Fisiopatologia della menopausa e del climaterio

Presentazione sul tema: "Fisiopatologia della menopausa e del climaterio"— Transcript della presentazione:

1 Fisiopatologia della menopausa e del climaterio
Prof. Stefano Venturoli UNITA’ OPERATIVA DI FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE UMANA AZIENDA OSPEDALIERA S. ORSOLA-MALPIGHI ISTITUTO DI CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA “P. SFAMENI” UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA

2 MENOPAUSA Corrisponde all’ultima mestruazione alla quale non fa più seguito per 12 mesi alcuna ulteriore emorragia uterina controllata dall’ovaio

3 SE NI LI TA’ UM=MENOPAUSA PERIMENOPAUSA CLIMATERIO POSTMENOPAUSA
10 AA C.A. PERIMENOPAUSA SE NI LI TA’ CLIMATERIO ANNI MESI PREMENOPAUSA POSTMENOPAUSA

4 Nelle donne Italiane la menopausa compare generalmente tra i 46 e i 53 anni
Ma esistono DILAZIONI /56 AA ANTICIPAZIONI /40 AA = POF (Premature ovarian failure) a volte legata a disordini autommuni tiroide ovaio tessuto connettivo

5 PREMENOPAUSA Ovulazioni sempre meno frequenti Irregolarità mestruali Oligomenorrea MENOPAUSA 46-53 aa gnrl 50 aa Devono essere passati 12 mesi dall’ultima mestruazione Mancanza flussi mestruali ipoestrogenismo

6 MECCANISMO D’AZIONE INVECCHIAMENTO FUNZIONALE DELL’OVAIO N° FOLLICOLI
N° REC FSH/LH FSH IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO

7 OVOCITA/FOLLICOLO: Principale elemento funzionale dell’ovaio
Il patrimonio Oocitario/Follicolare è una risorsa riproduttiva che segue un processo di esaurimento continuo dalla vita endouterina alla menopausa

8 Dal V° mese postnatale cessa la neoformazione di follicoli primordiali
DALLA 20° SETT. DI VITA INTRAUTERINA IL DEPAUPERAMENTO OOCITARIO (prevalente per i follicoli) E’ INCESSANTE ED IRREVERSIBILE 20° settimana di sviluppo: milioni di oociti ATRESIA Nascita: milioni di oociti Dal V° mese postnatale cessa la neoformazione di follicoli primordiali Menarca: mila oociti Menopausa: mila oociti

9 DECREMENTO DEL PATRIMONIO OOCITARIO
Dalla 20^ settimana, alla nascita e fino alla menopausa Te Velde Maturitas, 1998

10 Età fertile/premenopausa
SISTEMA DI REGOLAZIONE IPOTALAMO-IPOFISARIO Età fertile/premenopausa

11 Perimenopausa Alterazioni endocrine della perimenopausa: AUMENTO FSH
VARIAZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI ESTRADIOLO MINORE O ASSENTE PRODUZIONE DI PROGESTERONE DA PARTE DEL CORPO LUTEO LH circa =

12 > ALTERAZIONI DEL RITMO E DELLA QUANTITA’ DEL FLUSSO MESTRUALE
NB (sempre valutare una ev iperplasia endometriale per azione non bilanciata degli estrogeni sull’endometrio)

13 PERIMENOPAUSA Dura da 2 a 8 anni
Inizia nel 5° decennio (la media di inizio è anni) Segue alla accelerazione della perdita dei follicoli e del peggioramento della loro qualità che avviene ai 37 anni Inizialmente i cicli mestruali continuano ad essere regolari Mediamente dai 40 anni i cicli cominciano ad essere irregolari e l’asse ipot/ipof comincia a modificarsi Inizialmente si verifica un accorciamento della fase follicolare e quindi un accorciamento del ciclo. Successivamente subentrano irregolarità di tutti i tipi, legate alla anovulatorietà e alla difetto di fase luteinica.

14 PERIMENOPAUSA 1^ fase 2^ fase 3^ fase
Aumentano i livelli di FSH nella fase follicolare iniziale I livelli di Estradiolo possono essere normali o elevati La ciclicità mestruale è normale e l’ovulazione è presente anche se diminuisce il progesterone 2^ fase Aumentano anche i livelli di LH e continua l’incremento del FSH I livelli di Estradiolo tendono ad abbassarsi I cicli mestruali sono più brevi o compare qualche irregolarità 3^ fase I livelli di LH e l’FSH continuano ad aumentare I livelli di Estradiolo sono bassi La ciclicità mestruale è assente

15 EZIOPATOGENESI DELLE MODIFICAZIONI PERIMENOPAUSALI
L’esatta natura e la sequenza clinica dei cambiamenti non sono ben conosciuti La produzione ovarica di Inibina B con l’aumentare della età e di pari passo con la riduzione del numero di follicoli La ridotta produzione di Inibina B e di Estradiolo rimuovono il feedback inibitorio sul sistema ipotalamo/ipofisi determinando un  delle gonadotropine

