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CHIRURGIA TORACICA DELLE METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando Montecatini Terme 28 Maggio 2005 DR MARINOZZI CLAUDIO ONCOLOGIA MEDICA AZIENDA.

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1 CHIRURGIA TORACICA DELLE METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando Montecatini Terme 28 Maggio 2005 DR MARINOZZI CLAUDIO ONCOLOGIA MEDICA AZIENDA SANITARIA FIORENTINA

2 METASTASI POLMONARI NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI LA POSSIBILITÀ DI CURARE UNA NEOPLASIA METASTATIZZATA AL POLMONE È AFFIDATA AD UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO LA CHIRURGIA HA UN RUOLO LIMITATO ALLE METASTASI POLMONARI CHE INSORGONO DOPO LUNGHI INTERVALLI LIBERI DA MALATTIA UNA QUOTA DI TUMORI (SARCOMI) METASTATIZZA QUASI ESCLUSIVAMENTE AI POLMONI. IN CASI SELEZIONATI TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO + RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI ALCUNI TUMORI (TESTICOLO) SI PRESENTANO CON MALATTIA POLMONARE DISSEMINATA CHE PUÒ ESSERE ERADICATA CON LA CHEMIOTERAPIA ALTRI TUMORI (RENE) SI CARATTERIZZANO PER METASTASI POLMONARI A LENTA CRESCITA LA ERADICAZIONE HA LO SCOPO DI INCREMENTARE LINTERVALLO LIBERO DA MALATTIA

3 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

4 METASTASI POLMONARI CIRCA IL 30% DI TUTTI I TUMORI MALIGNI PRESENTA DIFFUSIONE POLMONARE IN QUASI LA METÀ DEI CASI IL POLMONE RISULTA ESSERE LA SOLA SEDE DI DIFFUSIONE DEL TUMORE PRIMITIVO NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DI UNA NEOPLASIA E FREQUENTISSIMA LA DIFFUSIONE AL PARENCHIMA POLMONARE SEDE PRIMITIVA FREQUENZA METASTASI POLMONARI RENE50-75 TIROIDE65 MAMMELLA60 PANCREAS25-40 COLON-RETTO24-40 POLMONE34 STOMACO20-30 FEGATO20 PROSTATA13-53 OVAIO10

5 FREQUENZA METASTASI POLMONARI PRIMITIVOESORDIOAUTOPSIAPRIMITIVOESORDIOAUTOPSIA PROSTATA5 %15-50 %MELANOMA5 %66-80 % VESCICA7 %25-30 % TESTICOLO CELL. GERM. 12 %70-80 % UTERO< 1 %30-40 %OSTEOSARCOMA15 %75 % CERVICE< 5 %20-30 %TIROIDE7 %65 % PANCREAS<1 %25-40 %RENE20 %50-75 % ESOFAGO< 1 %20-35 %TESTA COLLO5 %15-40 % STOMACO< 1 %20-35 %MAMMELLA4 %60 % OVAIO5 %10-25 %POLMONE30 %40 % FEGATO< 1 %20-60 %COLON-RETTO< 5 %25-40 % Abruzzese BEST PRATICE OF MEDICINE 1999

6 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

7 FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI NUMERO DELLE METASTASI ? ISTOTIPO ? RESECABILITA DELLE METASTASI ? INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA ? ETA DEL PAZIENTE ? ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA ? TEMPO DI RADDOPPIAMENTO ?

8 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

9 FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI CHEST 1998 AUTOREISTOTIPO 3 Y SURVIVAL N° FATTORI PREDITTIVI EDLICH 1966 ADENOCARCINOMA (G.I – G.U. – BREAST) SARCOMA 24 %61 ISTOTIPO N° DI METASTASI INT. LIBERO DA MALATTIA THOMFORD 1963 ADENOCARCINOMA (G.I – G.U. – BREAST) SARCOMA 30 %203 N° DI METASTASI MALATTIA BILATERALE INT. LIBERO DA MALATTIA LINFONODI MEDIASTINICI ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA MARTINI 1971 SARCOMA43 %22 N° DI METASTASI INT. LIBERO DA MALATTIA ---- MORTON 1973 SARCOMA60 %60 N° DI METASTASI TEMPO DI RADDOPPIAMENTO -+-+ WILKINS 1978 ADENOCARCINOMA (G.I – G.U) MELANOMA 30 %142 ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA ISTOTIPO / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI

