Attualità nella chirurgia della Tiroide

Presentazione sul tema: "Attualità nella chirurgia della Tiroide"— Transcript della presentazione:

1 Attualità nella chirurgia della Tiroide
Dott. Gabriele Borri

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3 Agobiopsia tiroidea con ago sottile ( British Thyroid Association)
Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di artefatti tecnici che precludono l’interpretazione, oppure materiale adeguato con anomalo rapporto tra cellularità e contenuto colloideo) Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo e tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel caso vengano riscontrate solo cellule benigne. Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia follicolare. Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia noduli tiroidei benigni alla diagnosi istologica definitiva. Thy 4: lesione sospetta di malignità (giudizio sospetto ma non diagnostico di carcinoma papillare, midollare, anaplastico, o di linfoma). Thy 5: lesione di certa malignità (giudizio di inequivocabile carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore metastatico)

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5 Classificazione TNM Tx Il tumore primitivo non può essere definito
T0 Non evidenza di tumore primitivo T1 Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide T2 Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella sua massima dimensione, limitato alla tiroide T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore con minima estrinsecazione extratiroidea (es. estensione al muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritiroidei) T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, l’esofago, o il nervo laringeo ricorrente

6 Classificazione TNM T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale o ingloba la carotide o i vasi mediastinici I tumori multifocali di qualunque istologia dovrebbero essere segnalati come (m) (la classificazione viene determinata dal nodulo più voluminoso) es. T2 (m) Tutti i tumori anaplastici sono considerati T4 T4a Carcinoma anaplastico intratiroideo, operabile T4b Carcinoma anaplastico extratiroideo, non operabile

7 Classificazione TNM Nx I linfonodo regionali non possono essere definiti N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi regionali N1a Metastasi al VI livello (pretracheali, paratracheali e prelaringei/delfiani) N1b Metastasi unilaterali, bilaterali o controlaterali ai linfonodi laterocervicali o mediastici superiori

8 Classificazione TNM Mx Metastasi a distanza non valutabili
M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza

9 <45 anni Papillari, Follicolari >45 anni Papillari, Follicolari, Midollari Stadio I Ogni T,ogni N, M0 T N M0 Stadio II Ogni T, ogni N, M1 T N Mo Stadio III T1-T N1a M0 T No-N1a M0 Stadio IVa T1-T2-T3 N1b M0 T4a No-N1 M0 Stadio IVb T4b ogni N M0 Stadio IVc Ogni T ogni N M1

10 Due dita trasverse sopra il giugulo

11 Problematiche nella chirurgia della tiroide
Ricerca delle paratiroidi Ricerca del nervo ricorrente Sanguinamento nell’immediato post-operatorio

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13 Paratiroide superiore destra
Ricorrente destro

14 Novità nel campo dell’emostasi
Ligasure: procedura di elettrochirurgia bipolare a radiofrequanza che applica alta corrente e basso voltaggio per coagulare vasi e tessuti (a differenza del bisturi elettrico monopolare e bipolare che utilizzano alto voltaggio e bassa corrente) Energia Ultrasonica: sistema harmonic scalpel ultracision

15 Ligasure Sistema costituito da un generatore bipolare e da un manipolo a pedale che crea un processo di denaturazione del collagene,dell’elastina della parete vascolare e del connettivo dei tessuti che si fondono e si plasmano in una singola struttura,il coagulo,che si forma dal collagene del paziente stesso a formare un sigillo permanente che oblitera il lume del vaso

16 Sistema harmonic scalpel ultracision
Utilizza l’energia prodotta dagli ultrasuoni per il taglio emostatico e/o la coagulazione dei tessuti molli, è composto da un generatore di ultrasuoni, un comando a pedale e un manipolo che recentemente ha incorporato un semplice comando manuale Il generatore produce una naturale frequenza armonica di HZ

17 Sistema harmonic scalpel ultracision
Il raggio acustico è trasmesso al manipolo che converte l’energia prodotta dal generatore in movimento meccanico Vibrazioni del manipolo tramite cristalli piezoelettrici Le vibrazioni sono trasmesse alle lame con movimenti impercettibili (escursioni tra 50 e 100 micron)