16 Ruoli congiunti del sistema nervoso centrale e dell’ovaio
Durante la perimenopausa esiste una alterazione degli usuali meccanismi di feedback con perdita del meccanismo di picco di LH e del feedback negativo per FSH e LH. I meccanismi centrali si integrano con il meccanismo del progressivo fallimento ovarico che, da solo, non giustificherebbe né spiega la sequenza dei cambiamenti menopausali

17 PERIMENOPAUSA. - Accorciamento fase follicolare e del ciclo
PERIMENOPAUSA - Accorciamento fase follicolare e del ciclo - Innalzamento dell’FSH - Aumento dell’Estrone e calo del Progesterone

18 PERIMENOPAUSA Prolungato episodio di Ipoestrogenismo Ipergonadotropo seguito da una fase di Iperestrogenismo Anovulatorio Normogonadotropo

19 POSTMENOPAUSA Elevati livelli di FSH e LH Ipoestrogenemia stabile

20 Pulsatilità delle gonadotropine in menopausa

21 Menopausa Prematura vs Menopausa
livelli più elevati di FSH cicli più lunghi e meno frequenti occasionali cicli di ipoestrogenismo ipergonadotropo alternati con cicli ovulatori ed anovulatori periodi di ipoestrogenismo sempre più frequenti all’avvicinarsi menopausa definitiva

22 MENOPAUSA PRECOCE Assenza di fasi di iperestrogenismo

23 Menopausa CARENZA ESTROGENI SINTOMI VASOMOTORI
DISTURBI DEL SONNO (tendono a comparire alla completa cessazione della produzione estrogenica ovarica) VAMPATE SUDORAZIONI NOTTURNE

24 Fattori scatenanti vampate
Caldo Stress Cibi caldi e/o piccanti Alcool Caffeina Bevande calde Altri: Distiroidismi, Epilessia, Insulinoma, Infezioni, Feocromocitoma, Carcinoidi, Leucemie, Disordini autoimmuni, Tumori del pancreas

25 Postmenopausa DISTURBI DEL TROFISMO UROGENITALE (per atrofia vaginale)
PRURITO E IRRITAZIONE VULVARE DISTURBI DELLA MINZIONE (per atrofia uretrale) IRRITAZIONE VAGINALE SECCHEZZA DISPAREUNIA

26 SINTOMI A MEDIO TERMINE (peggiorano con il passare degli anni)
INTERFERISCONO CON LA FUNZIONE SESSUALE URGE E STRESS INCONTINENCE RIDUZIONE T RIDUZIONE LIBIDO

27 Altri sintomi…. CEFALEA IRRITABILITA’ DISTURBI DELL’UMORE
(ANSIA E DEPRESSIONE) INSONNIA SENSO DI AFFATICAMENTO RIDOTTA CAPACITA’ DI CONCENTRAZIONE RIDUZIONE DELLA MEMORIA DOLORI ARTICOLARI TENSIONE MAMMARIA PER DEPRIVAZIONE DI SONNO DA VAMPATE O SUDORAZIONI

28 Variabiltà dei sintomi…
SOLO I SINTOMI VASOMOTORI E L’ATROFIA VAGINALE AUMENTANO NELLA FASE DI TRANSIZIONE POSTMENOPAUSALE PRBL ALTRI FATTORI IMPLICATI OLTRE CARENZA E FATTORI PSICOSOCIALI STILE DI VITA GRUPPI ETNICI CLASSE SOCIOECONOMICA

29 SINTOMI IPOTALAMO SISTEMA LIMBICO CORRELATI
VAMPATE E SUDORAZIONI ALTERAZIONI DEI VALORI PRESSORI VARIAZIONI DI PESO ANSIA/INSONNIA CAMBIAMENTI DI UMORE CEFALEA DEPRESSIONE RIDOTTA ATTIVITÀ MOTORIA RIDUZIONE DELLA LIBIDO PERDITA DELLA MEMORIA

30 SINTOMI IN RELAZIONE AL N° DI AA DI MENOPAUSA
PERIMENOPAUSA E MENOPAUSA RECENTE SINTOMI VASOMOTORI UMORE ANSIA LIBIDO MENOPAUSA AVANZATA (10-20 AA) MEMORIA COGNITIVITA’ MALATTIE CEREBROVASCOLARI ALZHEIMER PARKINSON

31 MODIFICAZIONI ORMONALI IN MENOPAUSA
 ESTRADIOLO PRINCIPALI MARKERS  FSH SURRENE: piccole quote di E2 (sia produzione diretta che da precursori) PERIFERIA (tessuto adiposo, muscolo, fegato): D4 andro aromatizzato estrone (E1) e successivamente estradiolo (E2) (donne in sovrappeso: tasso di aromatizzazione > = > E)  D4 , livelli circolanti di T di poco < vs premenopausa Continua produzione di T (e  E2) virilizzazione

32 MODIFICAZIONI METABOLICHE IN MENOPAUSA
TIROIDE : FREQUENTI SEGNI DI IPERATTIVITA’, RARI SEGNI DI IPOTIROIDISMO MB LIPIDICO: modificato in senso aterogeno  colesterolo totale,  LDL  TG,  Lipoproteina (a),  HDL MASSA MAGRA  MASSA GRASSA GRASSO GINOIDE  GRASSO ANDROIDE INSULINORESISTENZA E IPERINSULINEMIA Con l’ dell’età  PA sistolica fino all’ottava decade  PA diastolica almeno fino a 50 anni

