior per aumento di Prolattina Aripirazolo peggiore Paliperidone  Miglior per prolungamento Q-T Lurasidone peggiore Sertindole  Conclusione dello studio: “Gli Antipsicotici differivano sostanzialmente in effetti collaterali e piccole ma robuste differenze sono state osservate nell’ efficacia. I nostri risultati mettono in discussione la semplice classificazione degli antipsicotici in prima generazione e seconda generazione. Piuttosto, le gerarchie nei vari settori dovrebbero aiutare i medici ad adattare la scelta dell’ antipsicotico alle esigenze dei singoli pazienti….  Conclusione dello studio: “Gli Antipsicotici differivano sostanzialmente in effetti collaterali e piccole ma robuste differenze sono state osservate nell’ efficacia. I nostri risultati mettono in discussione la semplice classificazione degli antipsicotici in prima generazione e seconda generazione. Piuttosto, le gerarchie nei vari settori dovrebbero aiutare i medici ad adattare la scelta dell’ antipsicotico alle esigenze dei singoli pazienti…. “

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11 Antipsicotici..i Rischi AP (I e II gen.) aumentano il rischio di complicazione cardiometaboliche nei pazienti schizofrenici, quest’ultimi hanno già un rischio basale maggiore rispetto alla popolazione generale De Hert M et al. Eur Psychiatry Sep;24(6):412-24

12 Antipsicotici..i Rischi Cardiaci…la morte cardiaca improvvisa Studio di coorte utilizzatori di neurolettici tipici (Aloperidolo e Tioridazina), utilizzatori di neurolettici atipici (Clozapina,Olanzapina,Quetiapina,Risperidone) e controlli follow up oltre 2 anni, età anni Conclusioni degli autori: gli utilizzatori sia dei neurolettici tipici che degli atipici hanno tassi di incidenza di morte cardiaca improvvisa più elevati di coloro che non usano antipsicotici, con un rapporto tra tassi di incidenza (IRR) di 2,00 per i tipici e di 2.27 per gli atipici. Gli utilizzatori degli antipsicotici di prima generazione non presentano rischi significativamente maggiori. Per entrambe le tipologie di farmaci, il rischio negli utilizzatori aumenta in modo significativo con l’aumentare delle dosi Ray WA et al. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med 2009; 360:

13 AP atipici vs AP tipici aumento di peso di 2,1 Kg Crossley NA et al. Efficacy of atypical vs typical antipsytchotics in treatment of early psychosis:meta-analysis BJP 2010;196:434-9 Olanzapina e Clozapina maggior impatto sull’aumento del peso vs AP atipici Rummel- Kluge C et al. Head-to-head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis Schizophr Res Nov;123(2-3): Newcomer JW, Haupt DW The metabolic effects of antipsychotic medications Can J Psychiatry Jul;51(8): Leucht et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis Lancet 2013; 382: 951–62 Antipsicotici..i Rischi Metabolici..Aumento Ponderale

14 Bak M, Fransen A, Janssen J, van Os J, Drukker M (2014) Almost All Antipsychotics Result in Weight Gain: A Meta- Analysis. PLoS ONE 9(4): e doi: /journal.pone Weight change (in kg) per period per antipsychotic medication. FGA SGA Cloz Olan

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16 FGA SGA

17 Antipsicotici..i Rischi Metabolici..Dislipidemia  Olanzapina e Clozapina sono i due farmaci che causano un maggiore incremento di trigliceridi, colesterolo totale ed LDL-c seguiti da Quetiapina e Clorpromazina  Metanalisi su 48 studi testa a testa tra AP atipici ha dimostrato un aumento statitisticamente significativo del colesterolo totale nei pz trattati con Olanzapina, Quetiapina e Risperidone rispetto a Ziprasidone e Aripiprazolo Rummel-Kluge C et al. Head-to- head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis Schizophr Res Nov;123(2-3): Antipsicotici..i Rischi Metabolici Iperglicemia e Diabete  Più alto rischio di diabete e associato al trattamento con clozapina ed olanzapina.  Olanzapine produced statistically significantly more increase in glucose levels from baseline to endpoint than amisulpride,aripiprazole, quetiapine,risperidone and ziprasidone Rummel-Kluge C et al. Head-to-head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis Schizophr Res Nov;123(2-3):  Insulinoresistenza da alterata regolazione parasimatica o alterazione funzionalità trasportatore Glu

18 Antipsicotici..IperprolattinemiaAntipsicotici..Iperprolattinemia  livelli fisiologici: valori normali 2-12 mg/L nel maschio; 4-20 mg/L nella femmina  Iperprolattinemia a breve termine nell’uomo: Perdita libido, Impotenza, Disturbi eiaculazione, Ridotta spermatogenesi, Ginecomastia. A lungo termine riduzione densità minerale ossea osteoporosi  Iperprolattinemia a breve termine nella donna: Disturbi mestruali, Amenorrea, Galattorrea, Infertilità, Perdita libido -Anorgasmia. A lungo termine riduzione densità minerale ossea osteoporosi Leucht et al. Lancet 2013; 382: 951–62 Amisulpride e Risperidone a vs Clozapina, Olanzapina, Ziprasidone, Quetiapina, Aripiprazolo Henderson et al. Prolactin related and metabolic adverse effect of atypical antipsychotics agent J Clin Psychiatry 2008; 69 (suppl): 32-44

19 Antipsicotici..rischio Neurologico EPS Acatisia spiacevole sensazione di stanchezza, impossibilità a rimanere seduti o fermi (Aripiprazolo anche a basse dosi) Parkinsonismo con tremori,rigidità dei movimenti, instabilità posturale Discinesia Tardiva con movimenti involontari di faccia, bocca, mandibola, tronco ed arti superiori ( incidenza SGA 0,8%, FGA 5,4%) Leucht et al. Lancet 2013; 382: 951–62