10 FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI CHEST 1998 AUTOREISTOTIPO 3 Y SURVIVAL N° FATTORI PREDITTIVI WONG 1993 MELANOMA23 %46N° DI METASTASI+ VAN GEEL 1996 SARCOMA38 %233 INT. LIBERO DA MALATTIA ETA > 40 ANNI ++++ FORQUIER 1997 RENE44 %30RESEZIONE COMPLETA+ ROBERT 1997 SARCOMA TERATOMA CARCINOMA MELANOMA 40 %276 N° DI METASTASI INT. LIBERO DA MALATTIA ---- PASTORINO 1997 EPITELIALE SARCOMA CELLULE GERMINALI MELANOMA 36%5206 INT. LIBERO DA MALATTIA N° DELLE METASTASI ISTOTIPO / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI

11 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

12 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI Il progetto di un registro internazionale delle metastasi polmonari fu lanciato nel 1990 con lo scopo di eseguire una metanalisi della esperienze accumulate dai maggiori centri americani ed europei di chirurgia toracica per: Definire fattori prognostici significativi Sviluppare un nuovo sistema di classificazione basato sulla sopravvivenza a lungo termine CENTRON° PAZIENTI (5290 totali) MEMORIAL SLOAN-KETTERING (New York)1075 HOSPITAL MONTSOURIS (Paris)561 ISTITUTO NAZIONALE TUMORI (Milano)548 THORAXCHIRURGIE (Gerlingen)528 MD ANDERSON CANCER CENTER (Houston)469 NATIONAL CANCER INSTITUTE (Bethesda)338 ISTITUTO RIZZOLI (Bologna)302 ROYAL BROMPTON HOSPITAL (Londra)289 ALTRI CENTRI1096 Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

13 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI 5206 casi di metastasectomia polmonare 4572 (88%) resezioni chirurgiche complete 634 (12%) metastasectomie incomplete Metastasi multiple 52 % Metastasi singole 46 % Mortalità operatoria: 1% Cht somministrata nel 38% dei pazienti: 22% prima della metastasectomia 16% dopo intervento chirurgico TIPO DI RESEZIONE WEDGE RESECTION67 % LOBECTOMIA O BILOBECTOMIA 21 % SEGMENTECTOMIA9 % PNEUMONECTOMIA3 % APPROCCIO CHIRURGICO TORACOTOMIA MONOLATERALE 58 % STERNOTOMIA MEDIANA 27 % TORACOTOMIA BILATERALE SINCRONA 11 % TORACOSCOPIA2 % SARCOMA: 42 % COLON: 14 % MAMMELLA: 9 % RENE: 8 % CELL. GERM.: 7 % MELANOMA: 6 % TESTA-COLLO: 5%

14 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI UNIVARIATA INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA > ILM > sopravvivenza NUMERO DELLE METASTASI sopravvivenza TIPO DI TUMORE PRIMITIVO Wilms e Cel Germinali > sopravvivenza ETA sopravvivenza FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI INDIPENDENTI ANALISI MULTIVARIATA PER PAZIENTI RESECABILI INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA NUMERO DELLE METASTASI TIPO DI TUMORE PRIMITIVO

15 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI NUMERO SOPRAVVIVENZA %MEDIANA 5 ANNI10 ANNIMESI GLOBALE INTERVALLO LIBERO MALATTIA 0 – 11 MESI – 35 MESI > 36 MESI NUMERO – TUMORE PRIMITIVO OSTEOSARCOMA SARCOMA TES. MOLLI COLONRETTO MAMMELLA RENE MELANOMA CELLULE GERMINALI NR Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

16 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI I METASTASI RESECABILE NESSUN FATTORE DI RISCHIO: DFI 36 MESI METASTASI SINGOLA II METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 1 FATTORE DI RISCHIO: DFI < 36 MESI O METASTASI MULTIPLE III METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 2 FATTORI DI RISCHIO: DFI < 36 MESI E METASTASI MULTIPLE IV METASTASI NON RESECABILE/I GRUPPI PROGNOSTICI SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) P < Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

17 SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI Dati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari 1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1° intervento NUMERO SOPRAVVIVENZA %MEDIANA 5 ANNI10 ANNImesi GLOBALE INTERVALLO LIBERO MALATTIA 0 – 11 MESI – 35 MESI > 36 MESI NUMERO – TIPO SINOVIALE SCHWANNOMA FIBROSA LEIOMIOSA ISTIOCITOMA LIPOSA Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

18 SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI Dati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari 1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1° intervento SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) P < Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

19 TUMORI DELLA MAMMELLA Dati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) 465 pazienti totali Friedel Eur J of Cardio-thoracic Surgery 2002

20 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

21 METASTASI POLMONARI MARCATORI TUMORALI ? DIAMETRO DELLE METASTASI ? RAPPORTO TRA DIAMETRO DELLE METASTASI (> / <) ? CHEMIOSENSIBILITA?

