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TROMBOEMBOLIA POLMONARE Prof.ssa Paola Tomassetti.

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Presentazione sul tema: "TROMBOEMBOLIA POLMONARE Prof.ssa Paola Tomassetti."— Transcript della presentazione:

1 TROMBOEMBOLIA POLMONARE Prof.ssa Paola Tomassetti

2 EMBOLIA POLMONARE Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema venoso profondo (tromboembolia). Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie polmonari non trombotiche).

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4 LOCALIZZAZIONE DELLA TROMBOSI COME ORIGINE DI EMBOLIA POLMONARE

5 Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: QUADRO CLINICO: sintomi

6 Palla A et Al. Medicina Toracica 1986; 1: QUADRO CLINICO: segni

7 DIAGNOSI: radiografia del torace Negativa nel 12% dei casi Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) Strie atelettasiche Strie atelettasiche

8 DIAGNOSI: elettrocardiogramma Si presenta anormale nell80% dei casi. tachicardia sinusale tachicardia sinusale turbe del ritmo (extrasistolia, fibrillazione atriale) turbe del ritmo (extrasistolia, fibrillazione atriale) Segni di sovraccarico ventricolare destro: quadro S1Q3 quadro S1Q3 inversione dellonda T in V1-V4 inversione dellonda T in V1-V4 sottoslivellamento del tratto ST sottoslivellamento del tratto ST blocco di branca destro di nuova insorgenza blocco di branca destro di nuova insorgenza deviazione assiale destra deviazione assiale destra

9 Petruzzelli S et Al. G Ital Cardiol 1991; 21: DIAGNOSI: emogasanalisi arteriosa Ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) Ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) Ipocapnia Ipocapnia Alcalosi respiratoria Alcalosi respiratoria D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi

10 DIAGNOSI: tests di laboratorio

11 Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis (Brown MD et Al. Ann Emerg Med 2002; 40: ) The ELISA D-dimer test is highly sensitive (sensitivity = 0.94, 95% CI ) but non specific (specificity = 0.45, 95% CI ) for the detection of PE in the clinical setting. The reasons for low specificity are old age, cancer, inflammation, recent surgery.

12 DIAGNOSI: scintigrafia polmonare da perfusione: con macroaggregati di albumina marcata con 99 m -tecnezio (Tc) permette di rilevare aree fredde cioè poco o non perfuse da perfusione: con macroaggregati di albumina marcata con 99 m -tecnezio (Tc) permette di rilevare aree fredde cioè poco o non perfuse da ventilazione: con aerosol di 99 m -Tc-DTPA o altre particelle radiomarcate per identificare zone normalmente ventilate da ventilazione: con aerosol di 99 m -Tc-DTPA o altre particelle radiomarcate per identificare zone normalmente ventilate

13 DIAGNOSI: scintigrafia polmonare da ventilazione LIMITI

14 DIAGNOSI: TC spirale Visualizzazione diretta dellembolo come area di minor riempimento allinterno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto. Visualizzazione diretta dellembolo come area di minor riempimento allinterno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto. Visualizzazione del restante parenchima e delle strutture. Visualizzazione del restante parenchima e delle strutture. Ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentarie. Ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentarie. Monitoraggio nella terapia trombolitica. Monitoraggio nella terapia trombolitica. Sensibilità 53-89% Specificità %

15 DIAGNOSI: ecocardiografia Transtoracica Transtoracica Transesofagea Transesofagea Anomalie nel 47-74% dei casi con sovraccarico di volume-pressione (specie se TEP emodinamicamente significativa): ventricolo destro dilatatoventricolo destro dilatato ipocinesia della parete libera e non della regione apicale del ventricolo destroipocinesia della parete libera e non della regione apicale del ventricolo destro protrusione del setto interventricolare a sx e alterato rapporto delle camere dx-sxprotrusione del setto interventricolare a sx e alterato rapporto delle camere dx-sx dilatazione arterie polmonari prossimalidilatazione arterie polmonari prossimali Visualizazione dei trombi nelle arterie polmonari prossimali e nelle cavità cardiache di destra Identifica un sottogruppo con prognosi peggiore e candidato alla trombolisi

16 Variabile Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1 Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1 Degenza a letto >3 gg 1 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1 Edema di tutto larto o improntabile 1 Circolo collaterale superficiale 1 Polpaccio >3 cm del controlaterale 1 Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2 Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells (Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795)

