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Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste Roma, 29 gennaio 2009 Fellow up 2009 O SPEDALI R.

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1 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste Roma, 29 gennaio 2009 Fellow up 2009 O SPEDALI R IUNITI DI T RIESTE

2 La dimensione del problema …

3

4 Cancro della mammella metastatico Terapia a finalita palliativa Atteggiamento aggressivo inutile

5 Cancro della mammella metastatico ! Miglioramento terapeutico – sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa – sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

6 Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica QUINDI … –oltre linformazione biologica, OGGI la chirurgia può dare altro?

7 Quando la chirurgia può dare altro? Le indicazioni Il sito della metastasi La paziente

8 Quindi, se operare … Chi Quando Come

9 Il sito Le metastasi epatiche

10 Metastasi epatiche da carcinoma mammario 50% delle pazienti con malattia avanzata 15% dei casi di nuova diagnosi (Singletary, 2003)

11 Metastasi epatiche da carcinoma mammario Storia naturale 3-8 mesi Sopravvivenza mediana con CT sistemica mesi Occasionali sopravvivenze > 5 anni (Singletary, 2003)

12 Metastasi epatiche da carcinoma mammario Prognosi severa –Malattia extraepatica –Condizioni generali compromesse –Risposta variabile alla terapia sistemica (Singletary, 2003)

13 Metastasi epatiche da carcinoma mammario Sede unica di malattia 4-5% casi … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)! (Singletary, 2003)

14 Resezioni epatiche per meta da ca mammella AutoreN TrattamentoSopravvivenza Median5-aa10-aa Pocard CHIR/CTNS46NS Selzner CHIR/CT2422NS Raab CHIR/CT)4222NS Schneebaum 19946CHIR/CT42NS D Annibale CHIR/CT3230NS Yoshimoto CHIR/CT3430NS Elias CHIR/CT Singletary CHIRy/RFA/CT4055 (3-aa) NS

15 Le indicazioni Ann. Surg. 244 (4): 524, 2006

16 R esezioni epatiche per meta non colorettali ( , 41 Ospedali Francesi) MAMMELLA Gastroint. Urol. Melanoma Ginecol. Panc.-bil. ORL – polm. Altro Casi

17 Chi operare ? La paziente –ASA 1 – 2 ! Comorbidità –! Performance status –Dopo cht e/ormonoterapia –(Assenza malattia extraepatica) …

18 Chi operare ? La paziente –Valutazione i.o. Malattia extraepatica intraperitoneale Linfonodi peduncolo epatico »LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

19 Come operare ? Entità exeresi –numero e sede unica multipla unilobare

20 Come operare ?

21 margine di sezione adeguato (R0-R1) Resezione tipica (minore, maggiore) Resezione atipica

22 Quali risultati immediati? M.O. 0-2,3% Morbilità (6-14%) –Aspecifica –Specifica (Adam, 2006)

23 Quali risultati a distanza ? Ann. Surg. 244(6): 897, 2006

24 Chi operare ? (Adam, 2006)

25 I risultati a distanza (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006 ) Globale 45 m., a 5aa 41%, a 10 aa 22%)

26 I risultati a distanza (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)

27 I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Ripresa di malattia (69%, 10 m.) –Fegato 47%*, Extraepatica 15% * Redo surgery 42% –Sopravv. mediana Globale 32 m, 37% a 5 aa Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

28 Quali i fattori prognostici significativi ? (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Analisi univariata –DFI 24 m. –Malattia extraepatica –Risposta CT preop. –Margine di sezione (R0-R1 vs R2)

29 Quali i fattori prognostici significativi ? (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Modello prognostico –Score 0-3 Sopravv. a 5 aa 46% –Score 4-6 Sopravv. a 5 aa 33% –Score > 6 Sopravv. A 5 aa 2%

30 Quali i fattori prognostici NEGATIVI ? (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Analisi multivariata –Non risposta CT (p=0.008) –R2 (p=0.0001) –Redo surgery (p=0.01)

31 Esistono altri fattori prognostici significativi? LN + N^ Meta ER, PR, Her2 Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

32 Alternative alla resezione epatica ? RADIOFREQUENZA

33 Radiofrequenza Paz. non resecabili e/o non operabili –Percutanea –Videolaparoscopica (laparotomica) Esclusione siti extraepatici Eco i.o. –! Test-of-time (Livraghi, 2002)

34 Chirurgia: esiste allora un reale beneficio? quanto e legato alla terapia medica? quale la quota di pazienti che se ne può giovare? –1994 – 2004 (Adam, 2006) 248 paz. valutati 60 RESECATI (24%)

35 Conclusioni (Ann. Surg. 244; 6: , 2006)

36 SI –Efficace trattamento adiuvante –> sopravvivenza se –DFI lungo –Risposta CT –Rischio operatorio contenuto e bassa morbilità –(malattia solo epatica, ormonodipendente)

37 Il sito Le metastasi polmonari

38 Chirurgia delle metastasi polmonari 60-75% causa di morte Isolate nel 10-20% Sopravvivenza a 5aa < 30% Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS (Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002)

39 (Plancard, 2003) -M.O. 0-6% -Morbilita 8%

40 Chirurgia delle metastasi polmonari Le indicazioni Chi –! Comorbidità –Performance status –! Riserva polmonare p.o. Quando –! DFI

41 Le indicazioni Come –Toracotomia – VATS (Corballo, 2008) Resezione atipica – (Radiofrequenza)

42 Quali risultati ? (Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: , 2002)

43 I risultati

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47 Classi di rischio I: R0, DFI > 36 m, unica II: R0, DFI < 36 m. o multiple III: R0, DFI < 36 m. e multiple IV: R1-2

48 I risultati

49 (Cancer, 100(1):28-35, 2004)

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51 I risultati Sopravv. globale 45% a 5 aa, 30% a 10 aa, mediana 50 m.

52 I risultati (Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)

53 Modello di rischio DFS 36 mesi Diametro 2 cm –Alto rischio - Basso rischio (Plancard, 2004)

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55 Modello di rischio ALTO RISCHIOBASSO RISCHIO Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74% Sopr. a 10 aa 21% 42% (Plancard, 2004)

56 Chirurgia delle metastasi polmonari Sopravvivenza migliore* perche –Malattia più limitata? –Migliore performance status? –* sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)

57 Chirurgia delle metastasi polmonari ! DD con ca primitivo –Noduli multipli 75% meta –Nodulo singolo 50% ca,20% B,30% meta

58 Come fare per la DD? DFI Diagnostica strumentale –TC ?, RNM ?, PET ? –FNAB –VATS –(Toracotomia)

59 Chirurgia delle metastasi polmonari Avrebbe significato Rx torace nel follow-up?

60 47 casi M.O. 0, morbilita 5,8% Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m. Significativi –RE+ vs RE+: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002) –Her2 (p= 0.037) Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):

61 Prima linea: CT e/o ormonoterapia Ruolo della chirurgia: livello evidenza basso Accurata selezione pazienti ! DD con tumore primitivo Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): CONCLUSIONI

62 Chirurgia nel cancro della mammella metastatico Conclusioni … distant metastasis… CHALLENGE and a THREAT to a patients survival. (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007) Integrazione multidisciplinare Ulteriore opzione terapeutica –Terapia personalizzata


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