22 THE LAW OF 3: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS Tipo istologico del tumore primitivo Colon-retto28 Sarcoma tessuti molli19 Osteosarcoma13 Mammella9 Rene7 Vescica4 5 y Overall Survival Diametro 3 cm> 3 cm Numero 3> 3 DFI 3 anni> 3 anni Diametro > / < 33 Caratteristiche dei pazienti SessoN° pazienti Uomini34 Donne46 Età mediana51 (7-81) N° di metastasi Sede metastasi Unilaterali69 Bilaterali11 Chirurgia Resezione parziale65 Resezione segmentaria6 Lobectomia19 Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003

23 THE LAW OF 3: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS Significatività statistica per: Diametro DFI Ratio Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003 Sopravvivenza a 5 anni

24 CHIRURGIA METASTASI POLMONARI: k. COLON 47 pazienti sottoposti ad intervento Chirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon Median DFI 33 mesi Mortalità operatoria: 1,7 % 5 y OS: 48% Toshiko Sakamoto et al CHEST y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO 5 y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO Rena O et al Eur J Cardiothorac Surg pazienti sottoposti ad intervento Chirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon Median DFI 37,5 mesi Mortalità operatoria: 2 % 5 y OS: 41,1%

25 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

26 Chemiosensibilita NON ESISTONO STUDI RANDOMIZZATI DI METASTASECTOMIA POLMONARE VERSO TERAPIA MEDICA I DATI DI SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON METASTASI POLMONARI NON RESECATE RIPORTANO UNA MORTALITÀ PRESSOCHÈ TOTALE ENTRO 2 ANNI TUMORI GUARIBILI POSSONO BENEFICIARE DELLA CT ANCHE PZ CON DECLINO DEL PERFORMANCE STATUS MAMMELLA TESTICOLO CELL. GERMINALI GIST TUMORI CHEMIO SENSIBILI RESPONSE RATE 30-50% LA CT È INDICATA IN PRESENZA DI BUON PERFORMANCE STATUS COLONRETTO VESCICA SCLC OVAIO TUMORI CHEMIO INSENSIBILI PAZIENTI CON BUON PERFORMANCE STATUS DOVREBBERO ESSERE INSERITI IN TRIALS CLINICI EPATOCARCINOMA VIE BILIARI RENE MELANOMA

27 LUNGO SOPRAVVIVENTI NEL CA MAMMARIO METASTATICO

28 TUMORI A CELLULE GERMINALI IN FASE METASTATICA 5202 pazienti in fase metastatica di malattia e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 75% Sopravvivenza Globale a 5 anni dallinizio della cht: 80% International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO pazienti (44%) affetti da metastasi polmonari e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 67% Sopravvivenza Globale a 5 anni dallinizio della cht: 73% 3 GRUPPI PROGNOSTICI IN BASE A MEDIASTINO COME SEDE PRIMITIVA VALORI DI LDH, ΑFP, βHCG PRESENZA DI METASTASI VISCERALI NON POLMONARI

29 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

30 METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando ? Requisiti minimi per un trattamento chirurgico con finalità curative: Il tumore primitivo è controllato o controllabile Non vi sono metastasi extrapolmonari evidenziabili Il paziente è in grado di tollerare lintervento richiesto Non vi sono valide alternative terapeutiche Davidson Surgical Oncology 2001 INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA 36 MESI METASTASI SINGOLE O 3 METASTASI RADICALMENTE RESECABILI QUALUNQUE ISTOTIPO (++ Mammella – Rene – Colon - Osteosarcoma)

31 METASTASI POLMONARI DIMENSIONI DEL PROBLEMA POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ? CHEMIOSENSIBILITA DEL TUMORE PRIMITIVO QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO PROBLEMI APERTI

32 METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando ? INTEGRAZIONE TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA ? POCHI OPERATORI E AMPIE CASISTICHE ? + + PROBLEMI APERTI DICUSSIONE MULTIDISCIPLINARE DEL CASO


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