18 Sistema harmonic scalpel ultracision
La frizione delle lame trasmessa ai tessuti causa la denaturazione delle proteine tramite la rottura dei legami ad idrogeno Il collagene e i proteoglicani si denaturano combinandosi con i fluidi a formare un coagulo a temperature relativamente basse (tra 50° e 100°) Evaporazione dei fluidi cellulari che conducono a un processo di frammentazione cavitaria intracellulare

19 Vantaggi dell’ultracision
Non c’è corrente elettrica attraverso il paziente Si forma un coagulo e non un’escara come per l’elettrobisturi e il Laser CO2 La dispersione di calore è molto inferiore all’elettrobisturi e al Laser CO2 (150°-400°) Il danno termico laterale è minimo

20 Confronto Distruzione epidermide Denaturazione collagene del derma
Ultracision 1mm q. 0.5mm q. Elettrobisturi 2.5mm q. 1.5 mm q. LaserCO2 4 mm q. 2.5 mm q.

21 Anelli per l’impugnatura
Ultracision Focus Permette la chiusura di vasi arteriosi, venosi, linfatici fino a 5 mm. di diametro Permette la chiusura Pulsanti per il comando manuale Manipolo

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23 Monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente

24 Sistema di registrazione elettromiografica intraoperatoria con
stimolatore elettrico e allarme sonoro Tubo elettrodo EMG endotracheale flessibile, monouso, con due elettrodi monopolari per lato a contatto con le corde vocali

25 Caratteristiche del tubo-elettrodo EMG
Monitoraggio dei muscoli laringei tiroaritenoidei Facile posizionamento da parte dell’anestesista Non necessarie manovre indaginose o traumatizzanti le corde vocali Il posizionamento è relativamente stabile e la registrazione EMG è affidabile Evitare l’uso di agenti paralizzanti anestetici

26 Svantaggi Costo significativo
Rischio di risposte falso-negative in caso di spostamento degli elettrodi (rotazione del tubo) Tubo monouso (sconsigliata la sterilizzazione per il rischio di deterioramento)

27 Principali tipi di risposta EMG con patterns acustici caratteristici
“BURST”: scariche non ripetitive sincrone con la manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo – possibilità di localizzazione) “TRAIN”: scariche asincrone ripetitive di durata variabile da diversi secondi a qualche minuto (trazione del nervo con ischemia da compressione o stiramento – espressione di maggiore sofferenza del nervo) “PULSE”: forma d’onda polifasica con segnali acustici scanditi a intervalli regolari come una mitragliatrice (stimolazione pulsata del nervo)

28 Vantaggi Mapping anatomico e identificazione più agevole del nervo ricorrente Allarme sonoro in caso di trauma nervoso misconosciuto Riduzione del trauma chirurgico durante la dissezione del nervo con migliore preservazione anatomica e funzionale Valutazione funzionale del nervo a fine intervento mediante stimolazione elettrica diretta

29 Considerazioni medico-legali
Il mancato impiego del monitoraggio o dello stimo- latore elettrico può esporre al rischio di rivendicazioni medico-legali?

30 M.I.V.A.T. Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy
Incisione cutanea cm.

31 Criteri di selezione Noduli max 30-35 mm.
Volume tiroideo max ml. Noduli sia benigni che maligni (carcinoma papillare a basso rischio osservato alla FNAB)

32 Contoindicazioni Presenza di un’adenopatia ecograficamente sospetta
Patologia neoplastica non a basso rischio Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali) Volumetria tiroidea inadeguata Alterazioni della colonna cervicale limitanti l’estensione del collo Pregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideo Precedenti irradiazioni o interventi sul collo Malattia di Basedow

33 Masse tiroidee ad impegno mediastinico
Oltre il 95% possono essere rimosse con incisione classica a collare bassa (DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, 1992; Singh, 1994) La quasi totalità delle lesioni è vascolarizzata dalle arterie tiroidee inferiori Il controllo del peduncolo vascolare inferiore e della innervazione ricorrenziale è spesso possibile dopo cauta ed attenta digito-lussazione della massa verso l’alto

34 Area di digito-lussazione

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37 Terapia chirurgica delle paralisi cordali monolaterali

38 Iniezione di grasso autologo
Punti di iniezione

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41 Tiroplastica secondo Montgomery

42 Tiroplastica secondo Montgomery

43 Terapia chirurgica delle paralisi cordali bilaterali
Cordotomia con Laser CO2 senza o con aritenoidectomia