20 Antipsicotici..rischi: Ricapitolando… DsF Tibaldi G, Frau S. n.3/2012

21 FARMACI ASSOCIATI A PROLUNGAMENTO DEL Q-T SSRI-TRICICLICI ANTIPSICOTICI (VECCHIA E NUOVA GEN.) ERITROMICINA-CLARITROMICINA- AZITROMICINA (?) COTRIMOSSAZOLO MOXIFLOXACINA-LEVOFLOXACINA AMIODARONE-PROPAFENONE- SOTALOLO-DISOPIRAMIDE- FLECAINIDE ASSOCIAZIONE DI 2 O/+ FARMACI CARATTERISTICHE E CONDIZIONI DEL PZ RILEVARE QTc sito dove è possibile consultare liste di farmaci costantemente aggiornate con effetto sul prolungamento del Q-T

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24  Non esiste alcuna prova evidente di una diversa efficacia tra i diversi SSRI TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 9, 2013  Metanalisi su 117 RCT (25928 paz) che ha confrontato 12 antidepressivi di nuova generazione Conclusione: Sertralina farmaco di scelta per il migliore rapporto efficacia, tollerabilità, costi Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new- generation antidepressant: a multiple treatments metanalysis Lancet 2009; 373(9665):  miglioramento entro le prime due settimane di terapia; effetti positivi sostanziali possono essere necessarie anche quattro-otto settimane  Remissione clinica nel 30% circa dei pazienti (80% paz risponderà in modo temporaneo)  triciclici, controindicazioni (pazienti con storia di infarto o con aritmie cardiache) e le avvertenze [inizio con dosi basse da assumere la sera (per sfruttare l’effetto sedativo) da aumentare gradualmente] e le precauzioni (pazienti con glaucoma e ipertrofia prostatica)

25  studio di coorte oltre Pz età ≥65enni, seguiti per più di 10 anni da 570 MMG  SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) maggior rischio di cadute e di iponatriemia. Venlafaxina, mirtazapina e trazodone si sono associati ad una maggiore incidenza di mortalità per tutte le cause, tentato suicidio/autolesionismo, ictus/TIA, fratture e convulsioni.  TCA hanno causato meno effetti indesiderati e sono risultati i più sicuri. In particolare, il rischio assoluto/anno per mortalità da tutte le cause è stato del 7% negli anziani non trattati con antidepressivi, 8% con i triciclici, 10,6% con gli SSRI e 11,4% con gli altri antidepressivi.  studio di coorte oltre Pz età ≥65enni, seguiti per più di 10 anni da 570 MMG  SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) maggior rischio di cadute e di iponatriemia. Venlafaxina, mirtazapina e trazodone si sono associati ad una maggiore incidenza di mortalità per tutte le cause, tentato suicidio/autolesionismo, ictus/TIA, fratture e convulsioni.  TCA hanno causato meno effetti indesiderati e sono risultati i più sicuri. In particolare, il rischio assoluto/anno per mortalità da tutte le cause è stato del 7% negli anziani non trattati con antidepressivi, 8% con i triciclici, 10,6% con gli SSRI e 11,4% con gli altri antidepressivi.

26  Revisione sistematica 36 studi: non è giustificabile la scelta della Dulox. vs altri AD Gartlehner G et al Drug Saf 2009;32(12):  Dulox. nessun vantaggio in termini di efficacia vs altri AD, peggiore in termini di sicurezza vs alcuni SSRI e Venlafaxina Cipriani et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 10-2  dati limitati trattamento su anziani e su lungo termine

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28 SSRITCASNRI Irrequietezza,Disturbi del sonno,nausea,diarrea,cef alea, calo delle libido, anorgasmia, distubi dell’eccitabilità, aumento di peso, iposodiemia, affatticamento,capogiri, aumento fratture non vertebrali (donne), prolungamento Q-T ritenzione urinaria, stipsi,secchezze fauci, visione offuscata, confusione mentale, ipotensione arteriosa ortostatica, aumento ponderale, disfunzioni sessuali, prolungamento Q-T Simili a quelli degli SSRI+ maggiore sudorazione, tachicardia, ritenzione urinaria, aumento dose dipendente della PA, Venlafaxina riportati falsi- positivi saggi urine per fenciclidina e amfetamina  Trazodone : proprietà sedative,priapismo, ipotensione  Mirtazapina: proprietà sedative, stimola l’appetito, capogiri, secchezza fauci e stipsi raramente neutropenia febbrile  Bupropione: ansia, agitazione, aggressività, idee suicidarie, insonnia, cefalea, nausea, anoressia, crisi convulsive

29 FARMACI IN OGGETTO/INTERAGENTIEVENTO CLINICO SSRI,TCA,SNRI,TRIPTANI,TRAMADOLO, TAPENTADOLO,FENTANYL,SELEGILINA,FENELZINA,RASAGILINA SINDROME SEROTONINERGICA SSRI+FANS-SSRI+ASAEMORRAGIE G-I SSRI,TCA,ERITROMICINA,CLARITROMICINA,MOXIFLOXACINA,CI PROFLOXACINA,LEVOFLOXACINA,AP(FGA,SGA),COTRIMOSSAZ OLO, AMIODARONE,PROPAFENONE,DISOPIRAMIDE,SOTALOLO PROLUNGAMENTO Q-T SSRI+TAMOXIFENE (SOPRATTUTTO PAROXETINA INIB CYP2D6)INEFFICACIA TAMOXIFENE Interazioni Antidepressivi ….FARMACI DI FASCIA C DOMPERIDONE, PRUCALOPRIDE, LEVOSULPIRIDE, DESTROMETORFANO


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