17 Score = 0Bassa probabilità (5%) Score = 1-2Media probabilità (17%) Score 3 o piùAlta probabilità (75%) Calcolo della probabilità di TVP : score di Wells (Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795)

18 Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) non altrimenti spiegabili associato ad almeno uno dei tre segni radiografici (amputazione dellarteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare) in presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto. Alta (circa 90%) PROBABILITA CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: )

19 PROBABILITA CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: ) Almeno uno di tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) non altrimenti spiegabili non associato a segni radiografici (amputazione dellarteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare) o associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto. Intermedia (circa 50%)

20 PROBABILITA CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE (Miniati M et Al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: ) Assenza dei tre sintomi pertinenti (dispnea, dolore, deliquio) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza (esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … ) Bassa (circa 10%)

21 TERAPIA

22 TERAPIA: anticoagulanti (eparina e LMWH) Inibizione della crescita del trombo Inibizione della crescita del trombo Prevenire le recidive Prevenire le recidive Eparina: promuove linattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dellantitrombina III; viene somministrata per via endovenosa o sottocutanea. Lattività viene monitorata con laPTT. Lantidoto è il solfato di protamina. Eparina: promuove linattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dellantitrombina III; viene somministrata per via endovenosa o sottocutanea. Lattività viene monitorata con laPTT. Lantidoto è il solfato di protamina. Eparine a basso peso molecolare (LMWH): inattivano il fattore Xa, influenzano poco laPTT; si iniettano sottocute ed hanno unemivita più lunga rispetto alleparina. Eparine a basso peso molecolare (LMWH): inattivano il fattore Xa, influenzano poco laPTT; si iniettano sottocute ed hanno unemivita più lunga rispetto alleparina. Controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica. Controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica. Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100,000/mm 3. Controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100,000/mm 3. Complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia, iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia. Complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia, iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia.

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24 Va iniziata in prima o seconda giornata del trattamento con eparina Va iniziata in prima o seconda giornata del trattamento con eparina Dosi successive verranno corrette in base allINR Dosi successive verranno corrette in base allINR Leparina va continuata in contemporanea per 4-5 giorni e comunque fino al raggiungimento dei valori di INR terapeutici con monitoraggio giornaliero dellINR (mantenuto fra 2 e 3) Leparina va continuata in contemporanea per 4-5 giorni e comunque fino al raggiungimento dei valori di INR terapeutici con monitoraggio giornaliero dellINR (mantenuto fra 2 e 3) Warfarin, acenocumarolo: inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva e quindi la riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X); leffetto si manifesta dopo 4-5 giorni e può essere contrastato con la somministrazione di vitamina K o plasma fresco congelato. Warfarin, acenocumarolo: inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva e quindi la riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X); leffetto si manifesta dopo 4-5 giorni e può essere contrastato con la somministrazione di vitamina K o plasma fresco congelato. Complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea. Complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea. Controindicato in gravidanza. Controindicato in gravidanza. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 2000 TERAPIA: anticoagulanti (warfarin)

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26 TEP massiva o submassiva TEP massiva o submassiva TEP acuta con manifestazioni di shock TEP acuta con manifestazioni di shock Pazienti con malattie polmonari o cardiache croniche Pazienti con malattie polmonari o cardiache croniche Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA): sono farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da unestesa degradazione della fibrina. Streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA): sono farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da unestesa degradazione della fibrina. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 2000 TERAPIA: trombolitici

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30 Embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) TEP acuta e massiva TEP acuta e massiva Controindicazioni alla trombolisi Controindicazioni alla trombolisi Assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica Assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica Mortalità operatoria 30-50%, sopravvivenza a 8 anni 71% Mortalità operatoria 30-50%, sopravvivenza a 8 anni 71% Filtri venosi cavali (permanenti o temporanei) Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica TEP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico TEP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico Gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante Gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante Prima di interventi ortopedici in soggetti a rischio, traumatizzati al capo e al rachide, pazienti con minima riserva cardiopolmonare o ipertensione polmonare. Prima di interventi ortopedici in soggetti a rischio, traumatizzati al capo e al rachide, pazienti con minima riserva cardiopolmonare o ipertensione polmonare. TERAPIA: chirurgia


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