33 OSTEOPOROSI SITI DI FRATTURA
L’OSTEOPOROSI è una patologia ad eziopatogenesi multifattoriale, causata da una patologica riduzione della massa ossea (componente minerale + osteoide) e da alterazioni microarchitetturali del tessuto osseo, che diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di frattura. SITI DI FRATTURA

34 Fattori favorenti: osteoporosi riassorbimento picco massa ossea
formazione

35 Fattori di rischio: età razza bianca o asiatica
storia personale di fratture dopo i 45 anni storia familiare di osteoporosi o fratture immobilizzazione prolungata o inattività fisica indice di massa corporea <19 Kg/m2, o condizione di sottopeso o perdita di peso DEFICIT ESTROGENICO alcolismo, tabagismo, abuso di caffeina scarso apporto di calcio e vitamina D3 terapie prolungate con cortisonici (es più di 3 mesi al dosaggio minimo di 7.5 mg/die di prednisolone), tiroxina a dosi TSH sopressive, anticonvulsivanti disendocrinie di lunga durata: ipercortisolismo, tireotossicosi, iperparatiroidismo

36 Osteoporosi primaria • tipo 1 - osteoporosi postmenopausale
- associata alla ridotta secrezione di estrogeni - riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa - compare entro i primi 20 anni dall’inizio della menopausa - la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere una perdita del 5% della massa ossea totale all’anno - interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato - le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi. • tipo 2 - osteoporosi senile

37 Osteoporosi: diagnosi
MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA Attualmente l’esame è praticato soprattutto con la metodica DEXA (Dual energy X-ray Absorptiometry), una metodica che utilizza raggi X La densità ossea è espressa sia in funzione del picco di massa ossea teorico di un giovane adulto di 30 anni circa (T-score) ed in funzione dei valori medi per un collettivo della stessa età delpaziente (Z-score).

38 DENSITOMETRIA OSSEA MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Impiegata in maniera continuativa per la misurazione della densità ossea vertebrale Si misura la densità ossea della porzione centrale delle vertebre lombari TC>DEXA per evitare interferenza di processi atrosici che possono sovrastimare la densità ossea DEXA>TC per < dosi di radiazioni,> precisione e accuratezza

39 MINERALOMETRIA AD ULTRASUONI
Rappresenta l'ultima novità nel panorama delle metodiche densitometriche. Si basa sulla modificazione che un fascio di ultrasuoni, a frequenza relativamente bassa (0.2 – 0.6 MHz), subisce attraversando l'osso (calcagno). Ha una discreta precisione d'indagine (inferiore rispetto alla DEXA). Non sono possibili misurazioni della densità ossea della colonna vertebrale e del femore.

40 Definizioni diagnostiche in base al T score
DIAGNOSI > -1 Normale -1 a –2.5 Osteopenia <-2.5 Osteoporosi <-2.5 con frattura osteoporotica Osteoporosi conclamata

41 DI CONSEGUENZA Il GOLD STANDARD per la diagnosi densitometrica di osteoporosi è la DEXA del femore e della colonna lombare Il valore predittivo del rischio di frattura è più elevato se si misura il sito specifico La valutazione “total body” non è ancora utilizzata per la diagnosi e la valutazione del rischio di frattura

42 1.8 1.6 2.6 1.9 1.3 2 POLSO FEMORE VERTEBRE RADIO PROSSIMALE
SITO DI MISURAZIONE RISCHIO RELATIVO DI FRATTURE POLSO FEMORE VERTEBRE RADIO PROSSIMALE 1.8 1.6 COLLO DEL FEMORE 2.6 1.9 COLONNA LOMBARE 1.3 2

43 Quando fare DEXA? Menopausa precoce (< 45 aa)
Trattamenti corticosteroidei prolungati Donne in postmenopausa con anamnesi positiva per fratture non dovute a traumi efficienti verificatesi prima dei 75 aa di età Donne in postmenopausa con ridotto peso corporeo (< 57 Kg) Pregresso riscontro di osteoporosi Condizioni associate a osteoporosi Pregresse fratture non dovute a traumi efficienti Donne di età > 65 aa in menopausa da almeno 10 aa

44 Osteoporosi: prevenzione
Adeguato apporto alimentare di vit D e calcio Attività fisica No alcool No fumo Ev HRT

45 Osteoporosi:terapia obiettivi
Prevenire le fratture Stabilizzare o aumentare la massa ossea Limitare le conseguenze cliniche delle fratture Ottimizzare le capacità funzionali e la qualità di vita Ridurre la frequenza e l’impatto delle cadute

46 Dieta,attività fisica,igiene di vita
Osteoporosi:terapia Calcio vitamina D bifosfonati Hormone Replacement Therapy (HRT) Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) (calcitonina) Dieta,attività fisica,igiene di vita NB NORME COMPORTAMENTALI